Legionellosi Epidemiologia e possibile controllo degli impianti idrici dalla contaminazione da legionella Maurizio Foroni S.I.S.P. ULSS 22 Regione Veneto Bardolino, 4 marzo 2015
Legionella E un agente batterico, gram-negativo, aerobio (si sviluppa in presenza di ossigeno) Ne conosciamo 57 diverse specie e circa 70 sierogruppi La più frequentemente associata ai casi umani è la Legionella Pneumophila di cui ne conosciamo 18 sierogruppi
Dove si trova? È ubiquitario ed il suo serbatoio naturale è l ambiente E presente in ambienti acquatici la cui temperatura non sia eccessivamente bassa (laghi, corsi d acqua, sorgenti termali, ) da dove passa in serbatoi artificiali (acqua condottata cittadina, impianti idrici di singoli edifici, piscine, ) Negli ambienti naturali è presente in dosi talmente basse da non costituire un pericolo
Condizioni favorenti la sua riproduzione La temperatura ottimale di sviluppo è tra i 20 ed i 45 (ambienti caldo umidi)
Condizioni favorenti la sua riproduzione Presenza di scorie, ioni di ferro e calcare Presenza di biofilm (nutre e ripara) Presenza di altri germi Amebe: inglobandola la proteggono dai disinfettanti e dalle alte temperature (parassita intracellulare) Pseudomonas: fornisce elementi necessari per il suo sviluppo
Via respiratoria Come si trasmette per inalazione di aerosol contenente legionelle oppure di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento più piccole sono le dimensioni delle gocce più queste sono pericolose (gocce da 1 a 5 micron) le goccioline si possono formare spruzzando l acqua, facendo gorgogliare l acqua in essa o per impatto su superfici solide
Come si trasmette Principali sistemi generanti aerosol associati alla trasmissione della malattia Impianti idrici (apertura di un rubinetto o di una doccia) Impianti di climatizzazione (torri di raffreddamento) Umidificatori Apparecchiature per la terapia respiratoria assistita Idromassaggi e piscine Fontane decorative, specie se collocate in ambiente interno
Come si trasmette Si può trasmettere inoltre: mediante aspirazione o microaspirazione di acqua contaminata (sonda nasogastrica) attraverso una ferita
Come non si trasmette Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana Non è dimostrato si possa contrarre bevendo acqua contaminata
Soggetti a rischio Anziani Fumatori Soggetti con patologie croniche (polmonari) Alcolisti Immunocompromessi Sesso maschile
Il rischio di ammalarsi è correlato alla suscettibilità individuale del soggetto esposto (fattore di rischio) al grado di intensità dell esposizione (livello della carica batterica) alla specie e tipo di legionella presente (maggiore correlazione con L. Pneumophila di sierogruppo 1)
Situazioni a rischio Ospedali, Case di Riposo,...: rischio incrementato dalla malattia di base o dalla potenziale suscettibilità degli ospiti o per l utilizzo di apparecchi terapeutici destinati alla produzione di aerosol Comunità (alberghi, impianti sportivi, impianti termali, ): rischio incrementato per le rilevanti dimensioni e per il frequente ricambio degli utenti Esposizione lavorativa per specifiche operazioni di manutenzione
Clinica Febbre di Pontiac: incubazione di 24-48 ore una forma simil-influenzale (febbricola e malessere) dura 2-3 giorni si risolve spontaneamente
Clinica Malattia del legionario: incubazione di 2-10 giorni si associa con polmonite (circa il 4% di tutte le polmoniti) il reperto radiologico non è dirimente presentandosi spesso come altre polmoniti atipiche elevata letalità (dal 5 al 15%)
Primo episodio Deve il suo nome ad un epidemia diffusasi tra i partecipanti al raduno della Legione Americana, svoltosi nel 1976 in un Hotel di Philadelphia 221 persone contrassero una forma di polmonite; di queste 34 morirono La fonte di contaminazione fu identificata nel sistema di aria condizionata dell albergo
EPIDEMIOLOGIA
Casi di legionellosi in Italia dal 1997 al 2013 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Casi registrati in Italia Anno 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 N casi 869 923 862 1189 1200 1234 1008 1350 1347 Letalit % 8.2 10.2 6 7.5 14 16.2 17.0 13.2 10.4 Età media 60 61 61 61 64 63 64 64 64 Masc % 77.0 71.0 71 73 69 71.2 71.3 66.6 69.9 Pat. con % 64.5 63.5 66 57 54 50 52 50.7 53.2
Sistema di sorveglianza europeo Il sistema è stato gestito fino al 30 marzo 2010 dal programma di sorveglianza europeo denominato EWGLINET Dal 1 aprile 2010 il programma è stato trasferito a Stoccolma e viene gestito dall ECDC e ha preso il nome di ELDSnet (European Legionnaires Disease Surveillance network) E un sistema europeo di sorveglianza della legionellosi associata ai viaggi Si pone l obiettivo di raccogliere informazioni sui casi di malattia che si verificano nei viaggiatori in modo da poter identificare le strutture turistico-ricettive associate ai casi e informare la autorità competenti del Paese
Come arriva la segnalazione La segnalazione di caso correlabile al soggiorno in un albergo o struttura recettiva perviene al SISP attraverso il Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, a sua volta informato dalla rete di Sorveglianza Europea (ELDSnet)
Flusso informativo ELDSnet C.N.E.S.P.S. SISP Assessorato Regionale Salute Ministero
NORMATIVA
Documento 4 aprile 2000 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Introduce per la prima volta i livelli di concentrazione oltre i quali la legionella viene considerata pericolosa Analizza le misure di prevenzione e controllo nei sistemi impiantistici Esamina le modalità di bonifica degli impianti Modifica la scheda di sorveglianza
European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease Luglio 2002 Introduce il criterio di cluster: due o più casi che sono stati nello stesso alloggio nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi nell arco di due anni Chiusura a scopo preventivo di piscine o vasche con idromassaggio e torri di raffreddamento Inviare un primo rapporto entro 15 giorni per indicare se sono state messe in atto misure di controllo e se la struttura ricettiva può rimanere aperta Dopo 4 settimane si invia il rapporto definitivo: se le misure di controllo messe in atto risultano insoddisfacenti il nome della struttura ricettiva viene pubblicato sul sito dell ELDSnet nella parte accessibile al pubblico
Provvedimento 13 gennaio 2005 Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali Punto 3.1 Misure di prevenzione per la riduzione del rischio mantenere costantemente l acqua fredda ad una temperatura inferiore ai 20 C; mantenere costantemente l acqua calda ad una temperatura superiore ai 50 C all erogazione; fare scorrere l acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e dalle docce delle camere non occupate; mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli all occorrenza;
Provvedimento 13 gennaio 2005 Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali pulire e disinfettare regolarmente (almeno 2 volte l anno) le torri di raffreddamento ed i condensatori evaporativi delle unità di condizionamento aria; svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di accumulo dell acqua calda (compresi gli scalda acqua elettrici) almeno due volte all anno e ripristinarne il funzionamento dopo accurato lavaggio; disinfettare il circuito dell acqua calda con cloro ad elevata concentrazione (cloro residuo libero pari a 50ppm per un ora o 20 ppm per due ore) o con altri metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli scambiatori di calore e all inizio della stagione turistica;
Provvedimento 13 gennaio 2005 Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali pulire e disinfettare tutti i filtri dell acqua regolarmente ogni 1 3 mesi; ispezionare mensilmente i serbatoi dell acqua, le torri di raffreddamento e le tubature visibili. Accertarsi che tutte le coperture siano intatte e correttamente posizionate;
Provvedimento 13 gennaio 2005 Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali se possibile, ispezionare l interno dei serbatoi d acqua fredda e comunque disinfettare almeno una volta l anno con 50 mg/l di cloro per un ora. Nel caso ci siano depositi o sporcizia, provvedere prima alla pulizia; accertarsi che eventuali modifiche apportate all impianto, oppure nuove installazioni, non creino bracci morti o tubature con assenza di flusso dell acqua o flusso intermittente;
Provvedimento 13 gennaio 2005 Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali in presenza di attrezzature per idromassaggio occorre: assicurarsi che le stesse siano sottoposte al controllo da personale esperto sostituire almeno metà della massa di acqua ogni giorno disinfezione continua con 2 3 mg/l di cloro libero attivo pulire e risciacquare giornalmente i filtri per la sabbia controllare almeno tre volte al giorno la temperatura, la concentrazione del cloro ed il ph assicurare una operazione di disinfezione accurata almeno una volta a settimana
Provvedimento 13 gennaio 2005 Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali Punto 3.2 Analisi del rischio prevede la nomina del responsabile per l identificazione e la valutazione del rischio potenziale di infezione l analisi del rischio deve essere effettuata regolarmente (almeno ogni due anni) e ogni volta che ci sia motivo di pensare che la situazione si sia modificata ogni struttura deve istituire un registro degli interventi di valutazione del rischio e di manutenzione, ordinari e straordinari, sugli impianti idrici e di climatizzazione
Provvedimento 13 gennaio 2005 Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali Fattori di rischio la presenza e la carica di legionella le condizioni ideali per la moltiplicazione del microrganismo la presenza di tubature con flusso d acqua minimo o assente l utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi di tenuta la presenza di impianti in grado di formare un aerosol capace di veicolare la legionella la presenza di soggetti sensibili per abitudini particolari o caratteristiche peculiari
PRIME SEGNALAZIONI IN TURISTI SUL LAGO DI GARDA (sponda orientale veronese) 1 caso nel 1978: cittadino danese si tratta del primo caso in Italia
Azioni da intraprendere 1. Inchiesta epidemiologica 2. Accertamento tecnico 3. Prelievi di acqua per l analisi
1. Inchiesta epidemiologica Serve per prendere contatto con la direzione della struttura Valutazione igienico sanitaria generale o apertura annuale o stagionale o analisi generale della struttura (tipo di struttura, numero di stanze, servizi igienici, ) o possibile individuazione della stanza dove ha soggiornato l ospite e verifica igienico sanitaria della stessa Sorveglianza epidemiologica o sorveglianza sui casi di sindromi febbrili verificatisi nell ambito dell albergo o nella zona geografica in cui si trova l albergo
2. Accertamento tecnico Si richiede uno schema aggiornato dell impianto idraulico Tipo di approvvigionamento idrico Opere accessorie: serbatoi, cisterne, vasche di accumulo
Accertamento tecnico Sistemi di filtrazione o addolcitori Tipologia delle tubazioni Sistemi di disinfezione Manutenzioni eseguite
3. Prelievi di acqua per l analisi Attualmente vengono prelevati perlomeno 6 campioni d acqua di cui 2 di acqua fredda e 4 di acqua calda
Prelievi di acqua per l analisi Acqua fredda prelevata da: punto prossimale punto distale Acqua calda prelevata da punto prossimale punto distale (2) stanza in cui ha soggiornato l ospite
Modalità di campionamento Far scorrere l acqua e registrare la temperatura dopo 1 se acqua calda o dopo 2 se acqua fredda; far scorrere fino a stabilizzazione della temperatura e registrarla nuovamente Controllare la concentrazione del disinfettante in caso l acqua sia trattata con cloro (o suoi derivati) oppure con perossido di idrogeno addizionato con ioni argento Prelevare 1 litro d acqua senza flambare al punto di sbocco immediatamente dopo l apertura del rubinetto (rappresentativo del punto di sbocco o del tratto terminale di rete) oppure dopo 1 se calda o dopo 2 se fredda (maggiormente rappresentativo della rete)
Provvedimenti Sono considerati positivi tutti i campioni che hanno rilevato la presenza di legionella ad una concentrazione > 1.000 ufc/1.000 ml fino a 10 3 : comunicazione alla ditta con eventuali raccomandazioni tra 10 3 e 10 4 : in assenza di casi: indicazioni circa alcune misure preventive da attuare in presenza di casi: immediata bonifica > 10 4 : immediata bonifica
Tecniche utilizzate per il risanamento di circuiti di distribuzione dell acqua sanitaria Filtrazione al punto di utilizzo Iperclorazione (shock ed in continuo) Biossido di cloro Shock termico Ionizzazione rame argento Perossido d idrogeno e ioni argento Radiazione ultravioletta
Conclusioni La legionella è presente in molte strutture recettive Eliminare stabilmente la legionella richiede esperienza e precise informazioni circa l impianto su cui si agisce Il mancato riscontro analitico non è certezza di assenza Va privilegiata la corretta ed integrale applicazione delle misure di prevenzione Necessità di un trattamento di disinfezione in continuo, dopo la bonifica iniziale, in impianti colonizzati