CARCINOMA DELLA TIROIDE DI DERIVAZIONE FOLLICOLARE IN ETA PEDIATRICA ( 18aa)

CARCINOMA DELLA TIROIDE DI DERIVAZIONE FOLLICOLARE IN ETA PEDIATRICA ( 18aa) Studio Multicentrico - Casistica TREP RELATORE: Prof Claudio Spinelli CATTEDRA DI CHIRURGIA PEDIATRICA ED INFANTILE UNIVERSITA DI PISA

BACKGROUND

Nell infanzia il nodulo tiroideo deve essere sempre valutato con sospetto 14 40 % maligni maschi nodulo singolo rapido accrescimento aderenza ai tessuti contigui adenopatie cervicali esposizione a radiaz. ionizzanti

EPIDEMIOLOGIA 0,5-3% di tutte le neoplasie maligne nei bambini Non varia l incidenza tra paesi europei ed extraeuropei In Bielorussia, Ucraina, il disastro di Chernobyl ha incrementato il rischio relativo di carcinoma tiroideo papillare nei bambini

CARCINOMA DELLA TIROIDE in età pediatrica (età 18aa) Anno: Gennaio 2000 Giugno 2009 CASI RECLUTATI 134

CASI RECLUTATI: 134 CARCINOMI DERIVAZIONE FOLLICOLARE 127 (94,8%) CARCINOMI DERIVAZIONE PARAFOLLICOLARE 7(5,2%) 4 casi Ca Midollare in MEN 2A 2 casi Ca Midollare Sporadico 1 caso Ca Midollare in MEN 2B

CENTRI DI RECLUTAMENTO Pisa 76 Padova 18 INT Milano 15 Osp. Ped. Bambin Gesù Roma 10 Napoli 2 Onc. Ped. Parma 1 Ferrara 1 Ancona 2 Osp. Galliera Genova 1 Chir. Ped. II Bari 1 Altri 7 Totale 134

ETA 34 36 31 ETA MEDIA 13,7 anni RANGE 5 18 anni

SESSO FEMMINE 98 (77,2%) MASCHI 29 (22,8%) FEMMINE : MASCHI = 3,4 : 1

SINTOMI D ESORDIOD Tumefazione regione anteriore del collo Nodulo tiroideo 80 casi (63%) Tumefazione regione laterale/sovraclaveare Adenomegalia 47 casi (37%) Dispnea/Disfagia/Tosse +Tumefazione 4 casi (3,7%)

INDAGINI PREOPERATORIE ECOGRAFIA 127 casi (100%) CITOLOGIA 103 casi (81,1%) SCINTIGRAFIA 24 casi (18,8%) RX TORACE 2 casi patologica (1,6%) TAC/RMN 17 casi (13%)

INTERVENTO CHIRURGICO TIROIDECTOMIA 103 casi (81,2%) EMITIROIDECTOMIA 18 casi (14%) LINFECTOMIA 55 casi (43,3%) Monolaterale 27 casi (49%) Bilaterale 28 casi (51%)

CHIRURGIA / CENTRO

LINFECTOMIA / CENTRO

CHIRURGIA/LINFECTOMIA

ISTOTIPI PAPILLARE 115 casi (90,5%) Variante classica 90 casi (78,2%) Variante follicolare 16 casi (14,1%) Variante a cellule alte 5 casi (4,3%) Variante sclerosante diffusa 2 caso (1,7%) Variante trabecolare 2 caso (1,7%) FOLLICOLARE 12 casi (9,5%)

DIMENSIONE:T T 2 Casi 67/127 (52,8%) T >2 Casi 60/127 (47,2%)

RAPPORTO DIMENSIONE TUMORE ETA

RAPPORTO DIMENSIONE TUMORE ETA 8 7

RAPPORTO INTERESSAMENTO LINFONODALE / ETA

RAPPORTO INTERESSAMENTO LINFONODALE/DIMENSIONE TUMORE regressione logistica I bambini con T>2 cm hanno una probabilità di 2.7 volte maggiore di essere N+ dei bambini con T<2 cm

FOLLOW UP Follow-up di 54,5 +/- 7,4 mesi OS (overallsurvival) = 100% PFS (progression-freesurvival) = 91.2%

FOLLOW UP Ricaduta di Malattia Casi 11 (8,1%) 7 Riprese Linfonodali 4 Metastasi Osse/Polmonari

CONSIDERAZIONI

L ANALISI DELLO STUDIO MULTICENTRICO HA EVIDENZIATO CHE IL C.D.F. IN ETA PEDIATRICA: Elevata aggressività loco-regionale (Alta incidenza N+ alla diagnosi) Buona prognosi (OverallSurvival 100%) Variabilità dell approccio chirurgico tra i vari centri

LA VARIABILITA NELL APPROCCIO CHIRURGICO TRA I VARI CENTRI: Rispecchia la non omogeneità sul trattamento chirurgico del carcinoma della tiroide nei bambini in letteratura

CRITICITA ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA TIROIDEA Approccio radicale o conservativo? ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA LINFONODALE Dati controversi in letteratura, per assenza di studi prospettici controllati in età pediatrica

APPROCCIO RADICALE TIROIDECTOMIA TOTALE +/- DISSEZIONE ROUTINARIA DEL COMPARTIMENTO LINFONODALE CENTRALE Seguita da radioterapia ablativa e terapia ormonale TSH - soppressiva

ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD ESEGUIRE UNA TIROIDECTOMIA TOTALE 1. Permetterebbe la rimozione di tutto il tessuto tiroideo sede sia della neoplasia che di eventuali foci multicentrici 2. Permetterebbe di utilizzare in modo più sensibile il dosaggio della tireoglobulina circolante come marcatore tumorale di recidiva o di residuo di malattia 3. Faciliterebbe l utilizzo della scintigrafia totale corporea nella diagnostica delle metastasi a distanza

ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD ESEGUIRE UNA TIREOIDECTOMIA TOTALE 4. Permetterebbe di utilizzare in maniera efficace / terapeutica il radioiodio 5. In pazienti adulti con tumore >1 cm la T. Totale ridurrebbe il rischio di recidive loco-regionale rispetto alla lobectomia. In pazienti invece con tumore <1 cm non esisterebbero differenze tra T. Totale e Lobectomia. (American ThyroidAssociationGuidelines 2006)

APPROCCIO CONSERVATIVO Rimozione del lobo e della regione istmica (Loboistmectomia) EMITIROIDECTOMIA (open o mivat) Seguita da terapia ormonale TSH soppressiva (L-Tiroxina) Follow-up: - Esame clinico ed ecografico ogni 6 mesi per 2 anni - FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina, anticorpi ogni 6 mesi - Rxtorace all anno anno per 2 anni - PET o TAC/MRM in caso di alterazioni stato locale o incremento della tireoglobulina

ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD ESEGUIRE UNA CHIRURGIA CONSERVATIVA 1. Il C. D. F. nei bambini è una malattia diversa da quella degli adulti, con caratteristiche biologiche proprie 2. L elevata sensibilità dimostrata dalla terapia ormonale soppressiva ( L-Thyroxine) nel controllo della malattia subclinica nei bambini. Questo aspetto sembra rappresentare un importante differenza biologica rispetto al carcinoma differenziato (DTC) degli adulti 3. La presenza di multifocalità nel C. D. F. dei bambini è quasi la regola ma non sembra influenzare la sopravvivenza

ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD ESEGUIRE UNA CHIRURGIA CONSERVATIVA 4. La presenza di invasione neoplastica vascolare (riportata in 1/3 dei casi) non sembra influenzare la prognosi 5. La possibilità di una sdifferenziazione nel tempo di un eventuale microfocolaio residuo non sembra essere accertata 6. In pazienti pediatrici con DTC la mortalità non sembra essere correlata con l estensione dell exeresi chirurgica

ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD ESEGUIRE UNA CHIRURGIA CONSERVATIVA 7. La chirurgia radicale ( specialmente se effettuate su bambini di eta inferiore ai 16 anni) si associa ad un maggior rischio di complicanze rispetto a quella conservativa : Lesioni delle paratiroidi ipoparatiroidismo Lesioni del nervo ricorrente paralisi corda vocale Queste complicanze, trattandosi di bambini, risultano particolarmente gravi. Lo scopo della chirurgia deve essere quella di migliorare la vita dei pazienti affetti da ca.tiroideo ma anche di minimizzare la morbilità

NUOVE PROPOSTE SULLA TERAPIA CHIRURGICA DEL CA.DI DERIVAZIONE FOLLICOLARE DELLA TIROIDE IN ETA PEDIATRICA DEFINIZIONE DEL RISCHIO TUMORALE ALTO RISCHIO: CHIR. RADICALE BASSO RISCHIO: CHIR. CONSERVATIVA

No international consens exists about what precisely constitutes a low-risk tumor or high-risk tumor H. Dralle : Best Pract.ResearchClin.Endocr.Metab. Vol.22(6):917-987, 2008

LOW-RISK TUMORS Less-than-totalthyroidectomy include small (1 cm) unifocal Non-metastaticpapillarythyroidcarcinomas (PTC) Minimally invasive follicularthyroidcarcinomas (FTC; invasionof the tumor capsule only) Occultmultifocal PTC and minimally invasive FTC withhistopathologicalevidenceofvascularinvasionalsofallinto the low-risk categoryremainsunclear H. Dralle : Best Pract.ResearchClin.Endocr.Metab. Vol. 22(6):917-987,2008 987,2008

DEFINIZIONE PRE-OPERATORIA DEL RISK TUMOR ECOGRAFIA (US-Elastografia): Valutazione tiroide e linfonodi cervicali FNAC (Fine NeedleAspirationCytology) associata ad analisi molecolare MEDICINA NUCLEARE: biopsia del linfonodo sentinella

ANALISI MOLECOLARE L associazione tra esame citologico e ricerca di mutazioni genetiche tumorali mediante tecniche molecolari (BRAF, RAS, RET/PTC e PAX8 / PPAR gamma) è importante non solo per la prognosi ma anche per l attribuzione della classe di rischio e quindi per la scelta chirurgica (La mutazione BRAF è correlata negli adulti con la presenza di inv. extratiroidea, metast. linfonodali, stadio elevato di malattia) R.EliseiJ.Clin.Endocr.Metab. 93(10):3943-3949,2009 Izquirardo R. Thyroi 2009 NikiforovYe. J ClinEndocr. Met 2009 Arora N. World J Surg 32(12):2744-6, 2008

LINFONODI: SIGNIFICATO PROGNOSTICO Il Carcinoma di derivazione follicolare della tiroide è l unico tumore dove la presenza di metastasi linfonodaliloco-regionali cliniche e subcliniche (micrometastasi) non è correlata con la sopravvivenza a lungo termine Le metastasi ai linfonodi cervicali sono associate, dai dati della letteratura, ad un incrementata incidenza di recidive loco-regionali

LINFONODO SENTINELLA Sebbene il significato prognostico dei linfonodi metastatici occulti è considerato non rilevante, la loro identificazione nei bambini, può giocare un ruolo importante nella strategia chirurgica La biopsia del L.S. favorisce una accurata stadiazione (Low Risk)orientando la scelta: Emitiroidectomia (in assenza di micrometastasi) T.Totale + dissezione compartimentale (in presenza di micrometastasi) C. Spinelli- Hemithyroidectomy and sentinel lymph node in differentiated thyroid carcinoma in children: Congress IberoAmer. Ped. Surg2008

CONCLUSIONI

1.CA. DELLA TIROIDE RAPPRESENTA UNA ETEROGENEA CLASSE DI TUMORI CON MORFOLOGIA E BIOLOGIA DISPARATA LA CUI PROGNOSI, ALMENO NELLE FORME PEDIATRICHE, E BUONA 2.L ACCURATA VALUTAZIONE DEL RISCHIO TUMORALE, PERMETTEREBBE DI ESEGUIRE TERAPIA CHIRURGICA PERSONALIZZATA

GRAZIE PER L ATTENZIONE!!