Università Vita Salute S. Raffaele - Facoltà di Medicina e Chirurgia INFEZIONI dell APPARATO GENITOURINARIO PROF. Patrizio RIGATTI CATTEDRA di UROLOGIA

INFEZIONI dell APP. GENITOURINARIO Le infezioni dell app app. genitourinario si distinguono in: Aspecifiche : gruppo di patologie con sintomatologia t i simile, causate nella maggior parte dei casi da batteri aerobi gram- (Escherichia hi Coli, Proteus Mirabilis, etc.) e Cocchi gram+ (Stafilococco, Enterococco, etc.). Specifiche : infezioni legate ad organismi specifici, ognuno dei quali causa una patologia definita (Tubercolosi, Gonorrea, Actinomicosi, etc.)

INFEZIONI ASPECIFICHE

DEFINIZIONE Un soggetto viene definito affetto da IVU quando presenta: - almeno un sintomo clinico di infezione : stranguria, pollachiuria, urgenza minzionale e minzione imperiosa, bruciori minzionali, tenesmo vescicale, dolenzia sovrapubica e/o perineale, febbre ± brivido scuotente, segno di Giordano, malessere generalizzato, astenia, sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, tachicardia, etc.) - urinocoltura positiva, con almeno 100.000 000 UFC batteriuria asintomatica (urinocoltura positiva, assenza di sintomatologia) cistite interstiziale (presenza di sintomatologia, urinocoltura negativa)

MICRORGANISMI RESPONSABILI Escherichia coli Klebsiella Proteus mirabilis Staphylococco Enterococco 80% dei casi di prima infezione 60-70% delle reinfezioni i i

PATOGENESI Mancato equilibrio tra i fattori di virulenza microrganismo ed i fattori di difesa del soggetto. del FATTORI di VIRULENZA -capacità di aderenza alle cellule transizionali - antigene K - resistenza all attività battericida ematica - produzione di emolisina - proteina legante il ferro -uretra FATTORI di DIFESA - pellicola idrofilica di GAG -ph urine, urea, osmolarità - proteina di Tamm - Horsfall - completo e frequente svuotamento vescicale - papille ureterali

Bacterial Adherence It is well established that bacterial adherence to vaginal and urothelial epithelial cells is an essential step in the initiation of UTIs This interaction is influenced by the adhesive characteristics of the bacteria, the receptive characteristics of the epithelial surface, and the fluid bathing both surfaces Bacterial adherence is a specific interaction that plays a role in determining the organism, the host, and the site of infection

PATOGENESI FATTORI PREDISPONENTI (riduzione i difese) - stato di malnutrizione - deficit di Ig A secretive - diabete - stipsi cronica - disturbi funzionalità vescicale - uropatie ostruttive - reflusso vescico-ureterale (RVU)

CLASSIFICAZIONE Infezioni aspecifiche della vescica: cistite acuta, cistite ricorrente, cistite persistente Infezioni aspecifiche dell uretra: sindrome uretrale acuta nella donna, uretriti maschili Infezioni aspecifiche epididimite cronica dell epididimo: epididimite acuta, Infezioni aspecifiche della prostata: prostatiti acute batteriche, ascesso prostatico, prostatite cronica batterica, prostatite abatterica, prostatite granulomatosa aspecifica Infezioni i aspecifiche del rene: pielonefrite i acuta, pielonefrite cronica, pielonefrite xantogranulomatosa, nefrite interstiziale e necrosi papillare, ascessi renali, ascessi perirenali

CLASSIFICAZIONE Di fronte ad un soggetto affetto da IVU, l osservazione della sintomatologia clinica, permette di orientarci verso: infezione delle basse vie urinarie infezione delle alte vie urinarie Tale differenziazione ha importanti risvolti diagnostici e terapeutici.

INFEZIONI delle BASSE VIE URINARIE

INFEZIONE delle BASSE VIE URINARIE CLINICA La sintomatologia clinica è caratterizzata da: disuria = termine generico che indica una minzione alterata stranguria = letteralmente indica una minzione dolorosa; spesso è il primo sintomo di IVU; il dolore si manifesta soltanto durante le minzione e scompare poco dopo il termine del mitto tenesmo vescicale = sensazione di spasmo vescicale che si accompagna alla stranguria e si presenta al termine della minzione (continua)

INFEZIONE delle BASSE VIE URINARIE CLINICA pollachiuria =frequenti minzioni diurne con eliminazione di piccole quantità di urina (valore medio normale 4-6 V/dì) pollachiuria notturna / nicturia = frequenti notturne (valore medio normale 0-1 V/notte) dolore in regione sovrapubica e/o all addome inferiore urine maleodoranti ematuria = emissione di urina mista asangue minzioni

CISTITE ACUTA Si definisce cistite acuta un episodio di infezione delle basse vie urinarie isolato o saltuario. In età adulta le infezioni delle basse vie urinarie sono molto più comuni nelle donne che negli uomini: donna : uomo = 30 : 1

CISTITE ACUTA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Nella donna deve essere differenziata da altre forme di infezione in cui la disuria èun sintomo prominente: vaginiti : oltre oltre che dalla disuria sono caratterizzate da irritazione e dolore vaginale; è frequente un anamnesi di perdite vaginali e di rapporti sessuali con numerosi patner; non si osservano ematuria e dolore sovrapubico; l esame obiettivo dimostra secrezioni vaginali. infezioni i i uretrali (rare) : è associata ad anamnesi d anamnesi di secrezione cronica dal meato uretrale edi plurimi patner sessuali. irritazioni it i i uretrali (rare) : è tipica un anamnesi di trauma d esposizione ad agenti lesivi uretrali, irritanti chimici. trauma o di

CISTITE ACUTA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Nell uomo la cistite acuta è eccezionale. Qualora un uomo si presenti con i sintomi clinici di una cistite, bisogna, in realtà, sospettare una prostatite. La terapia e l iter diagnostico saranno quelli relativi alla patologia prostatica.

CISTITE ACUTA : TERAPIA Appurato che la pz sia affetto da cistite acuta, anche se non sono disponibili i risultati dell urinocolura e dell antibiogramma, è possibile iniziare subito una terapia antibiotica a largo spettro.

CISTITE ACUTA : TERAPIA Circostanze cliniche donna uomo sintomi per più di 7 gg, recente IVU, età>65 aa, diabete, diaframma farmaco via durata TMP-SMX x os 3gg TMP nitrofurantoina ciprofloxacina norfloxacina ofloxacina TPM-SMX fluorchinilonico TMP-SMX flourchinilonico x os x os 7 gg 7 gg

CISTITE ACUTA : APPROFONDIMENTI Nella donna: in caso di saltuario episodio di cistite acuta rispondente alla terapia, NON è necessario alcun approfondimento diagnostico, né visite mediche o esami urine + urinocolture di follow-up up. Nell uomo: Sono in genere previsti ulteriori accertamenti in quanto generalmente si tratta di prostatite.

INFEZIONI URINARIE RICORRENTI Abbiamo visto che un episodio isolato o saltuario di bassa IVU viene definito it come cistite acuta. Quando, invece, gli episodi di cistite si ripetono e, tra un episodio e l altro, trascorre un intervallo di tempo minore di 6 mesi, si parla di infezioni urinarie ricorrenti. In questo caso è importante distinguere tra: reinfezione batterica persistenza batterica

INFEZIONI URINARIE RICORRENTI REINFEZIONE BATTERICA : le infezioni si verificano generalmente ad intervalli di tempo diversi e sono spesso provocate da specie batteriche differenti, in quanto sono sostenute da batteri esterni al tratto urinario. PERSISTENZA BATTERICA : le infezioni si verificano generalmente in stretti intervalli di tempo e sono correlate allo stesso microrganismo, in quanto sono sostenute da batteri contenuti all interno del tratto urinario.

CISTITE ACUTA Guarigione senza ricaduta

REINFEZIONE BATTERICA Il microrganismo iniziale (A) è stato eliminato dalla terapia antibatterica, ma è subentrata una reinfezione provocata da un microrganismo (B).

PERSISTENZA BATTERICA Il microrganismo indicato è quello presente prima della terapia.

REINFEZIONE / PERSISTENZA La distinzione tra reinfezioni e persistenza batterica è importante t perchè le pazienti affette da reinfezione i generalmente non presentano una sottostante anomalia urologica e, quindi, richiedono unicamente un trattamento antibiotico aspecifico prolungato. Al contrario, i pazienti con persistenza batterica generalmente necessitano di una terapia antibiotica mirata e presentano un anomalia anatomica responsabile delle infezioni, che richiede di essere corretta, a volte anche tramite un intervento chirurgico.

REINFEZIONI BATTERICHE Nella donna le reinfezioni sono associate a: aumentata recettività della mucosa vaginale nei confronti dei microrganismi patogeni urinari colonizzazione ascendente da parte della flora batterica intestinale.

REINFEZIONI BATTERICHE : TERAPIA La terapia delle reinfezioni batteriche prevede: in caso di donne facenti uso del diaframma o di agenti spermicidi, la proscrizione di tali presidi con ricorso ad altre forme di contraccezione ( recettività) in caso di donne in menopausa, la terapia estrogenica sostitutiva permette il ripristino della normale flora vaginale, consentendo così la colonizzazione da parte dei lattobacilli ed eliminando quindi i batteri patogeni. ( recettività) accurata igiene intima ( mirtillo ill ( difese) profilassi antibiotica (vedi seguito) colonizzazione ascendente) (continua)

REINFEZIONI BATTERICHE : PROFILASSI La profilassi antibiotica prevede l impiego di minime dosi di antibiotico, che deve essere somministrato al momento di coricarsi per un periodo di 6-12 mesi. Il successo della profilassi dipende in gran parte dalla capacità dell antibiotico di agire sui microrganismi delle vie urinarie, presentando minimi effetti collaterali sulla flora vaginale e fecale. Gli agenti antimicrobici orali che si sono dimostrati più efficaci sono: trimetoprim (TMP), trimetoprim- sulfametossazolo (TMP-SMX), nitrofurantoina, cefalessina, fluorchinolonici. (continua)

REINFEZIONI BATTERICHE : APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Nelle pz affette da reinfezione batterica èraro che vi siano anomalie delle vie urinarie superiori, pertanto ulteriori approfondimenti diagnostici NON devono essere prescritti di routine. Tranne in caso di

REINFEZIONI BATTERICHE : APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI - anamnesi di ematuria da causa non definita: non bisogna sottovalutare la presenza di ematuria in corso di cistite, in quanto può essere segno di tumore della vescica - sintomatologia ostruttiva: mitto ipovalido, pollachiuria - sospetto di calcoli renali - vescica neurologica

REINFEZIONI BATTERICHE : APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Solo le pz affette da portatori dei suddetti indagati tramite: reinfezione batterica e fattori di rischio vanno -ecografia -cistouretrografia - urografia endovenosa esame di 1 livello esami di 2 livello - cistoscopia esame di 3 livello

PERSISTENZA BATTERICA Per persistenza batterica si intende la presenza di IVU basse ricorrenti che si verificano generalmente in stretti intervalli di tempo esono correlate allo stesso microrganismo, in quanto sono sostenute da batteri contenuti all interno del tratto urinario. Sebbene le pz affette da persistenza batterica non siano numerosi, la loro identificazione è importante perché le cause di tale persistenza batterica sono anomalie anatomiche che in genere vanno corrette chirurgicamente.

PERSISTENZA BATTERICA : APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI In caso di pz affette da persistenza batterica è necessaria una valutazione sistematica. Tutte le pz vanno pertanto sottoposte ad un adeguato screening iniziale costituito da: ecografia cistografia In pz selezionate può essere necessario : urografia cistoscopia

PERSISTENZA BATTERICA: APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI L ecografia dell apparato urinario evidenziare l eventuale presenza di: calcoli diverticoli vescicali idronefrosi ascesso renale / perirenale patologia prostatica consente di

PERSISTENZA BATTERICA: APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI La cistouretrografia consente di evidenziare l eventuale presenza di: stenosi dell uretra diverticoli i vescicali vescica neurologica reflusso vescico-ureterale

Cistografia: stenosi dell uretra

Cistografia: g reflusso vescico vescico--ureterale bilaterale. Il reflusso è più marcato a dx.

PERSISTENZA BATTERICA: APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI L urografia endovenosa l eventuale presenza di: ostruzione delle vie urinarie consente di duplicità ureterale o uretere ectopico evidenziare scars pielonefritici (cicatrici renali in esiti di episodi pielonefritici) rene piccolo, grinzo, atrofico atrofico: espressione di pielonefrite cronica

Urografia: doppio distretto pielo-ureterale dx

PERSISTENZA BATTERICA : EZIOLOGIA calcoli infetti rene atrofico infetto monolaterale duplicità ureterale ed uretere ectopico corpi estranei diverticoli uretrali e ghiandole parauretrali infette spongiosi i renale midollare monolaterale l monconi ureterali infetti non refluenti, in esiti di nefrectomia cisti dell uraco infette cisti comunicanti infette dei calici renali necrosi papillare renale ascesso paravescicale con fistola vescicale prostatite batterica cronica

PERSISTENZA BATTERICA: TERAPIA La terapia della persistenza batterica non si limita al trattamento antibiotico dell infezione, ma continua con la ricerca della causa primitiva enel trattamento di quest ultima.