S@alute2017 -Roma, 20 settembre 2017 Nuove sfide, nuovi scenari e nuovi modelli per un Sanità che cambia: come creare valore Marco Trivelli ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda
CREARE VALORE PER IL PAZIENTE Tra gli obiettivi caratterizzanti la medicina centrata sul valore vi è la costruzione della relazione e del follow-up del paziente nella fase di post dimissione. E un elemento importante tanto nell ospedale quanto nella gestione territoriale Questo è un vulnus grosso che almeno noi in Italia nella sanità continuiamo ad avere e che rappresenta uno dei punti di cui non possiamo fare a meno Monica Calamai
EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO LOMBARDO: LA CURA DELLA CRONICITA La continuità di cura dei pazienti cronici è il fattore determinante del percorso di evoluzione del sistema sanitario di regione Lombardia, avviato dalla L.r. 23/2015. E il tema che l intero sistema sanitario lombardo, anche nella componente ospedaliera, sta sfidando in modo frontale Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute come problema dominante delle nostre organizzazioni sanitarie perchè: Costituiscono la principale causa di disabilità e di utilizzo dei servizi Hanno una correlazione con la dinamica dei consumi sanitari superiore al fattore età
EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO LOMBARDO: LA CURA DELLA CRONICITA DGR n.x/6164 del 30.01.2017 «Governo della domanda» I LIVELLI DI STRATIFICAZIONE DEI CRONICI Livello 1: soggetti ad elevata fragilità clinica in cui sono presenti oltre la patologia principale almeno tre comorbilità (quattro o più patologie complessive) ovvero una fragilità clinica più lieve associata ad una condizione di particolare fragilità. Livello 2: soggetti con cronicità polipatologica in cui è presente la patologia principale e una o due comorbilità (due o tre patologie complessive) o in cui è presente una condizione di fragilità sociosanitaria non aggravata da un quadro polipatologico. Livello 3: soggetti con una cronicità in fase iniziale, presenza di una sola patologia.
I LIVELLI DI STRATIFICAZIONE DEI CRONICI ATS MILANO - 3.416.209 residenti Livello 5 627.889 19% Livello 2 475.846 14% Livello 1 114.447 3% Livello 4 1.368.015 40% Livello 3 830.012 24% Livello 1-2-3 1.420.000 assistiti 41% popolazione ATS
La via della integrazione socio-sanitaria a livello istituzionale Costituzione di un nuovo Assessorato al Welfare, che assorbe le competenze in ambito sanitario e sociosanitario in precedenza affidate agli Assessorati Salute e Famiglia Creazione di due nuovi soggetti: EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO LOMBARDO: LA CURA DELLA CRONICITA Le Agenzie Territoriali ATS con funzioni di programmazione, negoziazione e controllo dei processi di cura e di presa in carico Le Aziende Socio-sanitarie territoriali ASST che assorbono le funzioni di diagnosi, cura e riabilitazione delle preesistenti AO e le funzioni erogative delle preesistenti ASL
La proposta di nuovi (o quasi nuovi) moduli di offerta: Presst e POT Introduzione della figura del «Gestore» EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO LOMBARDO: LA CURA DELLA CRONICITA La via della integrazione socio-sanitaria nel percorso di cura Introduzione di nuovi meccanismi tariffari che orientino il comportamento dei soggetti curanti verso una corresponsabilità nella presa in carico dei pazienti: tariffa forfettaria per set di riferimento
EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO LOMBARDO: LA CURA DELLA CRONICITA Il ruolo del Gestore Il gestore ha la responsabilità di definire il piano di assistenza individuale (PAI), coordinare, anche attraverso laprenotazione delle prestazioni, l erogazione delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati Il gestore deve monitorare l aderenza del paziente al percorso programmato. PAI Il PAI è il documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura e viene predisposto dal medico referente-clinical manager della presa in carico.
EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO LOMBARDO: LA CURA DELLA CRONICITA I set di riferimento Costituiscono le prestazioni erogate ad almeno il 5% dei soggetti appartenenti ad una specifico patologia principale-livello. La tariffa ambulatoriale è rimodulata esclusivamente su tali consumi e l organizzazione dell intervento di presa in carico sarà finalizzata a garantire le tipologie di prestazioni afferenti ai predetti set di riferimento. Per l ambito ambulatoriale la tariffa rappresenta la media di tali costi. Queste prestazioni sono quelle che si impegnano a garantire, o direttamente o tramite accordi con altri soggetti erogatori accreditati a contratto o no, i soggetti che avanzano la candidatura ad essere gestori della presa in carico.
Trasferimento di funzioni erogative da ex-asl a ASST completato: Nel 2017 nel territorio metropolitano di Milano Nel 2016 nelle altre province lombarde Attuazione del processo di presa in carico in corso: Avanzamento delle candidature a gestore EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO LOMBARDO: LA CURA DELLA CRONICITA Stato dell arte Innovembreiniziodellafasediadesionedeipazientialpattodicuracon il gestore Quali valutazioni sono emerse e quali nuove consapevolezze sono emerse? Cosa sta cambiando nel processo di cura dei pazienti?
DOPO UN ANNO.. La prima «scoperta» da un punto di osservazione di un ospedale per acuti è che il paziente cronico, anche quando supera un evento acuto, è malato. Quando è dimesso non ha (solo) un bisogno sociale, ha un bisogno sanitario permanente di cura e assistenza L organizzazione ospedaliera è fondamentale in quanto riferimento e garanzia, ma non è in posizione centrale rispetto ad un paziente che è curato ed assistito per 365 giorni ed accede in ospedale mediamente meno di 25 volte l anno e viene ricoverato meno di 15 giorni l anno
DOPO UN ANNO.. La seconda «scoperta», sempre dal punto di osservazione di un ospedale per acuti, è che al di fuori del perimetro dell ospedale c è una ricchezza di offerta molto ampia e articolata, come formalizzato dalla DGR 6551/2017 sul «Riordino rete di offerta» OFFERTA DI DEGENZA Strutture di ricovero e cura Reparti di assistenza sub-acuta Strutture di cure intermedie Reparti di degenza riabilitativa Degenze di comunità Presidi ospedalieri territoriali (POT) Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) OFFERTA NON DI DEGENZA Sistema delle cure primarie Presidi sociosanitari territoriali (PreSST) Assistenza domiciliare integrata (ADI) Centri Diurni Integrati (CDI) Residenze Sanitarie assistenziali per Disabili (RSD) Centri Diurni per Disabili (CDD) Strutture riabilitative ambulatoriali Strutture di assistenza specialistica ambulatoriale Servizi di medicina di laboratorio (SMeL) Servizi di diagnostica
DOPO UN ANNO.. La pluralità dei soggetti curanti è un punto di forza del SSL, perché: - garantisce una vasta copertura delle competenze professionali e specialistiche necessarie per curare; - mantiene una tensione in ogni erogatore alla qualità e alla efficienza La pluralità dei soggetti curanti è però oggi percepita come una frammentazione. Sia dai pazienti che dai curanti.
DOPO UN ANNO.. La terza «scoperta» è che la cura dei pazienti cronici consiste nell equilibrare/coordinare competenze specialistiche vs capacità di prossimità OSPEDALI PER ACUTI MMG/PLS Competenze specialistiche Conoscenza del pz e del suo contesto di vita Capacità di sintesi Logistica sanitaria
DOPO UN ANNO.. Ai fini della cura del paziente cronico non c è un nodo dell attuale rete di offerta che sia adeguato alla sua presa in carico La presa in carico, come qualsiasi atto di cura, presuppone l apporto personale ma è un atto corale. Il soggetto curante del paziente cronico non coincide con una persona fisica ma è un complesso coordinato di persone di competenze diverse ecomplementari
Scelte operative della Presa in carico Chi fa il PAI Come riorganizzare le agende Come accompagnare i pazienti nella scelta del gestore Come cambiare organizzazione dell accoglienza Quanto aumentare/modificare offerta ambulatoriale
Chi fa il PAI Scompenso cardiaco Dipartim. Erogatore pazienti accessi prestazioni Cardio-toraco-vasc. 4.083 100% 8.521 100% 12.405 100% 46% Medico 1.179 29% 3.146 37% 4.111 33% 15% Alte Tecnologie 1.160 28% 2.175 26% 2.913 23% 11% Chirurgico 845 21% 1.849 22% 1.992 16% 7% Neuroscienze 273 7% 1.110 13% 1.876 15% 7% Onco-ematologico 395 10% 1.372 16% 1.730 14% 6% Altro 552 14% 1.456 17% 1.962 16% 7% 11.108 130% 14.584 118% 54% totale 19.629 26.989 100%
Chi fa il PAI Chi fa il PAI Mono patologico Poli patologico con 1 patologia prevalente Poli patologico complesso Gravità Lieve/ Moderata Grave MMG Specialista H MMG con supervisione specialista H Specialista H con supporto Internista H --- Internista H Fonte: dr. Fabrizio Colombo
Come riorganizzare le agende 1.320.853 appuntamenti nel 2016 (no medicina di laboratorio) 1.347.000 appuntamenti nel 2017/18 (no medicina di laboratorio) per pz. ricoverati 197.853 15,0% riservate 97.736 7,4% 27.5% Percorsi interni 67.434 5,1% 808.000 60.0% Aperte 576.555 43,7% 72,5% 274.000 20,3% 40,0% Aperte Tempi di attesa 381.275 28,9% 265.000 19,7
Come cambiare organizzazione dell accoglienza Attuale organizzazione Organizzazione attesa Prenotazione Numero verde regionale PZ non in carico Numero verde regionale Sportello aziendale Sportello aziendale PZ in carico Centro servizi aziendale Contatto sanitario Reparti Mail Contatti personali PZ in carico PZ non in carico Centro contatto di area dipartimentale Reparti Mail Contatti personali
Obiettivi sulla presa in carico Ci organizziamo per essere: - gestori di 23.000 pazienti cronici: - 1.750 di livello 1-9.000 di livello 2-12.250 di livello 3 - erogatori di riferimento per 21.000 pazienti cronici - 1.320 di livello 1-7.140 di livello 2-12.500 di livello 3 Dal 1 novembre riserviamo agende commisurate ai consumi dei pz cronici presso Niguarda e prenotiamo in modo diretto tutte queste prenotazioni Sperimentiamo da ora fino al termine di questo anno: Forme «progressive» di PAI con MMG e internamente Interazioni con poliambulatori ASST MI Nord di zona 9
Competenze e organizzazione ospedaliere TUTELARE CAPACITA DI TRATTARE PAZIENTI COMPLESSI ORIENTARE AL PAZIENTE CONFERMARE E COLTIVARE COMPETENZE SPECIALISTICHE ORIENTARE AL LAVORO MULTIDISCIPLINARE E INTERPROFESSIONALE PER ORGANO/PATOLOGIA FAVORIRE REALIZZAZIONE DI PERCORSI INTEGRATI OSPEDALE-TERRITORIO DIPARTIMENTI GESTIONALI DIPARTIMENTI FUNZIONALI SVILUPPARE ATTITUDINE ALLA FORMAZIONE E ALLA RICERCA SVILUPPARE COLLABORAZIONI INTERAZIENDALI E DI SISTEMA FAVORIRE ATTIVITA DI FORMAZIONE E RICERCA ANCHE IN COOPERAZIONE CON UNIVERSITA DIPARTIMENTI INTERAZIENDALI
GRAZIE PER L'ATTENZIONE