Indice AUTORI PRESENTAZIONE XIII XVII Parte 1 EBCP base 1 CAPITOLO 1 Evidence-Based Clinical Practice 3 Enrico Naldi, Catia Biavati e Dila Parma Concetto di evidenza ed Evidence-Based Clinical Practice 3 Dal paradigma tradizionale al paradigma Evidence-Based 4 Storia del movimento Evidence-Based 5 Limiti dell Evidence-Based Clinical Practice 13 Zona grigia 13 Difficoltà ad applicare i risultati degli studi 14 Ostacoli che si incontrano nel tentativo di praticare interventi di elevata qualità scientifica 14 Aspetti storico-filosofici 15 Metodologia dell'evidence-based Clinical Practice 16 Piramide delle evidenze e gold standard 17 Tipologie di ricerca 17 Gerarchia e livelli delle evidenze 18 CAPITOLO 2 Ricerca della letteratura scientifica in rete 23 Enrico Naldi, Catia Biavati e Dila Parma Caratteristica dell informazione biomedica e ricerca 23 Metodologia Evidence-Based Practice 24 Ricerca delle evidenze 24 Formulazione del quesito di ricerca 26 Domande di background e domande di foreground 27 Metodo PICOM 28 Motori di ricerca 32 Directory o cataloghi 33 Meta-motori 33 Motori di ricerca semantici 33 Come cercare 35 Gli strumenti di ricerca e gli operatori booleani 35
VI Indice Browser 35 Indirizzo 36 Link 36 Strumenti per la ricerca 37 Utilizzo dei caratteri jolly 37 Esercitazione sulla ricerca in rete 39 Dove effettuare una ricerca 41 Banche dati biomediche 43 Medline 44 Ricerca bibliografica su PubMed 45 CAPITOLO 3 Ricerca e valutazione degli studi di trattamento 51 Paolo Chiari Fonti primarie, secondarie e terziarie di informazione biomedica 51 Disegni degli studi di ricerca 52 Caratteristiche generali degli studi primari 53 Studi randomizzati e controllati 54 Risvolti etici 57 Studi non controllati 59 Errore sistematico o bias 59 Bias di selezione o di scorretta randomizzazione 60 Bias di accertamento o di mancata cecità 60 Bias di violazione del protocollo 61 Valutazione critica degli studi sperimentali 62 Risultati di uno studio sperimentale 64 Risultati 65 Discussione 65 Medie e differenze di medie 65 Rischio relativo e assoluto 66 Risultati 70 Interpretare il p e gli intervalli di confidenza 71 Calcolatori in rete 71 Ricerca di studi randomizzati e controllati 74 Valutazione critica (critical appraisal) di studi randomizzati e controllati 78 APPENDICE A Cenni di statistica per l EBCP 83 Cristiana Forni Cos è la statistica 83 Popolazione e campione 83 Statistica descrittiva e inferenza statistica 85 Statistica descrittiva 85 Media aritmetica 86 Mediana 86 Moda 86 Range o campo di variazione 87 Deviazione standard 87 Statistica Inferenziale 87 Significato dell ipotesi 88
Indice VII Caratteristica delle ipotesi 88 Dall ipotesi di ricerca all ipotesi statistica 89 Probabilità 90 Intervalli di confidenza 90 Potenza dello studio 92 Scelta del test statistico 93 Prevalenza e incidenza 94 Prevalenza 94 Incidenza 95 CAPITOLO 4 Ricerca e valutazione degli studi eziologici e prognostici 97 Barbara Ruffini Studi osservazionali 97 Studi osservazionali analitici 98 Studio di coorte relativi a quesiti eziologici 99 Risultati di uno studio di coorte 101 Medie e differenze di medie 102 Rischio relativo e assoluto 102 Studi caso-controllo nei quesiti eziologici 106 Studi trasversali nei quesiti eziologici 108 Cosa è necessario sapere per la lettura di studi sull eziologia 110 Information bias/misclassification 111 Recall bias 111 Selection bias 112 Fattori di confondimento 112 Valutazione critica degli studi sull eziologia 114 Validità interna 114 Rilevanza clinica 114 Validità esterna 115 Studi di prognosi 115 Studi di coorte su quesiti prognostici 115 Cosa è necessario sapere per la lettura di studi sulla prognosi 115 Information bias 116 Selection bias 116 Altri fattori prognostici 116 Valutazione critica degli studi sulla prognosi 119 Validità interna 119 Rilevanza clinica 120 Validità esterna 120 Ricerca on line 120 Clinical queries: loro utilizzo in Medline 123 Case report e serie di casi 125 Primo scenario 127 Secondo scenario 132 CAPITOLO 5 Ricerca e valutazione degli studi diagnostici e di screening 137 Paolo Chiari e Mauro Giacobazzi Test diagnostici e di screening 137 Gold standard 138 Valore predittivo di un test 138
VIII Indice Sensibilità e specificità di un test 140 Likelihood ratio 142 Probabilità pre- e post-test 143 Nomogramma di Fagan 145 Cut-off 145 Curva ROC 147 Indice di Youden 148 Misura di riproducibilità 149 Validità, accuratezza e precisione 151 Calcolatori in rete 151 Ricerca in rete 155 Valutazione critica (critical appraisal) 156 Scheda per la valutazione degli studi diagnostici 158 Primo scenario 159 Secondo scenario 161 CAPITOLO 6 Ricerca qualitativa 165 Daniela Mosci, Elena Tarlazzi e Catia Biavati Introduzione 165 Cos è la ricerca qualitativa 165 Ricerca qualitativa e quantitativa a confronto 166 Ricerca qualitativa: quattro metodi a confronto 167 Descrizione fondamentale o descrizione qualitativa 168 Grounded theory 170 Fenomenologia 170 Etnografia 171 Alcuni principi fondamentali della ricerca qualitativa 171 Campionamento 171 Analisi dei dati 173 Metodi di raccolta dei dati 173 Valutazione degli studi qualitativi 175 I risultati sono validi? 176 La domanda di ricerca era chiara e adeguatamente sostanziata? 176 Il disegno era appropriato rispetto alla domanda di ricerca? 177 Il campione era appropriato per la domanda e il disegno di ricerca? 178 I dati sono raccolti e gestiti in modo sistematico? 180 I dati sono analizzati in modo appropriato? 181 Quali sono i risultati? 183 La descrizione dei risultati è scrupolosa? 183 Come posso applicare i risultati all assistenza del paziente? 185 Che significato e rilevanza ha questo studio per l assistenza al mio paziente? 185 Questo studio mi aiuta a capire il fenomeno dell assistenza al mio paziente? 186 Questo studio migliora la mia conoscenza sull assistenza al mio paziente? 186 Le sintesi della ricerca qualitativa: a cosa servono? 186 Diversi tipi di sintesi della ricerca qualitativa 187
Indice IX Diversi metodi di sintesi qualitativa 188 Fasi per la costruzione delle meta-sintesi: il protocollo 190 Valutazione critica degli studi inclusi 193 Estrazione dei dati 195 Sintesi dei dati 197 Conclusioni 199 CAPITOLO 7 Revisioni sistematiche 201 Daniela Mosci e Matteo Chiarabelli Revisioni tradizionali e revisioni sistematiche 201 Caratteristiche delle revisioni sistematiche 202 Modalità di realizzazione delle revisioni sistematiche 203 Quesito della revisione 204 Ricerca degli studi 205 Selezionare gli studi 208 Realizzare la ricerca 209 Valutazione critica 211 Raccogliere i dati 212 Sintesi degli studi 213 Meta-analisi 213 Principali banche dati di revisioni sistematiche: Cochrane library 220 Ricerca in Cochrane 221 Joanna Briggs Institute 224 Valutazione critica delle revisioni sistematiche 229 CAPITOLO 8 Linee guida 237 Mirella Fontana e Angela Peghetti Definizione delle linee guida 237 Descrizione delle linee guida 238 Protocolli e procedure 240 Riferimenti legislativi italiani essenziali 240 Modalità di formulazione delle raccomandazioni cliniche 242 Consensus Conference 245 Consenso 245 Metodi formali di sviluppo del consenso 247 Conferenze sullo sviluppo di consenso 247 Quali sono gli obiettivi dei metodi di sviluppo del consenso? 249 Come si sviluppa il consenso 249 Metodo GRADE 251 Raccomandazioni 257 Critical appraisal: appraisal of guidelines research and evaluation (AGREE e AGREE II) 259 AGREE II 262 Ricerca di linee guida 264 National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/) 265 Sistema Nazionale Linee Guida (http://www.snlg-iss.it/) 268 Registered Nurses Association of Ontario (http://www.rnao.org/) 270 Altre banche dati di linee guida 272
X Indice CAPITOLO 9 Pubblicazioni secondarie 275 Maria Cristina Robb e Luciana Modena Introduzione 275 Pubblicazioni secondarie 275 Critically appraised topic 276 Modello delle 6s 277 Sistemi 278 Sommari 278 Sinossi di sintesi e sintesi 281 Sinossi di sintesi 281 Sintesi 286 Sinossi di studi e studi 286 Sinossi di studi 286 Rivista Evidence-Based-Nursing 286 ACP Journal Club (ACPJC) 293 Studi 295 McMaster PLUS 295 Clinical Evidence 297 Dynamed 300 E-therapeutics 300 EvidenceUpdates 301 First consult 301 KT+ 302 Macplus federated search 302 Medscape best evidence alerts 302 Norwegian electronic health library 303 Nursing+ best evidence for nursing care 303 OBESITY+ (online best evidence service in tacking obesity) 306 PIER (physicians information and education resource) 307 Public health+ 307 Rehab+ 307 STAT! Ref Evidence Alerts 309 Meta-database 310 TRIP database 310 SUMsearch 315 Primo scenario 317 Secondo scenario 320 Parte 2 EBCP advanced 323 CAPITOLO 10 Governo clinico e contributo dell Evidence-Based Clinical Practice 325 Paolo Chiari e Patrizia Taddia Necessità del governo clinico 325 Contributo del personale sanitario al governo clinico 326 Approccio evidence-based come base del governo clinico 327 Elementi del governo clinico 329 Gestione dell informazione scientifica 330 Gestione dei dati clinici 330
Indice XI Linee guida 331 Audit clinico 331 Gestione del rischio clinico 331 Formazione continua 332 Temi di sviluppo del governo clinico 332 Infrastrutture del governo clinico 334 Strutture del governo clinico 335 Area del governo clinico del S. Orsola-Malpighi di Bologna: una struttura per il governo clinico 336 Rete dipartimentale del governo clinico 337 Funzioni di indirizzo e di coordinamento 337 Integrazioni e interrelazioni funzionali 337 Modalità operative e sistema di relazioni 338 Collaborazioni e supporto 339 Gruppi professionali multidisciplinari a sostegno delle strategie per il governo clinico 340 Referente dipartimentale per il governo clinico 340 Centro studi EBN 341 Un iniziativa per l affermazione di un organizzazione che apprende 342 CAPITOLO 11 Strategie di implementazione delle linee guida e del cambiamento 345 Paolo Chiari e Daniela Mosci Prima parte Cambiamento 345 Comprendere le barriere al cambiamento 345 Identificare le barriere al cambiamento 347 Superare le barriere al cambiamento 352 La scelta della strategia di implementazione 357 Seconda parte Percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali 359 Definizione di percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale 359 Costruzione e implementazione del PDTA 360 Principali requisiti per la costruzione di un PDTA 361 Rappresentazione del PDTA 366 Sistema di valutazione e indicatori 366 Gestione e diffusione del PDTA 371 Verifica dell applicazione, valutazione e revisione del PDTA 371 Terza parte l audit clinico 372 Audit clinico 372 Prima fase: progettazione dell audit clinico 375 Seconda fase: misurazione della performance 381 Terza fase: analisi degli scostamenti 382 Quarta fase: implementazione del cambiamento 382 CAPITOLO 12 Introduzione all analisi economica e decisionale 387 Paolo Chiari e Domenica Gazineo Valutazione economica in sanità 387 Analisi decisionale 388 Strategie per l analisi economica 392 Metodi per effettuare l analisi economica 393
XII Indice Minimizzazione dei costi 394 Analisi costo-efficacia 394 Analisi costo-utilità 394 Analisi costo-beneficio 395 Alcune considerazioni sull analisi economica 395 Valutazione dei benefici del trattamento 396 Banche dati di studi economici 398 CAPITOLO 13 Valutazione della tecnologia sanitaria 403 Enrico Naldi Introduzione all Health Tecnology Assessment (HTA) 403 Cos è l HTA 404 Storia 406 Situazione italiana 406 Health Technology Assessment in pratica 408 Fasi del processo di Health Technology Assessment 409 Ricerca nelle banche dati 412 Altre organizzazioni 416 CAPITOLO 14 Gestione del rischio clinico 417 Cristiana Forni Gestione del rischio o risk management 417 Glossario 417 Classificazione 419 Errori attivi (active failure) 419 Errori latenti (latent failure) 421 Modello di Reason 422 Analisi reattiva e incident reporting 425 Analisi proattiva e suoi strumenti 426 Analisi del processo 428 Metodo 429 Applicazione dell analisi proattiva con tecnica FMECA nella Sezione di chemioterapia dell Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna 430 Origine del problema 430 Metodologia d approccio 430 Applicazione del metodo proattivo FMECA 431 Presentazione di una parte della tabella di lavoro FMECA 434 BIBLIOGRAFIA 439 INDICE ANALITICO 455