Conflitti di interesse

Conflitti di interesse Negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti di collaborazione con Astrazeneca Eli Lilly Novonordisk

Prossimità delle cure: la gestione Integrata Valeria Manicardi Gruppo di Lavoro Registro Diabete Servizio di epidemiologia, e Coordinamento Diabetologia,AUSL-IRCCS, Reggio E Coordinatore Annali AMD Bologna 20 ottobre 2018

La Gestione Integrata del DT2 in Provincia di Reggio E Provincia di Reggio Emilia Residenti: n= 532.872 DM tipo 2: n= 32.731 Prevalenza DM 2: 6,1% Incidenza DM2: 3,8 Registro Diabete Medico di Medicina Generale Dal 2000 Specialista Diabetologo

La Gestione Integrata del DT2 in Provincia di Reggio E Perchè Per chi? Come Registro Diabete Efficacia Appropriatezza

Vantaggi per il cittadino/utente Domande a cui rispondere quando si crea un nuovo modello Assistenziale Quale è il motivo che ha indotto la creazione della GI del DT2? Per chi è importante? prevenzione, Diagnosi Precoce,approccio globale al rischio CV Vantaggi per il Professionista Il diabetologo si concentra sul DT1 e sui paz complessi e complicati Vantaggi per l Organizzazione: approccio razionale ad un problema epidemiologico rilevante gestione per processi di una mal cronica in espansione

La Gestione Integrata del DT2 in Provincia di Reggio E Nasce nel 2000 nel distretto di Correggio, poi di Guastalla Accordo Nazionale AMD-SIMMG (non ci sono ancora LG Regionali) Dopo un anno di incontri tra MMG e Diabetologia 1 Obiettivo : Screening dei soggetti a rischio di Diabete OMS per ogni Diabetico noto ce n è uno che non sa di esserlo

La Gestione Integrata del DT2 in Provincia di Reggio E 1 Obiettivo - Screening dei soggetti a rischio di Diabete 2 Obiettivo - Presa in carico del DT2 ben controllato, non complicato. 3 Obiettivo Riduzione carichi di lavoro dei Serv Specialistici Il modello solo specialistico ha ridotto l attenzione, la conoscenza e la sensibilità del MMG sul tema Diabete Incontri di formazione periodici in ogni distretto 1 Risultato : Raddoppio delle nuove diagnosi di DT2 - anticipo della diagnosi 2 Risultato : riduzione del riscontro di RD alla diagnosi dal 23 % al 5% in 3 anni

La Gestione Integrata del DT2 in Provincia di Reggio E Perché Per chi? Come Registro Diabete Efficacia Appropriatezza

Gestione Integrata del DT2 a Reggio E PDTA Per chi? Diabete Mellito tipo 2, in compenso stabile e senza complicanze medio severe. Criteri di eleggibilità secondo il PDTA condiviso Monitoraggio e rendicontazione: Adesione volontaria dei MMG e dei pazienti Notulazione MMG alle Cure Primarie Correzione notule e pagamento incentivi, a fronte del rispetto degli obiettivi Restituzione andamento ad incontri di NCP MMG aderenti 287, sul totale di 331 ( 86,7%)

La GI in Emilia Romagna: Le tappe del percorso Regionale Panel di esperti 2001 LG Regionali 2003 I documenti Documento Reg 2009 IGEA ISS 2005

La Gestione integrata del DT2 In provincia di Reggio E.: MMG SD Non è un bivio : o di qua o di là Ma un circuito in cui periodicamente il paziente ripassa dal servizio Per il follow-up MMG SD Che tiene in relazione lo specialista con il MMG

Sorveglianza attiva Diagnosi precoce MMG Dal 2005 : Diabete tipo 2 e PRP Dalla Storia Naturale alla Storia Assistenziale GI Team Diabetologico OMS 94393 Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà Diabete Complicanze Disabilità Suscettibilità genetica IFG IGT Insulinoresistenza Iperinsulinemia HDL Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neuropatia Cecità Insuff. renale Cardiopatia isch. Amputazione Disfunzione erettile Malattia Cardiovascolare Anni -10-5 0 5 10 15 20 25 30

Circolare RER _5 Giu 2017

Giugno 2017 PDTA per la GI del DT2 a RE

Criteri di inclusione: DT2 in compenso metabolico stabile (tab. 2) senza trattamento insulinico: età inferiore a 75 aa con HbA1c < = 7% (54mmol/L), senza complicanze micro- macro vascolari medio-severe; età superiore a 75 aa con HbA1c < = 8% (65mmol/L), senza complicanze micro- macro vascolari medio-severe. Possono essere inclusi in GI anche (*): PDTA DT2 in GI I DT2 con compenso stabile in trattamento con sola insulina basale, associata a terapia orale I DT2 con compenso stabile in terapia con Incretine (Inibitori del DPP4 e GLP1) che richiedono PT con rinnovo annuale Follow up: biennale, o triennale per chi è stabile con sola Metformina. (*) annuale per rinnovo PT incretine Educazione Ter di Gruppo inserita nel percorso : - 2 incontri con Dietista e Infermiere alla diagnosi - Per favorire l empowerment del paziente

DT2 arruolati in GI annualmente dal 2006 al 2017 + 1000 paz in GI all anno Distribuzione per tipo di Terapia - 2017 1,91% 2,35% 23,07% Solo dieta Solo ipoglicemizzanti orali Solo insulina 72,67% Insulina e ipoglicemizzanti

Indicatori AMD su GI 2017 HbA1c X per Tipo terapia (11426) 2017 HbA1c per classi Solo dieta 6,3±0,65 Solo ipoorali 6,7±0,88 Solo insulina 7,6±1,55 Insulina e ipo orali 7,8±1,32 <= 6.0 2643 24,16% Tra 6.1 e 7.0 5409 49,44% Tra 7.1 e 8.0 2219 20,28% Tra 8.1 e 9.0 486 4,44% >9.0 183 1,67% Indicatori di processo su GI- Totali 2017 11453 HbA1c <= 7. 0 = 73,6% retinopatia diabetica 22,20% Biennale nefropatia diabetica misurazione della PA profilo lipidico 48,00% 60,15% 87,05% Almeno una rilevazione nell anno indice RD: valutazione biennale HbA1c 95,75%

GESTIONE INTEGRATA anno 2014 2017: INDICATORI DIESITO INTERMEDIO % pazienti a Target_2017 HbA1c;LDL-C;PA 45,93% 73,60% Pazienti DT2 in GI a target per HbA1c, PA e Lipidi 52,53% HbA1c <= 7.0% C-LDL < 100 PA <= 130/80 INDICATORI DI ESITO Complicanze 2017 Pi con cecità P in dialisi P con storia di ictus Pi con amputazione maggiore P i con amputazione minore P con storia di IMA P con ulcera acuta del piede P con Nefropatia diabetica P con RD 0,13% 0,04% 0,04% 0,07% 0,29% 2,27% 2,16% 5,38% 7,88% 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00%

GI a RE

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Perché un Registro di Patologia? Il Registro permette di conoscere il denominatore vero di una coorte di pazienti su cui valutare i modelli assistenziali e gli esiti

Registro Diabete 2009-2016 Studio di coorte Validazione Linkage + clinica Flussi informativi: Flusso Laboratorio Provinciale RE Casi Diabete Informazioni su: Tipo Diabete Setting di cura Database Diabetologia (My Star Connect) Assistenza Farmaceutica Territoriale (AFT) Farmaci a Erogazione Diretta (FED) Schede Dimissione Ospedaliera (SDO) Registro Mortalità Esenzione Ticket

Prevalenza Trend temporali per anno + 2000-1500 /anno Anno 2016 17924 (6,9%) maschi 14807 (5,5%) femmine 32731 (6,1%) totale (intera provincia di Reggio Emilia)

% di prevalenti per classe d età, sesso e cittadinanza Prevalenza tipo DM2 DM1 Altro ND totale N % 29,588 90.4 1,164 3.6 269 0.8 1,710 5.2 32,731 100.0 Anno 2016 2583 (4%) stranieri 30148 (6,5%) italiani)

Mortalità Diabetici su tot Diabetici Trend temporali per anno Anno 2016 776 (53 x1000) maschi 785 (43,3 x 1000) femmine totale 1571 (47,7 x 1000) (intera provincia di Reggio Emilia)

Mortalità Quanto «pesa» il diabete sulla mortalità generale? 1 su 3 1 su 5

Se si considerano solo i DT2 seguiti nei servizi Gestione Integrata : i numeri al 2017 ANNO DT2 ATTIVI TOT DT2 in GI % PZ IN GI 2011 21933 7505 34,22% 2012 23345 8344 35,74% 2013 25378 9084 35,79% 2014 26716 9640 36,08% 2015 28820 11012 38,21% 2016 25202 11227 44,5% 2017 25594 12554 49,05%

Setting assistenziali SD (Servizi di Diabetologia) N - 15097 GI (Gestione Integrata) N 10687 MMG (o altro) N 3804 anno 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 SD 49 52 52 51 51 52 52 51 GI 22 26 26 28 30 31 34 36 MMG 29 22 22 21 19 17 15 13 7.023 6.330 5.892 5.879 5.621 5.049 4.432 3804 Totali 2016 SD - 15097 GI - 10687 Altro - 3804 29684

129 (112) MMG 115 LISTE INVIATE Chi sono questi «Altro»? 58 LISTE RESTITUITE 50,9% FEEDBACK (n=694/1364 soggetti) NO DM2: 125 (di cui 51 elim.) SI DM2: 569 N % Risposta MMG sui 569 con conferma DM2 316 55,5 Richiedono di essere presi in carico dal solo MMG 32 5,6 Seguiti da uno specialista diabetologo che esercita in libera professione 30 5,2 Consapevoli della patologia ma rifiutano le cure proposte 29 5,1 Deceduti dal 2014 al 2017 senza ulteriori informazioni 22 3,8 Comorbidità gravi per cui non inseriti in percorso strutturato per il diabete 20 3,5 Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) o Programmata (ADP) 16 2,8 Ospite in Casa Residenza Anziani (CRA) 6 1,0 Seguiti da un Servizio Diabetologico di un altra provincia. 73 12,8 Segnalati come altro percorso (Tutti conosciuti al SD nel 2017). 25 4,4 Missing

EFFICACIA della GI a Reggio E. Un modello assistenziale si valuta sugli esiti : 1700 DT2 in GI vs 1371 DT2 in SD (nel 2011) - da almeno 2 anni - Follow up di 4 anni 2012-2016

Mortalità: confronti su pazienti eleggibili alla GI Sono stati messi a confronto i soli soggetti eleggibili alla Gestione Integrata seguiti in entrambi i setting, da almeno 2 anni GI (N=1700) vs SD (N=1371) con I criteri di eleggibilità per la GI MORTALITÀ Adj MRR GI vs SD (IC95%) Tutte le cause 0.62 (0.51-0.76) Cardiovascolari 0.51 (0.35-0.74) IMA 0.22 (0.18-1.40) Cerebrovascolari 0.43 (0.21-0.88) Adj MRR MORTALITÀ 100% GI vs. 0% GI (IC95%) Tutte le cause 0.83 (0.60-1.13) Cardiovascolari 0.95 (0.54-1.70) IMA 0.97 (0.19-4.91) Cerebrovascolari 1.15 (0.38-3.50) Riduzione delle differenze tra setting per mortalità; Potenziale confondimento residuo legato a caratteristiche dei soggetti eleggibili non valutabili (es.compl. Cr. che non hanno portato a ricovero; socio-assistenziali). Non emergono differenze significative in termini di mortalità confrontando diversi livelli di utilizzo del nuovo modello (SD+GI; 100%) con il vecchio modello (solo SD; 0%);

Ospedalizzazione: confronti su pazienti eleggibili Sono stati messi a confronto i soli soggetti eleggibili alla Gestione Integrata seguiti in entrambi i setting, da almeno 2 anni GI (N=1700) vs SD (N=1371) con I criteri di eleggibilità per la GI Adj IRR OSPEDALIZZAZIONE GI vs SD (IC95%) Tutte le cause 0.74 (0.66-0.82) Cardiovascolari 0.66 (0.56-0.79) IMA 0.80 (0.48-1.31) Cerebrovascolari 0.54 (0.40-0.72) Compl. Renali 0.31 (0.15-0.65) Riduzione delle differenze tra setting per ospedalizzazione; Potenziale confondimento residuo legato a caratteristiche dei soggetti eleggibili non valutabili (es. socioassistenziali). Adj IRR OSPEDALIZZAZIONE 100% GI vs. 0% GI (IC95%) Tutte le cause 0.90 (0.76-1.06) Cardiovascolari 0.91 (0.69-1.20) IMA 0.83 (0.38-1.83) Cerebrovascolari 0.87 (0.55-1.39) Complicazioni renali 0.41 (0.11-1.16) Non emergono differenze significative in termini di ospedalizzazione confrontando diversi livelli di utilizzo del nuovo modello (SD+GI; 100%) con il vecchio modello (solo SD; 0%);

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Disegno e Obiettivi dello studio Cross-sectional al 31/12/2015 Residenti in Provincia di Reggio Emilia Inclusi nel Registro Diabete Provinciale 1. Distribuzione DM2 per setting % % % 2. Appropriatezza setting 3. Determinanti di errata allocazione: - Durata della malattia diabetica - Genere, età, cittadinanza - Distretto di residenza Registro Diabete

Criteri di eleggibilità alla GI e flussi informativi 1. 2. 3. Condizione Criteri studio Fonte Buon compenso glicemico. Non utilizzare insulina rapida. Non complicanze medio-severe. Ultima HbA1c del 2015: <7% (54 mmol/l) (età< 75 anni); <8% (65 mmol/l) (età 75 anni). ( ) Nessuna somministrazione di insulina rapida nel 2015. Nei tre anni precedenti (2012-14) nessun ricovero con prima diagnosi una delle complicanze del diabete. Laboratorio My Star Connect Farmaceutica AFT+FED SDO 4. Funzionalità renale nella norma. Filtrato glomerulare (GFR) 2014-15: 60 ml/min/1,73m 2 (*) ( ) Laboratorio My Star Connect Criteri di sospensione dalla GI: Ultima HbA1c del 2015 9% (75 mmol/l) Mancato rispetto dei criteri 2. 3. 4. (*) Se FGM assente, calcolato con creatinina ( ) Se valore assente soggetto "non valutabile"

Risultati Distribuzione e Appropriatezza Setting DM2 (anno 2015) Gestione Integrata (n=9851; 33,1%) Servizio Diabetologia (n=15364; 51,6%) 12,7% 17,5% 19,7% 14,1% 1720 3028 69,8% 1000 933 66,2% 21,9% 20,5% 57,6% Solo MMG (altro) (n= 4561; 15,3%)

Risultati Focus sui non eleggibili attualmente in GI Non (più) eleggibili alla GI In GI 1720 N criteri sospensione N soggetti % Soggetti 1 criterio 1.563 90,9 2 criteri 149 8,7 3 criteri 7 0,4 4 criteri 1 0,1 Totale: 1720 100,00 Condizione Criterio di sospensione N Ridotta funzionalità renale. GFR <60 ml/min/1,73m 2 GFR < 45 1123 334 Proporzione non soddisfatto 0,65 Complicanze medio-severe. Almeno 1 ricovero 2012-14 409 0,24 Alterato compenso glicemico. HbA1c 9% (75 mmol/l) 241 0,14 Utilizzo insulina rapida. Prescr. insulina rapida 2015 113 0,07

Diabetici in GI in Provincia di Reggio Emilia, dati 2015-2017 Criteri 2015* 2017# Soggetti in GI 9851 12722 GFR >60 ml/min/1,73m 2 7477 (75,9%) 8739 (68,7%) GFR <60 ml/min/1,73m 2 1123 (11,4%) 1897 (14,9%) GFR <45 ml/min/1,73m 2 di cui 334 (3,4%) di cui 640 (5,0%) Non valutabili 1251 (12,7%) 2086 (16,4%) *Non valutabili se non disponibile una HbA1c e/o un VFG nel 2014 e 2015. Il VFG è stato calcolato, se non disponibile, usando la creatininemia 2015 se disponibile. #Non valutabili se non disponibile VFG nel 2017. Creatininemia non considerata. Età media DM2 in GI 69,8±11,5 aa GI non eleggibili 76,0±10,5 aa GFR< 60 (IIIa): Età x 78,9+/- 8,4 GFR < 45 (IIIb) : Età x 80,4 +/-8,2

SD GI DT2 in GI_anno 2016 MMG Più di due terzi dei soggetti in GI e in SD è correttamente allocata e la proporzione di non valutabili è relativamente bassa. lo studio sovrastima la % di eleggibili per impossibilità di valutare alcuni criteri di ineleggibilità (es. complicanze cr. medio-severe non in ospedale ; socio-assistenziali); nonostante ciò, se tutti gli eleggibili fossero in GI, la proporzione di soggetti in tale percorso non supererebbe il 40% dei soggetti con DM2;

GRAZIE Grazie soprattutto a Massimo Vicentini, Paola Ballotari, Francesco Venturelli, Paolo Giorgi Rossi UOC di Epidemiologia Massimo Michelini, Ugo Pagliani, Dario gaiti, Elisa Manicardi, Diabetologi di Reggio E. AUSL di Reggio E.