IL RUOLO DELL ANATOMO PATOLOGO nell era della terapia targeted Dott.ssa Emanuela Pilozzi Dip Medicina Clinica e Molecolare UOC Anatomia Patologica, Ospedale Sant Andrea L anatomo-patologo nell immaginario collettivo Gli anatomopatologi sono tipicamente percepiti come medici che lavorano da soli, effettuando autopsie o spendendo tutto il giorno al miscroscopio.
L anatomo-patologo nell immaginario collettivo Al contrario essi sono parte integrante delle moderne unità oncologiche, e lavorano in stretto contatto con chirurghi, oncologi e radioterapisti. Le informazioni che essi forniscono sul tipo istologico del tumore, il grado, lo stadio e la radicalità dell intervento chirurgico costituiscono la base per il successivo trattamento di ogni paziente oncologico. Lakhani e Ashworth. Nature Reviews Cancer 1, 151, 2001 IL RUOLO DELL ANATOMO PATOLOGO Diagnosi istologica delle neoplasie
INTERVENTO CHIRURGICO CAMPIONE OPERATORIO VIENE INVIATO NON FISSATO IN ANATOMIA PATOLOGICA
IL CAMPIONE OPERATORIO VIENE IMMERSO IN FORMALINA TAMPONATA (MAX 24 ORE) DOPO LA FISSAZIONE SI PROCEDE AL CAMPIONAMENTO
IL FRAMMENTO DI TESSUTO VIENE POSTO IN UNA BIO-CASSETTA Stadiazione: T Nella stadiazione TNM, T indica l estensione del tumore primitivo. Nel grosso intestino, indica lo sviluppo della neoplasia nello spessore della parete del viscere.
N: presenza o assenza di neoplasia nei linfonodi locoregionali (metastasi). I linfonodi devono essere tutti campionati ed esaminati al microscopio. Stadiazione: N Identificazione dell istotipo. Esame istologico Valutazione del grado di differenziazione. Invasione vascolare. Infiltrato linfocitario.
Targeted therapy : terapia a bersaglio molecolare Targeted therapy is a type of medication that blocks the growth of cancer cells by interfering with specific targeted molecules needed for carcinogenesis and tumor growth rather than by simply interfering with rapidly dividing cells (e.g. with traditional chemotherapy). Targeted cancer therapies may be more effective than current treatments and less harmful to normal cells. IL RUOLO DELL ANATOMO PATOLOGO Era della targeted therapy
Targeted therapy e anatomia patologica Le terapie targeted (biologicamente mirate ) sono associate con specifici tipi e sottotipi istologici. Il ruolo della patologia morfologica tradizionale (istopatologia) non è sminuito da questo nuovo approccio terapeutico. Carcinoma del polmone Carcinoma del colon Caratteristiche generali dei tumori del polmone Localizzazione Ilare Periferica Elevata eterogeneità istologica Commistione di più tipi istologici nella stessa neoplasia
Percorso diagnostico Immagine radiologica sospetta Neoformazione ilare Broncoscopia con biopsia (esame istologico) e lavaggio bronchiale (esame citologico) Esame citologico dell escreato Neoformazione periferica Agobiopsia TAC-guidata (esame istologico) Biopsia in corso di Toracoscopia video-assistita (esame istologico) Esame citologico dell escreato Diagnosi istologica di neoplasia Stadiazione clinica
La stadiazione clinica condiziona la strategia terapeutica Resezione chirurgica (resezione marginale, lobectomia, pneumectomia) Tipo istologico (non-microcitomi) Assenza di linfonodi metastatici nel mediastino (eventualmente mediastinoscopia con biopsia linfonodale) Assenza di metastasi a distanza Chemioterapia/terapia biologica Il ruolo della diagnosi istologica nel carcinoma del polmone in era di targeted therapy Nel 70% dei casi di pazienti affetti da carcinoma del polmone il materiale biologico per la diagnosi è rappresentato dalla citologia (espettorato/aspirativa) o da una biopsia (bronchiale/tc guidata). Aprile 2010 Era pre targeted-therapy Biopsia/citologia Carcinoma a piccole cellule (microcitoma) Carcinoma non a piccole cellule Terapia A Terapia B
Il ruolo della diagnosi istologica nel carcinoma del polmone in era di targeted therapy Dicembre 2011 Era targeted-therapy Biopsia/citologia Carcinoma a piccole cellule (microcitoma) Carcinoma non a piccole cellule Adenocarcinoma Carcinoma squamocellulare Terapia A Terapia B Terapia C EGFR TKI bevacizumab Il carcinoma del polmone La diagnosi dei tipi istologici Morfologia su colorazione di routine ematossilina/eosina Carcinoma a piccole cellule Adenocarcinoma Carcinoma squamo-cellulare
Il carcinoma del polmone La diagnosi degli istotipi 2011 Morfologia + colorazione immunoistochimica per la definizione del fenotipo TTF1+ (adenocarcinoma) p63+ (carcinoma squamocellulare) Il carcinoma del polmone e targeted therapy La maggior parte delle nuove target-therapy sono applicate all adenocarcinoma L adenocarcinoma del polmone rappresenta il 35-50% dei carcinomi polmonari E in aumento Prima più frequente nelle donne Ora in aumento anche negli uomini Non associato al tabagismo
Il carcinoma del polmone Sottotipizzazione dell adenocarcinoma del polmone Analisi mutazionale esoni 18,19,20,21 di EGFR EGFR TKI Analisi mutazionale K- RAS -ve EML4- ALK fusione BRAF -ve Inibitori di ALK
Adenocarcinoma del polmone e targeted therapy Il carcinoma del grosso intestino
Il carcinoma del grosso intestino Kuwait India Colombia Poland Spain Sweden Denmark Norway Netherland Scotland Ireland Japan Germany Canada Italia Australia France US(CN)W US(Hawaii)J US (LA)B US (Detroit) B Incidenza: n. casi/100.000 F M 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Il carcinoma colo-rettale Nella maggior parte dei casi comincia come un polipo adenomatoso benigno che progredisce successivamente in un carcinoma invasivo. Modello di Vogelstein
Trasformazione neoplastica nel colon Lo sviluppo del carcinoma colorettale è determinato da un instabilità genomica che comporta l acquisizione successiva di mutazioni geniche. Diffusione del carcinoma del colon
Prognostico Fornisce informazione sul destino del paziente indipendentemente dalla terapia Predittivo Fornisce informazioni sul destino del paziente in seguito all effetto di uno specifico intervento terapeutico * * * * NEJM 2009 Carcinoma del colon Difetti della riparazione del DNA (Instabilità microsatellitare, MSI) I carcinomi a fenotipo molecolare MSI hanno caratteristiche clinico-patologiche che li distinguono rispetto ai carcinomi a fenotipo molecolare CIN. Localizzazione colon destro Grading 3 Infiltrato linfocitario Rare mutazioni di p53 Prognosi migliore (prognostico) Diversa risposta alla terapia (predittivo)
MSI (instabilità microsatellitare) e sopravvivenza Ann Surg Oncol 2010 MSI e sopravvivenza
NEJM 2003
Instabilità microsatellitare, MSI = Difetti della riparazione del DNA= difetto geni del mismatch Ereditaria Aumento 80% del life-time rischio di cancro. Insorgenza della neoplasia <50 anni. Mutazione ereditaria + inattivazione somatica dell altro gene. Mutazione dei geni soppressori tumorali TGFBR2 e BAX. Sindrome di Lynch/ HNPCC Acquisita Metilazione del promotore del gene hmlh1. Come identifichiamo i pazienti con Difetti della riparazione del DNA (Instabilità? microsatellitare, MSI) Valutazione dell espressione proteica (immunoistochimica) Alterazioni delle sequenze microsatellitari (tecnica molecolare)
Difetti dei geni del mismatch come si documentano? Il difetto di uno di questi geni porta all assenza dell espressione della proteina. IMMUNOISTOCHIMICA hmlh1 hmsh2 AAAAAAAAAAAAAAA TTTTTTTTTTTTTTTT AAAAAAAAAAAAA TTTTTTTTTTTTTT AAAAAAAAAAAA TTTTTTTTTTTTT -2-3 PCR CA P.M. TESS NORMALE CA MN Gel Elettroferogramma Da analizzatore genetico
Nel carcinoma colorettale è comune l attivazione di pathway associati ai fattori di crescita. L interesse sull alterazione di questi pathway è amplificato dalle possibilità terapeutiche date dall esistenza di farmaci che interferiscono con essi. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Sono disponibili farmaci (anticorpi monoclonali) contro di esso. Vascular endothelial growth factor (VEGF) Sono disponibili farmaci (anticorpi monoclonali) contro di esso. E possibile predire i casi in cui l anticorpo monoclonale può contribuire a controllare la crescita della neoplasia?
Valutazione dell espressione proteica di EGFR nel carcinoma colorettale -La valutazione dell espressione della proteina tramite immunoistochimica su tessuto non ècorrelata con la risposta clinica: tumori negativi per EGFR hanno percentuali di risposte simili a quelli che esprimono EGFR. L utilizzo dell EGFR come biomarcatore per predire la risposta agli anticorpi monoclonali contro l EGFR è stata fallimentare. Immunoistochimica EGFR
EGFR e carcinoma del colon L espressione di EGFR èstata abbandonata come selezione di pazienti eleggibili per la terapia con l anti EGFR. Anche la valutazione del numero di copie di EGFR non si rivelata utile. Per questo motivo si è passati a valutare alterazioni nei componenti dei pathway a valle di EGFR. Attivazione del pathway di EGFR
DIAGNOSI E STADIAZIONE CARCINOMA CR Campione operatorio Preparato istologico processazione Diagnosi istologica Stadiazione ptnm