DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO

Arcispedale S. Maria Nuova VILLA VERDE GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER L APPROPRIATEZZA CLINICA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO E GESTIONE DELLE SITUAZIONI CLINICHE DI PIÙ FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA CLINICA SETTEMBRE 2006

TAVOLO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER L APPROPRIATEZZA CLINICA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO Gruppo di lavoro Bedogni Giuliano Endoscopista - Direttore Endoscopia Digestiva - Direttore 1 Dip. Chirurgico ASMN Bianconi Lina Medico di Medicina Generale - Resp. Formazione e CEU MMG Carletti Corrado Endoscopista Villa Verde Conigliaro Rita Endoscopista - Endoscopia Digestiva ASMN D Andrea Maria Stella Responsabile Servizio di Medicina di Base e Specialistica Distretto di Guasatalla Fabbian Fabio Endoscopista Chirurgia Generale e Endoscopia Digestiva Ospedale di Scandiano Fornaciari Giovanni Gastroenterologo Direttore 3^ Medicina Interna ASMN Gigliobianco Andrea Direzione Sanitaria _ Ospedale di Guastalla Grilli Andrea Endooscopista Salus Hospital Leoni Giancarlo Chirurgo Endoscopista Chirurgia Videolaparoscopica ASMN Endosc.Dig. Osp. C.Monti Marchesi Cristina Direttore S. di Medicina di Base e Spec. Direttore Dip. Cure Primarie Distr. Reggio E. Mariani Lorenzo Endoscopista Chirurgia Generale e Endoscopia Digestiva Ospedale di Guastalla Mazzocchi Angela Gastroenterologo Medicina Interna Ospedale di Guastalla Montanari Paolo Gastroenterologo Medicina Interna Ospedale di Montecchio Nicolini Fausto Direttore del Presidio Ospedaliero Az. USL di Reggio Emilia Pinotti Mirco Dipartimento Cure Primarie - Az. USL di Reggio Emilia Rizzo Luigi Direzione Sanitaria Az. Osp. ASMN Sassatelli Romano Endoscopista - Endoscopia Digestiva ASMN Resp. Progr. Screening cancro colon-retto Signori Gian Carlo Medico di Medicina Generale Vice-Direttore Dip. Cure Primarie Distr. Reggio E. INTRODUZIONE Negli ultimi anni la metodica endoscopica ha avuto un sensibile incremento sia nelle possibilità tecniche sia nel volume delle richieste. L aumento della domanda che ormai si accresce con andamento esponenziale è dovuto prevalentemente all accresciuta diffusa consapevolezza dell efficacia della metodica sia in senso diagnostico che terapeutico ma anche ad un uso non sempre appropriato dell endoscopia digestiva stessa. Ne deriva la necessità di garantire ai pazienti un accesso equo e coerente con le evidenze disponibili a questa importante tecnologia sanitaria. STRATEGIA DI LAVORO Naturalmente alla base di questo lavoro non può che esserci la condivisione tra i vari attori del processo: i MMG, gli endoscopisti, i gastroenterologi e i chirurghi delle due aziende e delle Case di Cura convenzionate, infine le direzioni sanitarie delle due aziende. Tutti costoro hanno prodotto il seguente documento sulla base dei criteri basati sulle prove di efficacia, secondo la metodologia ampiamente collaudata della implementazione, disseminazione e valutazione dell impatto delle Linee Guida (e delle prove di efficacia) per il miglioramento della qualità della assistenza. Il protocollo elaborato sarà poi presentato alle direzioni sanitarie e ai direttori dei Dipartimenti interessati, disseminato e condiviso attraverso la formazione nei vari distretti e infine deliberato dalle due aziende. 2

Gli indicatori condivisi dal gruppo di lavoro e discussi negli incontri di formazione/disseminazione, verranno misurati e costituiranno la base di discussione per la valutazione della efficacia del protocollo stesso e la pianificazione di eventuali azioni di miglioramento/consolidamento. OBIETTIVI Viste le finalità assolutamente pratiche del documento si dovranno perseguire i seguenti obiettivi: Richiedere gli esami più appropriati nelle situazioni cliniche di più frequente riscontro, Stabilire una corretta priorità al fine di erogare il più possibile gli esami nei tempi più appropriati nel singolo caso (fare l esame più appropriato al paziente giusto nei tempi adeguati) Ridurre le richieste di esami improprie per indicazione e per timing Concordare un corretto follow up delle lesioni che richiedono una sorveglianza endoscopica incrementando una corretta integrazione tra medicina generale e secondo livello specialistico Si ritiene utile non affrontare tutti i quadri patologici dell apparato digerente, ma di focalizzare l attenzione sulle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella pratica clinica, e che hanno un forte impatto sul volume delle indagini endoscopiche. Per questo il documento contiene le indicazioni pratiche agli esami endoscopici e i protocolli di trattamento delle patologie selezionate, condivisi da tutte le componenti del gruppo di lavoro, che apportano le loro competenze distintive. Il documento si compone di due parti: PARTE I. Appropriate indicazioni agli esami di Endoscopia Digestiva 1. Indicazioni alla Gastroscopia 2. Indicazione alla Colonscopia 3. Lo screening del cancro del colon-retto 4. Modulo per i consigli di follow-up post polipectomia PARTE II. Gestione delle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella pratica clinica a) TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE: 5. Dispepsia 6. Malattia da reflusso gastro-esofageo 7. Anemizzazione nell adulto e nell anziano 8. Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo superiore b) TRATTO DIGESTIVO INFERIORE: 9. Malattia diverticolare del colon 10. Colon irritabile 11. Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo inferiore 3

PARTE I Appropriate indicazioni agli esami di Endoscopia Digestiva 1. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA L ESAME È GENERALMENTE INDICATO SE IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE È INFLUENZATO DAL RISULTATO DELL INDAGINE INDICAZIONI A) se il trattamento del paziente è influenzato dal risultato dell indagine B) se si presume l esistenza di una patologia suscettibile di trattamento NON E INDICATA Se il trattamento del paziente NON è influenzato dal risultato dell indagine. Per follow-up periodico di malattie benigne guarite. E CONTROINDICATA a) quando il rischio per la salute o la vita del paziente è più elevato dei potenziali benefici b) quando non è possibile ottenere un adeguata cooperazione del paziente c) quando si sospetta la perforazione di un viscere INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 7 GG) E indicata nei pazienti che presentano : 1) Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia 2) Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi 3) Sospetto radiologico o di tecnica per immagini (ECO/TAC) di patologia stenosante oligosintomatica 4) Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile (se instabile provvedere al ricovero) 5) Diagnosi nota di neoplasia esofagogastrica da confermare con istologia 4

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 60 GG) E indicata nei seguenti pazienti: 1. soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica 2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti 3. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria) 4. soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia 5. soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo) 6. soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP 7. soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie) 8. soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore 9. soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI 5, 6 PASSANO AI CODICI P ) INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P LIVELLO DI PRIORITÀ: (OLTRE 60 GIORNI) E indicata nei seguenti scenari clinici come SORVEGLIANZA PERIODICA in : 1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche 2. sorveglianza periodica dell esofago di Barrett (vedi flow chart (**) nel capitolo 8 Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo superiore ) 3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni 4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista ** BSG GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT S COLUMNAR LINED 0ESOPHAGUS, August 2005 5

2. INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA L ESAME È GENERALMENTE INDICATO SE IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE È INFLUENZATO DAL RISULTATO DELL INDAGINE INDICAZIONI A) se il trattamento del paziente è influenzato dal risultato dell indagine B) se si presume l esistenza di una patologia suscettibile di trattamento NON E INDICATA Se il trattamento del paziente NON è influenzato dal risultato dell indagine E CONTROINDICATA a) quando il rischio per la salute o la vita del paziente è più elevato dei potenziali benefici b) quando è non è possibile ottenere un adeguata cooperazione del paziente c) quando si sospetta la perforazione di un viscere INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 7 GG) E indicata nei pazienti che presentano : 1) Alterazioni significative al Clisma Op. per verosimile stenosi (NON per DIFETTO DI RIEMPIMENTO ) 2) Sanguinamento enterico riferito o visionato con accertate perdite ematiche significative e/o anemizzazione acuta con valori di Hb patologici 3) Diarrea sanguinolenta persistente da almeno 6 settimane 4) Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un eziologia del tratto digestivo superiore) 5) Diagnosi nota di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia da confermare con istologia 6) Sintomi subocclusivi, DOPO attenta valutazione clinica e/o strumentale da parte del curante, del PS o dello specialista 6

INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 60 GG) E indicata nei pazienti che presentano: 1) Alterazioni al Clisma Opaco: difetti di riempimento 2) Alterazioni all ECO / TAC / RMN (es: ispessimenti di parete o lesioni secondarie epatiche di ndd) 3) Sanguinamento gastroenterico sporadico o di modesta entità 4) Sangue occulto positivo in particolare se associato a dimagramento e alterazioni dell alvo con o senza familiarità 5) Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie) 6) Anemia da carenza di ferro (già indagata per altre eziologie) 7) Modificazioni significative e persistenti dell alvo da almeno 3 mesi NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA COLONSCOPIA NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO SE ERA NEGATIVA IL PUNTO 1,2 E 5 NON CONFIGURANO PIU UN CODICE D, MA UN CODICE P) INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P LIVELLO DI PRIORITÀ: (OLTRE 60 GIORNI) E indicata nei seguenti scenari clinici come Sorveglianza Periodica in : 1) pazienti operati di cancro del colon 2) pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica o chirurgica di polipo Gli intervalli consigliati per 1 e 2 sono gli stessi del documento regionale messo a punto per lo screening del cancro colon-rettale (v. cap.11 Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo inferiore ) 3) Pazienti che presentano familiarità con parenti di 1 grado affetti da cancro del colon (vedi cap.11 Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo inferiore ) 4) pazienti affetti da IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon) iniziando dopo 8 anni per la pancolite o 10 per la colite sinistra con intervalli di circa 2 anni ( vedi cap.11 Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo inferiore) Bibliografia 1. The European Panel on appropriatness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE): Project and Method. Endoscopy 1999:572 94. 2. Vader JP et al. Overuse and underuse of colonoscopy in a European primary care setting.gie 2000; 52: 593 598. 3. Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal endoscopy. GIE 2000;52:831-37. 4. ASGE guidelines. Gastointest Endosc. 2006 Apr;63(4):558-65. 7

3. Lo screening del cancro del colon-retto Ogni indicazione all appropriata esecuzione della colonscopia deve tenere in conto, oggi e nella nostra realtà, del fatto che è già attivo (da Aprile 2005) uno screening di popolazione. Il cancro del colon è responsabile nella nostra provincia di oltre 350 nuovi casi/anno. Si tratta di un problema frequente, che ha tuttavia una possibilità di guarigione elevata (in media superiore al 65% a 5 anni). Lo screening basato sulla ricerca del sangue occulto fecale (e successiva colonscopia in caso di positività) ha dimostrato in trials randomizzati di essere in grado di ridurre la mortalità di quasi un terzo. Il test ora utilizzato è di tipo immunochimico quantitativo. La colonscopia viene spesso richiesta, nel percorso clinico del paziente, soprattutto per escludere che vi sia una neoplasia. E noto che non vi sono sintomi realmente predittivi di cancro del colonretto, anche se alcuni sembrano essere più accurati (ad esempio la presenza di massa rettale palpabile, di sanguinamento e cambiamento delle abitudini intestinali per oltre 6 settimane, di anemia sideropenica senza causa chiara, di sanguinamento rettale senza sintomi anali, ). Altre richieste frequenti sono legate a familiarità o a generica prevenzione, oltre a positività del test per la ricerca del sangue occulto fecale eseguita nel percorso clinico. E quindi ovvio che vi sia una intersezione sistematica tra percorso clinico e percorso di diagnosi precoce e prevenzione (lo screening, appunto). A breve i MMG riceveranno un opuscolo informativo regionale in merito. E comunque importante sottolineare che: Lo screening articolato in tre bracci o Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale nella popolazione 50-69 anni (già attivo) o Offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumore maligno del colon retto (da attivare nel 2007) o Offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa tra i 70 ed i 74 anni (in corso di programmazione) Il percorso è totalmente gratuito e non è necessaria richiesta del medico curante Ogni cittadino in fascia di età e che intenda aderire può presentarsi spontaneamente nei punti di distribuzione del test 8

4. INDICAZIONI DI FOLLOW-UP Dopo OGNI COLONSCOPIA SIA DI 1 che 2 CHE DI 3 LIVELLO (Promemoria per il medico curante, lo specialista, il paziente) Follow-up asportazione di 1 o 2 adenomi <10mm: controllo endoscopico a 5 anni asportazione di 3 o più adenomi o di almeno un adenoma >10mm o con displasia severa o con componente villosa controllo endoscopico dopo 3 anni. polipo serrato controllo come per adenoma: controllo endoscopico a 5 anni polipi iperplastici semplici : gestione come caso negativo: rientro in FOBT a 5 anni polipo iperplastico>10mm o n polipi iperplastici >20: controllo endoscopico a 5 anni richiamo precoce - motivo - controllo a mesi Altre indicazioni Negativo: FOBT (*) a 5 anni (*) Esame per la ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF) Medico Firma Data 9

PARTE 2 Gestione delle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella pratica clinica 5. DISPEPSIA La dispepsia viene definita come dolore o sensazione di discomfort localizzata ai quadranti alti dell addome (definizione Roma II) Una ulteriore precisazione della definizione diagnostica è stata fatta dal gruppo di lavoro che ha elaborato la LG del SIGN del marzo 2003: dolore: riferito alla regione epigastrica escludendo dalla definizione di dispepsia il dolore riferito all ipocondrio destro o all ipocondrio sinistro discomfort: sensazione soggettiva negativa che il paziente non interpreta come dolore e che è associato o identificato come gonfiore, senso precoce di sazietà, nausea e vomito, sensazione di difficoltà alla digestione La prevalenza nella popolazione adulta è molto alta: oltre il 40%. Di fronte a un paziente con dispepsia occorre fare una diagnosi differenziale tra: Dispesia organica Dispepsia funzionale E nei casi di dispepsia funzionale (che sono la maggioranza) impostare un management il più possibile appropriato. E utile sottolineare che in situazioni cliniche come queste che hanno un forte impatto epidemiologico e una definizione molto generale che lascia ancora delle aree grigie nella ricerca delle evidenze, è fondamentale una corretta comunicazione con il paziente e una forte condivisione tra medicina generale e livello specialistico in modo che al paziente arrivino il più possibile messaggi univoci. Quadro clinico: Dolore o discomfort ai quadranti addominali superiori Dolore retrosternale Bruciore allo stomaco Rigurgito acido Inappetenza Nausea e vomito Gonfiore Precoce sazietà Obiettività: spesso negativa 10

MANAGEMENT INIZIALE DELLA DISPEPSIA Le LG consultate sono: 1. SIGN n 68 marzo 2003 (www.sign.ac.uk) 2. NICE agosto 2004 Dyspepsia 3. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of dyspepsia and heartburn. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2004 Jun 4. PRODIGY febbraio 2006 (www.prodigy.nhs.uk Dyspepsia symptoms) DISPEPSIA Paziente che si rivolge al medico per questo motivo (esclude le forme più lievi e saltuarie che si risolvono con l automedicazione) SINTOMI DI ALLARME: DISFAGIA acuta ingravescente VOMITO PERSISTENTE incoercibile e/o altri sintomi occlusivi SANGUINAMENTO GI (ematemesi/melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile) Sospetto radiologico o Eco/TAC di PATOLOGIA STENOSANTE oligosintomatica NEOPLASIA ESOFAGEA da confermare con l istologia SI NO FARMACI CHE POSSONO DARE DISPEPSIA: Calcio-antagonisti, Nitrati Teofillina Difosfonati Steroidi FANS SE POSSIBILE RIVEDERE L INDICAZIONE ALLA TERAPIA GASTROSCOPIA Grading di priorità: Indicazioni per il codice B Diagnosi differenziale con: Patologie cardiache Patologie epato-biliari Patologie pancreatiche Patologie intestinali Discutere con il paziente: La natura del problema Le possibili implicazioni del suo stile di vita sulla sintomatologia Fornire materiale informativo 11

A questo primo step, volto a escludere le situazioni con un forte sospetto o con la verosimile certezza di una patologia neoplastica e viceversa ad escludere le cause iatrogene o da patologia non riguardante il tratto digerente superiore, occorre considerare una strategia terapeutica di prima linea, e le LG raccomandano per età >45 anni l esecuzione di un emocromo per la ricerca della anemia sideropenica. Scegliere la strategia terapeutica di prima linea: TEST PER HP Breath-test Ricerca dell antigene sulle feci < 45 anni PPI a dosaggio pieno PER 4 SETTIMANE POSITIVO TERAPIA ERADICANTE NEGATIVO > 45 anni PERSISTENZA SINTOMATOLOGIA O RECIDIVA A LLA SOSPENSIONE ASINTOMATICO Trattare le recidive Interventi sullo stile di vita PERSISTENZA SINTOMATOLOGIA GASTROSCOPIA Codice di priorità D Inibitori di pompa protonica per 4 settimane (strategia terapeutica di prima linea alternativa al test per HP) Farmaco Età Dosaggio Quantità Omeprazolo 20 mg capsule Da 16 anni in poi 1 capsula al giorno per 4 settimane 28 capsule Lansoprazolo 30 mg capsule Da 16 anni in poi 1 capsula al giorno per 4 settimane 28 capsule Lansoprazolo 30 mg compresse Da 16 anni in poi 1 compressa al giorno per 4 settimane 28 compresse Pantoprazolo 40 mg compresse Da 16 anni in poi 1 compressa al giorno per 4 settimane 28 compresse Rabeprazolo 20 mg compresse Da 16 anni in poi 1 compressa al giorno per 4 settimane 28 compresse Esomeprazolo 20 mg compresse Da 16 anni in poi 1 compressa al giorno per 4 settimane 28 compresse Gli interventi sullo stile di vita che sono in gran parte comuni alla malattia da reflusso gastroesofageo sono: Ridurre il peso corporeo in caso di obesità e sovrappeso (con particolare riguardo alla sindrome metabolica che comporta un aumento della obesità viscerale) Smettere di fumare 12

Evitare nell alimentazione i fattori scatenanti: caffè, alcolici, grassi cotti, fritti o soffritti Evitare le flessione in avanti e il sollevamento di pesi Evitare pasti abbondanti Evitare di coricarsi subito dopo mangiato BIBLIOGRAFIA 1 SIGN n 68: DYSPEPSIA marzo 2003 (www.sign.ac.uk) 1. NICE: Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care. Agosto 2004 (www.nice.org.uk) 2. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of dyspepsia and heartburn. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2004 Jun (New Zealand Guidelines Group Web site.) 3. PRODIGY: Dyspepsia symptoms PRODIGY febbraio 2006 (www.prodigy.nhs.uk 4. PRODIGY: Diverticular disease luglio 2005 (www.prodigy.nhs.uk) 5. Treatment of Irritable Bowel Syndrome: Am Fam Physician 2005;72:2501-6. (www.aafp.org/afp) 6. Management of Irritable Bowel Sindrome : Am Fam Physician 2002;66:1867-74,1880 (www.aafp.org/afp) 7. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation of Dyspepsia. GASTROENTEROLOGY 2005;129:1753 1755 13

6. MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (GORD) Il reflusso gastro-esofageo è definito clinicamente da: Bruciore di stomaco e bruciore retrosternale (pirosi) Rigurgito acido Tali sintomi devono essere tali da interferire nella qualità della vita e da portare alla consultazione medica (episodi sporadici di reflusso gastro-esofageo legati magari a disordini alimentari, sono abitualmente risolti con l automedicazione e non portano a una consultazione medica). Da indagini epidemiologiche condotte in Europa e negli Stati Uniti, emerge che il 20-25% della popolazione soffre di sintomi di malattia da reflusso gastro-esofageo e il 7% ha quotidianamente bruciore epigastrico. La malattia da reflusso gastro-esofageo è una condizione cronica, che nell'80% circa dei pazienti recidiva una volta che il trattamento viene interrotto. Molti soggetti per questo necessitano di una terapia medica a lungo termine o di un trattamento chirurgico. Una malattia da reflusso negativa all endoscopia tende tuttavia a rimanere stabile, e solo una minoranza di soggetti sviluppa nel corso del tempo un esofagite. I soggetti con forme gravi di esofagite possono però andare incontro a complicazioni come stenosi esofagea o esofago di Barrett. (Clinical Evidence 2003 PROGETTO ECCE) La sintomatologia è scarsamente predittiva della gravità della malattia: pazienti con esofago di Barret possono essere asintomatici e pazienti con sintomatologia severa possono avere endoscopia negativa. La malattia da reflusso gastro-esofageo ha un andamento recidivante e intermittente. Dopo la remissione della sintomatologia con terapia medica adeguata, il 50% ha una recidiva entro l anno e l 80% ha una recidiva nel corso della vita. Il sospetto diagnostico di GORD deve essere preso in considerazione in presenza di: Dolore retrosternale non cardiaco Tosse secca cronica, asma e voce roca non giustificati da altri patologie Erosioni dello smalto dei denti. Le condizioni in cui non è adeguato sospendere il trattamento con PPI sono: Pazienti con esofagite complicata, Pazienti che assumono PPI per gastroprotezione in terapie croniche Pazienti che rimangono HP positivi dopo due cicli di terapia eradicante Anche i pazienti che necessitano di terapie long-term devono: essere rivalutati clinicamente annualmente per verificare la persistenza della indicazione alla terapia, e lo stile di vita, essere incoraggiati a usare il dosaggio dei PPI più basso che controlla i sintomi, se possibile, passare a una terapia on-demand 14

QUADRO CLINICO DI REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON: Dolore coronarico, Coliche biliari Colon irritabile (associati a irregolarità dell alvo) Ulcera peptica Neoplasie esofago o stomaco (in presenza di sintomi di allarme) Discutere con il paziente degli interventi possibili sullo stile di vita, verificare la possibilità di sospendere farmaci che possono favorire il reflusso. PPI a dosaggio pieno Per 4-8 SETTIMANE Remissione della sintomatologia Mancata remissione della sintomatologia Considerare il raddoppio del dosaggio di PPI Continuare la terapia per 3-6 mesi Se compaiono sintomi di allarme, o il pazienti è > 55 anni e non ha mai eseguito EGDS Se le sintomatologia recidiva entro un mese, o se la sintomatologia non viene controllata GASTROSCOPIA Priorità D (60 gg) Terapia long term Nei pazienti che necessitano di trattamento continuativo con PPI, o che non hanno una remissione della sintomatologia con alte dosi di PPI Considerare la PH-metria Considerare tra le altre ipotesi terapeutiche, in accordo con le competenze specialistiche, la indicazione chirurgica in: <50 anni, o >50 anni senza comorbilità inadeguato controllo con terapia ad alte dosi con PPI ed evidenza di esofagite 15

7. Anemizzazione dell adulto-anziano Documentata carenza marziale Anemia > 50 anni < 50 anni tp marziale per os SI anemia NO EGDS con biopsia POS sierologia per celiachia (IgA antitransglutaminasi tissutale-ttg) stop indagini NEG NEG Donna in premenopausa con sintomatologia digestiva COLONSCOPIA e EGDS POSITIVA EGDS NEGATIVA In caso di TERAPIA SPECIFICA 1 EGDS negativa e 2 colonscopie negative fatte da 2 prefessionisti diversi (comprovata accuratezza di entrambi gli esami) si pone l indicazione a ulteriori accertamenti COLONSCOPIA BSG Guidelines Maggio 2005 16

8. RACCOMANDAZIONI DI SORVEGLIANZA PER LE PATOLOGIE DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE Ci sono alcune condizioni cliniche in cui è richiesto un programma di follow-up normalmente definito dagli specialisti. Per il MMG è comunque importante presidiare il fatto che il proprio assistito segua tale programma. APPROPRIATEZZA DELLA EGDS SEQUENZIALE O PERIODICA (FOLLOW-UP) follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche sorveglianza periodica dell esofago di Barrett (v. flow-chart) il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite (v. tabella) Esofago di Barrett Definizione L esofago di Barrett (EB) è caratterizzato dalla presenza di epitelio colonnare con metaplasia intestinale nell esofago terminale. (Epage 99) BARRETT o ESOFAGO COLONNARE RUGOSO : aree di esofago con metaplasia colonnare macroscopicamente visibile a monte della giunzione esofago-gastrica e confermata istologicamente (BSG GL 2005) Distinto in Short Barrett < 3 cm di lunghezza e Long Barrett > 3 cm GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT S COLUMNAR LINED 0ESOPHAGUS, BSG August 2005, www.bsg.org.uk Lesione precancerosa Prevalenza endoscopica: 0,3-4% Prevalenza in pazienti con MRGE: 11% Prevalenza ADK su Barrett: 7% Incidenza ADK su Barrett: 0,4%/anno* Esofago di Barrett * Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000 17

ESOFAGO di BARRETT ( Raccomandazione C) DISPLASIA BASSO GRADO ALTO GRADO TERAPIA CON IPP PER 8-12 SETTIMANE RIPETERE BIOPSIE conferma istologica da 2 patologi esperti BIOPSIA: persiste lieve displasia NO EGDS OGNI 2 ANNI PZ. GIOVANE PZ. ANZIANO SI CHIRURGIA ABLAZIONE ENDOSCOPICA ABLAZIONE ENDOSCOPICA PPI + EGDS OGNI 6 MESI FINO A 2 EGDS NEGATIVE EGDS OGNI 6 MESI EGDS OGNI 2 ANNI GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT S COLUMNAR LINED 0ESOPHAGUS, BSG August 2005, www.bsg.org.uk 18

FATTORI DI RISCHIO PER IL CANCRO GASTRICO DEFINITI CON SORVEGLIANZA SUGGERITA ( EGDS SEQUENZIALE APPROPRIATA ) DEFINITI (NON è INDICATA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA) PROBABILI Displasia medio grave Metaplasia intestinale Resezione gastrica da oltre 20 anni Gastrite cronica Anemia FAP atrofica perniciosa Adenomi Infezione da H. Pylori HNPCC ( Lynch II) 19

9. MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON I diverticoli del colon sono estroflessioni della mucosa attraverso la parete intestinale. Si accompagnano spesso a cambiamenti strutturali (elastosi della taenia coli, ispessimento della muscolare e ripiegamento della mucosa). Di solito sono multipli e compaiono più spesso nel sigma. Quando i diverticoli si associano a sintomi, si parla di malattia diverticolare del colon. Se invece è asintomatica, la condizione è chiamata diverticolosi. C è una relazione tra dieta a basso contenuto di fibre e diverticolosi del colon. Tre studi prospettici osservazionali hanno trovato che sia l attività fisica sia una dieta ad alto contenuto di fibre si associano a un minor rischio di avere una malattia diverticolare. Il 10-25% dei soggetti con diverticoli sviluppa qualche sintomo nel corso della vita. Ciascuna delle complicazioni della malattia diverticolare (perforazione, ostruzione, emorragia e formazione di fistole) si verifica nel 5% circa dei soggetti con diverticolosi del colon quando seguiti per un periodo tra 10 e 30 anni. (Clinical Evidence 2003 PROGETTO ECCE) Quadro clinico di sospetta malattia diverticolare del colon: Dolore addominale soprattutto alla fossa iliaca sinistra, a volte peggiorato dai pasti e correlato al passaggio delle feci Gonfiore addominale Costipazione MANAGEMENT LG consultate: 8. www.prodigy.nhs.uk Diverticular disease DIVERTICOLOSI ASINTOMATICA Reperto casuale in corso di Rx clisma opaco, endoscopia o interventi: MALATTIA DIVERTICOLARE In presenza di quadro clinico sospetto Rassicurare sulla natura benigna della condizione Non sono necessari particolari terapie o follow up Considerare l esecuzione di COLONSCOPIA Per escludere patologie più serie e soprattutto, tenendo conto dell età, il cancro AUMENTARE LA QUOTA DI FIBRE NELLA DIETA Se non è sufficiente aggiungere integratori di fibre alla dieta o prodotti che aumentino la massa fecale Il Paracetamolo è indicato quando occorre una terapia antidolorifica Gli antispastici non sono indicati 20

DIVERTICOLITE ACUTA QUADRO CLINICO: Dolore continuo, spesso severo, ai quadranti inferiori specie fossa iliaca sx Febbre Nausea e vomito Diarrea o costipazione, può esserci sanguinamento rettale Disuria o urgenza minzionale Segni obiettivi della peritonite localizzata DECIDERE SE OSPEDALIZZARE O MANTENERE IL PAZIENTE A DOMICILIO Può essere di aiuto un emocromo e un esame urine CRITERI PER OSPEDALIZZAZIONE: Se la diagnosi è incerta, Se c è comorbilità, età molto avanzata, febbre alta, vomito, segni franchi di peritonite Immunocompromessi o pazienti in terapia con Steroidi <40 anni perché più frequentemente hanno necessità di interventi chirurgici urgenti PAZIENTI CHE RIMANGONO A DOMICILIO: Prescrivere una terapia antibiotica a largo spettro Mantenere un apporto di liquidi adeguato Sospendere l alimentazione solida per 2-3 giorni Somministrare Paracetamolo come antidolorifico TERAPIA ANTIBIOTICA CONSIGLIATA Farmaco Età Dosaggio Quantità Amoxicillina+Ac.Clavulanico 1g Da 16 anni in poi 1 compressa 3 volte al giorno per 7 giorni 21 compresse In pazienti con allergia alla penicillina (non in gravidanza o durante l allattamento) Farmaco Età Dosaggio Quantità Ciprofloxacina 500mg + Metronidazolo 250 mg Da 16 anni in poi 1 compressa 2 volte al giorno per 7 giorni + 2 compresse 3 volte al giorno per 7 giorni 14 compresse 42 compresse 21

PROFILASSI DELLE RECIDIVE Clinical Evidence ha trovato solo due studi (di cui uno in aperto) che hanno confrontato la sola supplementazione di fibre nella dieta con la supplementazine di fibre associata alla assunzione di RIFAXIMINA 400 mg x 2 per 7 giorni al mese con un follow up di 12 mesi, nella malattia diverticolare non complicata. Da questi due studi emergerebbe un vantaggio sui sintomi ottenuto con la terapia con RIFAXIMINA associata alla supplementazione di fibre alla dieta. Ma si tratta di studi di piccole dimensioni con problemi metodologici. 22

10. SINDROME DEL COLON IRRITABILE La sindrome del colon irritabile (IBS, acronimo anglosassone di Irritable Bowel Sindrome) è una patologia cronica, non infiammatoria, caratterizzata dal punto di vista clinico da dolore addominale, alterazioni dell alvo (diarrea o stitichezza) e gonfiore addominale, in assenza di alterazioni organiche o biochimiche. La fisiopatologia della sindrome del colon irritabile non è nota. Gli studi relativi all'eziologia e ai fattori di rischio sono descrittivi o retrospettivi e di affidabilità limitata. (Clinical Evidence 2003 PROGETTO ECCE) La diagnosi è essenzialmente clinica. I criteri diagnostici, anche se elaborati come fattori di inclusione o di esclusione nei trials, possono essere utili. Tabella 1 Criteri di Manning Presenza di dolore addominale ricorrente e di 2 o più dei seguenti sintomi: miglioramento con la defecazione evacuazioni più frequenti all esordio del dolore feci con minor consistenza all esordio del dolore gonfiore addominale visibile presenza di muco sensazione di evacuazione incompleta Tabella 2 Criteri Roma I Presenza di fastidio o dolore addominale con una o più delle seguenti caratteristiche: miglioramento con la defecazione modificazioni nella frequenza delle evacuazioni modificazioni nella consistenza delle feci Associato a presenza di 2 o più dei seguenti sintomi per almeno il 25% delle occasioni o giorni: alterata frequenza delle evacuazioni alterata forma delle feci presenza di muco gonfiore o sensazione di tensione addominale Tabella 3 Criteri Roma II Presenza, per almeno 12 settimane (non necessariamente consecutive) nei 12 mesi precedenti di fastidio addominale o dolore addominale con 2 o 3 delle seguenti caratteristiche: miglioramento con la defecazione esordio associato a cambiamento nella frequenza delle evacuazioni 23

esordio associato a cambio della forma (dell aspetto) delle feci La presenza dei seguenti disturbi in aggiunta supporta la diagnosi di sindrome dell intestino irritabile: alterata frequenza delle evacuazioni (più di 3 al giorno o meno di 3 la settimana) alterata forma delle feci (caprine/dure o poco formate/acquose) alterato transito delle feci (sforzo all evacuazione, urgenza, sensazione di evacuazione incompleta) presenza di muco gonfiore o sensazione di tensione addominale La diagnosi differenziale, oltre a escludere i sintomi di allarme che fanno pensare a una patologia neoplastica o a una malattia infiammatoria intestinale per cui è appropriata la richiesta di COLONSCOPIA, deve tenere in considerazione i seguenti segni o sintomi. Segni o sintomi Anemia Diarrea severa cronica Storia familiare di cancro del colon Ematochezia, melena, o altri segni di sanguinamento intestinale Febbre ricorrente Perdita di peso Diagnosi sospetta Cancro, IBD Cancro, infezione, IBD Cancro Cancro, malformazione arterovenosa, polipi, IBD Infezione, IBD Cancro, IBD L altra importante diagnosi differenziale è con le sindromi da malassorbimento e in particolare la celiachia e l intolleranza al lattosio, per cui si attiverà il percorso diagnostico-terapeutico conseguente. Una volta chiarita la diagnosi è utile rassicurare il paziente sulla natura benigna della patologia, sul fatto che non aumenta il rischio di cancro né di insorgenza di malattie infiammatorie intestinali, e quindi sulla non necessità di follow up endoscopici. MANAGEMENT E TRATTAMENTO RACCOMANDAZIONI GRADING EVIDENZA I pazienti con sintomi di allarme per patologia neoplastica, per infezione o per malattia C infiammatoria intestinale devono essere avviati a una valutazione endoscopica Dieta ricca di fibre, le fibre idrosolubili, in adeguato apporto di acqua, l esercizio fisico, e l uso episodico di antispastici e olio di menta piperita sono raccomandati come terapia B iniziale nei pazienti con la forma stipsi-predominante Loperamide, uso episodico di antispastici, olio di menta piperita, adeguate norme dietetiche B sono raccomandate come terapia iniziale nei pazienti con la forma diarroico-predominante Antidepressivi triciclici e psicoterapia devono essere considerati per i pazienti in cui è B predominante il dolore o per quelli con sintomi molto severi Am Fam Physician 2005;72:2501-6. 24

E comunque utile chiarire al paziente la natura funzionale della sindrome e l utilità di uno stile di vita regolare (orari e composizione dei pasti) e della riduzione dello stress se possibile. < 45 dolore + abitudini intestinali modificate Sintomi Età > 45 + abitudini intestinali modificate Lunga durata Insorgenza Recente insorgenza Fluttuante Storia naturale Progressiva Assenti Caratteristiche sfavorevoli Presenti Presenti Altri sintomi funzionali Assenti Alta probabilità di IBS Rischio aumentato di patologia organica Gestione del medico di medicina generale Gestione di presunta IBS Progressiva modificazione dei sintomi Indagini diagnostiche negative Indagini diagn. per patologia organica Emocromo, VES Test di funzionalità tiroidea Colonscopia + biopsia + clisma opaco Test per malassorbimento Gestione ospedaliera Altri esami di imaging (enterotac, video-capsula) Test di tolleranza al lattosio e/o lattulosio Fig.1 Stadi di valutazione della sindrome del colon irritabile (IBS irritable bowel sindrome). 25

RACCOMANDAZIONI Ai pazienti di età inferiore ai 45 anni con tipici sintomi funzionali, senza sintomi di allarme o storia familiare di carcinoma colorettale, può essere fatta sicuramente diagnosi di IBS senza ulteriori indagini. Tali soggetti vanno rassicurati e istruiti sul corretto stile di vita da seguire. (Raccomandazione di grado B) Pazienti che si presentano con sintomi più severi solitamente richiedono ulteriori indagini includendo almeno una sigmoidoscopia, emocromo e VES. (Raccomandazione di grado B) Pazienti con diarrea devono essere valutati medianti indagini non invasive: vit. B12 sierica, folato, ferritina, funzionalità tiroidea, anticorpi antiendomisio, calcio, albumina, esame microscopico delle feci oltre a una biopsia rettale e, dove è appropriato, tubo digerente frazionato. In caso di diarrea più severa è indicata la colonscopia per escludere colite linfocitaria. (Raccomandazione di grado C). In pazienti più anziani con recente insorgenza dei sintomi o pazienti più giovani con storia familiare di carcinoma colonrettale solitamente è giustificata una colonscopia. Sintomi progressivi, a qualunque età, suggeriscono la necessità di una rivalutazione con ulteriori indagini. (Raccomandazione di grado C). RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI Modificato da: British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome: www.gastro.org/ibs.html www.gov/medlinesplus/organizations.html 26

11. RACCOMANDAZIONI DI SORVEGLIANZA PER LE PATOLOGIE DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE Come per il tratto digestivo superiore anche per il colon ci sono alcune condizioni cliniche in cui è richiesto un programma di follow-up normalmente definito dagli specialisti. Per il MMG è comunque importante presidiare il fatto che il proprio assistito segua tale programma. Polipi del colon I pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica o chirurgica di polipo eseguono controlli periodici : asportazione di 1 o 2 adenomi <10mm: controllo endoscopico a 5 anni asportazione di 3 o più adenomi o di almeno un adenoma >10mm o con displasia severa o con componente villosa controllo endoscopico dopo 3 anni. polipo serrato controllo come per adenoma: controllo endoscopico a 5 anni polipi iperplastici semplici : gestione come caso negativo: rientro in FOBT a 5 anni polipo iperplastico>10mm o n polipi iperplastici >20: controllo endoscopico a 5 anni Document o regionale del gruppo per lo screening del cancro del colon-retto. Familiarità per carcinoma colorettale In pazienti che presentano familiarità con parenti di 1 grado affetti da cancro del colon, la colonscopia è indicata: a. per le forme note di sindromi ereditarie (HNPCC, FAP, AFAP, PJS, FJP): (protocolli specifici) b. per i soggetti che hanno uno o più familiari affetti da cancro del colon: FAMILIARE DI I GRADO AFFETTO DA CANCRO COLORETTALE DOCUMENTATO DIAGNOSTICATO PRIMA DEI 70 ANNI FAMILIARE DI I GRADO AFFETTO DA CANCRO COLORETTALE DOCUMENTATO DIAGNOSTICATO PRIMA DEI 40-45 ANNI ALTRE AGGREGAZIONI DI FAMILIARI DI I E II GRADO E NEOPLASIE PANCOLONSCOPIA (empiricamente 10 anni prima del caso) PANCOLONSCOPIA A partire dai 40-45 anni E VALUTAZIONE SPECIALISTICA VALUTAZIONE SPECIALISTICA 27

Follow-up IBD I pazienti affetti da IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon) devono eseguire controlli endoscopici iniziando dopo 8 anni per la pancolite o 10 per la colite sinistra con intervalli di circa 24 mesi. Una sorveglianza in tempi più ravvicinati (1-2 anni) va eseguita nei seguenti casi: durata della malattia (rischio aumentato dopo 8-10 anni) estensione della malattia: almeno 1/3 del colon endoscopicamente affetto colangite sclerosante familiarità per cancro colo-rettale giovane età all esordio attività endoscopica/istologica ASGE guidelines: Gastointest Endosc. 2006 Apr;63(4):558-65. 28