8.11.1. Profilo di salute Settore Dipendenze Dipendenze - dati 2004 Nome Indicatore Zancan Indicatori SDS Valore Note Persone 14 anni che consumano oltre 1/2 litro di vino al giorno per 1000 persone Utenti in carico > 18 alcooldipendenti 149 Utenti in carico > 18 tossicodipendenti Tossicodipendenti 15-19 13 Tossicodipendenti >19 1043 Persone 15 anni che fumano oltre 20 sigarette al giorno (per 100 fumatori) Delitti denunciati all'autorità giudiziaria per produzione e commercio di sostanze stupefacenti (sul tot delitti) Analisi delle caratteristiche dell utenza nel Ser.T. della : 1991 2004 Di seguito vengono analizzati i dati relativi ai flussi informativi definiti dal Ministero della Salute relativamente ad un periodo storico, in alcuni casi decennale ed in altri casi triennale. Le elaborazioni consentono così di vedere dinamicamente l impatto dei soggetti che presentano problematiche di tossicodipendenza con le strutture di servizio e contribuire alla miglior definizione delle politiche di intervento. Nella loro attività istituzionale i Servizi per le Tossicodipendenze sono tenuti ad inviare periodicamente alla Regione e, quindi, questa al Ministero della Salute, informazioni sugli aspetti epidemiologici della tossicodipendenza, sulle patologie correlate e sulle attività svolte in materia di cura e riabilitazione di soggetti con problematiche legate all uso delle sostanze psicotrope. Allo scopo il Ministero ha definito i modelli di rilevazione dei dati con Decreto Ministeriale del 3 ottobre 1991 e successivamente modificato nel 1997. L informazione rilevata consente di sviluppare svariati modelli di analisi temporale e/o spaziale con la sola limitazione relativa al livello di aggregazione con cui il dato viene raccolto alla base. Per come è strutturata, la rilevazione presenta alcune distorsioni intrinseche le quali possono ridurre il grado di affidabilità in sede di analisi. Con l attuale sistema di rilevazione non è infatti possibile, ad esempio, evitare il problema dei doppi conteggi per quei soggetti che, presenti in strutture diverse, vengono conteggiati più volte nel computo totale, ad esempio dei soggetti in carico. I dati così raccolti dagli operatori dei vari servizi o strutture comunitarie sono comunque di importante ed imprescindibile aiuto per la descrizione, anche ai fini esplorativi, di un fenomeno complesso ed articolato quale è quello dell uso delle sostanze. Il poter disporre di una serie storica pluriennale consente di analizzare l andamento nel tempo del fenomeno in maniera tale da valutare le eventuali fluttuazioni o la presenza di tendenze a cui far fronte con gli interventi ritenuti più opportuni. Gli indicatori su cui strutturare una analisi a partire dei dati registrati possono essere diversi; con le schede ministeriali, infatti, si ha l informazione sul personale impiegato nel servizio il numero degli 1
operatori e le loro professionalità e sull utenza cui sono riferite le prestazioni la tipologia di sostanza di abuso primario e secondario, i caratteri strutturali (sesso ed età), la tipologia di trattamento erogato. Qui di seguito sono state considerate soltanto alcune delle evidenze riscontrate relative all analisi storica 1991 2004. È possibile, ad esempio, analizzare la serie storica relativamente alle sostanze di abuso primario per verificare se tra i soggetti in carico ci sia stato un aumento nell uso di una particolare sostanza, oppure quantificare la varietà dei trattamenti attivati per valutare se a determinati patterns di consumo di sostanze facciano riscontro determinate tipologie di trattamento e così via. Qualunque tipo di analisi sia condotta, anche quella più sofisticata, i risultati ottenibili riguardano la descrizione del fenomeno dell uso problematico di sostanze per come viene rilevato dai servizi ed osservato attraverso uno strumento descrittivo di tipo statistico, che può non essere quello ottimale per valutare nella maniera più precisa e mirata le eventuali problematiche emergenti. Infatti la popolazione di soggetti presa in carico per ogni anno di osservazione non rappresenta che una quota parte della popolazione dei soggetti tossicodipendenti presenti nell area geografica di competenza e che come tale necessita di interventi di cura e/o riabilitazione; tale quota inoltre può variare a seconda dell area geografica e può dipendere dalla capacità dei servizi di cogliere i bisogni dei soggetti con problematiche legate all uso di sostanze che insistono sul territorio, e quindi intervenire adeguatamente. Un ulteriore punto di discussione riguarda la tipologia di dato che, presente presso gli archivi delle strutture perché rilevato dagli operatori nelle attività istituzionali di intervento, non può essere utilizzato in quanto non riportato ad un livello di dettaglio tale da consentire analisi interpretative più corrette e specifiche. Per come è strutturata attualmente, la rilevazione relativa alla sostanza di abuso primario non consente, in sede di analisi storica, di poter valutare il percorso di consumo degli individui presi in carico dai servizi nei vari anni. Si può analizzare soltanto il variare nel tempo del numero di soggetti che dichiarano una determinata sostanza di abuso primario ma, non è possibile valutare quanti soggetti e con quali caratteristiche passino dal consumo di una sostanza al consumo di un altra. Questo vale anche per quanto riguarda la rilevazione del fenomeno della poly drug use. In questo modo, da una parte, le risorse impiegate nella rilevazione risultano essere non sfruttate a pieno, in quanto il materiale informativo acquisito risulta per la maggior parte inutilizzato e, dall altra, la perdita dell informazione comporta l impossibilità di applicare metodologie valutative ed interpretative capaci di monitorare in maniera più definita il fenomeno in studio. La Regione Toscana ha raccolto gli effettivi bisogni territoriali evidenziati e dal 2001 ha avviato la sperimentazione prima e successivamente la messa a regime del progetto SIRT (Sistema Informativo Regione Toscana) finalizzato alla costruzione di un sistema di rilevazione capace di fotografare, nella maniera più precisa possibile, la domanda di intervento rappresentata dalla popolazione dei soggetti che pongono domanda di trattamento presso i servizi pubblici e il privato sociale. 2
Andamento temporale del numero di soggetti per i quali è stato attivato un trattamento presso le strutture di intervento territoriali numero di utenti 1200 1000 800 600 400 200 0 Nuovi Ingressi Già in carico o rientrati Totale 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Fig. 1: Numero di utenti tossicodipendenti (nuovi ingressi e già in carico o rientrati) per anno di osservazione dal 1991 al 2004 I Sevizi pubblici per le Tossicodipendenze (Ser.T.) sono tenuti ad inviare periodicamente al Ministero della Salute, attraverso gli appositi modelli di rilevazione, informazioni sugli aspetti epidemiologici della tossicodipendenza, sulle patologie correlate e sulle attività svolte in materia di cura e riabilitazione di soggetti con problematiche legate all uso di sostanze psicotrope. Le informazioni trattate in questo lavoro si riferiscono ai dati inviati dal Ser.T. della per adempiere al debito informativo istituzionale. Il numero complessivo degli utenti mostra un trend di crescita, che si interrompe parzialmente nel 1992 e nel biennio 1996 1997, ma registra un maggiore incremento negli anni successivi. Gli utenti già in carico al servizio o rientrati in trattamento, pur evidenziando delle flessioni negli anni 1996, 1999, 2003 e 2004, passano dai 204 soggetti registrati nel 1991 ai 753 soggetti del 2004. Questo dato potrebbe essere considerato un indicatore della capacità di ritenzione in trattamento del Ser.T. I nuovi ingressi (soggetti che si rivolgono al servizio per la prima volta e attivano una presa in carico) hanno un andamento irregolare, mostrano una flessione nel 1994, nel 1997 e nel 2002. 3
Andamento temporale nuovi ingressi (maschi e femmine) per classi di età Nuovi Utenti Maschi () 10 8 6 4 2 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 <15-19 20-29 30-39 >39 Nuovi Utenti Femmine () 10 8 6 4 2 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 <15-19 20-29 30-39 >39 Fig. 2: Nuovi utenti tossicodipendenti distribuiti per classi di età e sesso, per anno di osservazione; 1991-2004 La classe di età 20 29 anni è quella che raggruppa il maggior numero di nuovi utenti. Si evidenzia, però, nel corso degli anni un andamento a decrescere sia fra i maschi che fra le femmine, mentre la classe di età 30 39 anni, dopo un trend a crescere registrato nel triennio 1991-1993, mostra una flessione negli anni successivi per poi tornare ad aumentare fino al 2003. Nel 2004 di nuovo si registra una leggera flessione, in modo più evidente per i maschi. I nuovi utenti compresi nella fascia di età <15-19 anni mostrano un andamento altalenante negli anni con valori che oscillano per i maschi tra l 11 (1997) e il 2 (2003), e per le femmine tra il 5 (1991) e il 16 (2001). Interessante il trend di crescita osservato sia per i nuovi ingressi maschi che femmine compresi nella classe di età >39 anni. Questo dato potrebbe far ipotizzare almeno due fattori determinanti che hanno diverso significato in termini di programmazione dei servizi ma che possono aver agito contemporaneamente, ossia un innalzamento dell età di inizio della tossicodipendenza e la stabilità del periodo di latenza (intervallo tra l inizio della tossicodipendenza e la richiesta di assistenza ai servizi), ovvero l età di inizio della tossicodipendenza rimane invariata mentre aumenta il periodo di latenza. 4
Andamento temporale sostanze d uso primario Sostanza uso primario () 1 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Allucinogeni Amfetamine Ecstasy e analoghi Sedativi Cannabinoidi Cocaina e crack 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 19998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Fig. 3: Distribuzione delle sostanze d uso primario per anno di osservazione; 1991 2004 Gli oppiacei con l eroina rappresentano la categoria di sostanza di abuso primario che raccoglie il maggior numero di utenti (oltre l 80 nel periodo). Questo dato conferma la capacità del Ser.T. di attrarre in trattamento soprattutto soggetti consumatori di eroina piuttosto che di altre sostanze psicotrope. Seguono i cannabinoidi con valori contenuti negli anni al di sotto del 10. La cocaina registra un trend omogeneo di crescita negli ultimi anni considerati, passando dal 3,6 del 1999 al 6,1 del 2004. La sostanza primaria, secondo le indicazioni redatte dal Ministero della Salute per la compilazione della scheda ANN 02, è quella che ha determinato la presa in carico da parte del Ser.T. Sostanza uso primario () - Oppiacei 12 10 8 6 4 2 Eroina Metadone Morfina Altri oppiacei 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Fig. 4: uso di oppiacei come sostanza primaria dal 1991 al 2004 5
Questo potrebbe comportare la non corrispondenza tra la sostanza di uso primario così rilevata e l effettivo consumo al momento della rilevazione, nel caso si tratti, ad esempio, di utenti in carico da lungo tempo che hanno modificato le proprie abitudini di uso nei confronti delle sostanze anche in conseguenza del trattamento in corso presso il Ser.T. registrati come eroinomani, in trattamento con farmaco sostitutivo ricercano gli effetti di altre sostanze (cocaina, alcol, amfetamine, ecc.). Sarebbe utile prevedere nel futuro una periodica rivalutazione della sostanza primaria, intesa come la sostanza più importante tra quelle consumate per definire la dipendenza e/o i danni alla persona. Si evidenzierebbero, in questo modo, le variazioni di uso degli utenti in trattamento e si avrebbe una visione dinamica e sicuramente più esatta del fenomeno tossicodipendenza. Andamento temporale sostanze d uso secondario Distribuzione delle sostanze d uso secondario per anno di osservazione; 1991 2004. Sostanza uso secondario () 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Allucinogeni Amfetamine Ecstasy e analoghi Sedativi Cannabinoidi Cocaina e crack alcol 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 19998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Fig. 5: Distribuzione delle sostanze d uso secondario per anno di osservazione dal 1991 al 2004 Sostanza uso secondario () - Oppiacei 1 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 19998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 metadone altri oppiacei eroina Fig. 6: Distribuzione dell uso di oppiacei come sostanza d uso secondario per anno di osservazione dal 1991 al 2004 6
I cannabinoidi rappresentano la sostanza di abuso secondario maggiormente utilizzata dagli utenti del Ser.T. di Pisa, anche se, dopo una iniziale tendenza a crescere nei primi sei anni, registra una flessione negli anni successivi passando dal 72 del 1996 al 39 del 2004. I sedativi a fronte di un iniziale trend di crescita negli anni 1991-1995, fanno seguire un decremento negli anni successivi. La cocaina, invece, dopo una flessione registrata nel biennio 1995-1996, successivamente mostra un incremento e dal 1997 è percentualmente la seconda sostanza di uso secondario maggiormente utilizzata. Anche l alcol, sia pure con un andamento altalenante, si registra tra le sostanza più consumate. La sostanza d uso secondario, nella definizione proposta dal Ministero della Salute, è quella utilizzata come alternativa abituale alla sostanza definita di uso primario. Andamento temporale dei trattamenti Trattamenti () 9 8 7 6 5 4 3 2 Psicosociale e/o riabilitativo Metadone Buprenorfina Clonidina Naltrexone Altri farmaci Comunità 1 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 19998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 anni di osservazione Fig. 7: Distribuzione dei trattamenti per utenti tossicodipendenti dal 1991 al 2004 Nella rilevazione ministeriale i trattamenti sono suddivisi in due gruppi, quello definito solo psico-sociale e/o riabilitativo e quello dei trattamenti farmacologici. La tipologia del trattamento solo psico-sociale e/o riabilitativo raggruppa gli interventi di servizio sociale, il sostegno psicologico e la psicoterapia (individuale, di coppia e di gruppo) svolti sia singolarmente che in maniera combinata tra loro - ad esempio intervento di servizio sociale e sostegno psicologico - sempre in assenza di prescrizione di farmaci. È necessario precisare che, sia i trattamenti psicologici che gli interventi di servizio sociale, non sono soltanto quelli compresi nella tipologia solo psico-sociale e/o riabilitativo, ma si accompagnano spesso a tutte le tipologie diverse di trattamenti farmacologici. L utilizzo di questi trattamenti si correla sia con l assetto organizzativo funzionale dei servizi, che con la dotazione organica. Pertanto saranno percentualmente meno frequenti nei Ser.T., impostati sulla bassa soglia e/o con un ridotto numero in organico di psicologi, assistenti sociali ed educatori professionali. 7
Il secondo gruppo comprende tutti i trattamenti farmacologici attivabili per la cura della tossicodipendenza, da quelli con farmaci sostitutivi (metadone, buprenorfina), agli antagonisti (naltrexone), ai farmaci sintomatici (clonidina ed altri). I trattamenti con metadone risultano essere in assoluto quelli più utilizzati dal servizio nel periodo di osservazione, registrando valori che vanno dal 57 del 1994 al 80 del 1998. Dal 2002 è stato introdotto nelle disponibilità terapeutiche un altro farmaco sostitutivo, la buprenorfina, con caratteristiche farmacocinetiche diverse dal metadone, che è passato dal 10 del 2002 al 14 del 2004. Si può ipotizzare che il maggior utilizzo di trattamenti con farmaco sostitutivo risponda alle documentate necessità dei servizi di sviluppare trattamenti finalizzati ad una maggiore ritenzione e quindi controllo socio-sanitario, per far fronte alla emergenza infettivologica da Hiv nella popolazione dei soggetti eroinomani. Il trattamento solo psico-sociale e/o riabilitativo mostra un trend di crescita nei primi quattro anni, risultando il trattamento percentualmente più utilizzato (passando dal 2 del 1991 al 23 del 1994), per poi decrescere negli anni successivi (2004: 12). La percentuale dei trattamenti in comunità terapeutiche, cioè dei soggetti che vengono inseriti nelle strutture del privato sociale convenzionato, mostra un trend di crescita negli anni 1991 (5) 1997 (12), per decrescere progressivamente negli anni successivi (2004: 3). Conclusioni e prospettive Il fenomeno della tossicodipendenza si lega a fattori di tipo legale, culturale, sociale ed antropologico, che rendono complessa la ricerca epidemiologica. Nonostante queste difficoltà metodologiche e di connotazione delle popolazioni interessate, l epidemiologia delle dipendenze, in Europa e in Italia, ha cercato e cerca di migliorare i fondamenti scientifici delle informazioni utili alla definizione delle politiche in materia di lotta all uso di droghe, attraverso la definizione di indicatori che descrivono sia la diffusione dell uso delle sostanze illecite, sia l impatto delle strategie di prevenzione, cura e riabilitazione dei soggetti tossicodipendenti, sia le azioni di contrasto del mercato messe in atto. Gli studi epidemiologici sull uso e abuso delle droghe permettono attualmente di raccogliere indicatori indiretti e indicatori diretti dei fenomeni di interesse e anche indicatori di utilizzo dei servizi. Gli indicatori indiretti analizzano aspetti particolari correlati all uso di droghe e ai suoi cambiamenti nel tempo. I dati alla base di questi indicatori sono i decessi per droga, i dati relativi alle attività delle forze dell ordine (sequestri di sostanze, denunce per spaccio e traffico), emergenze e fenomeni sanitari (ricoveri in rianimazione, arrivi in pronto soccorso, schede di dimissione ospedaliera), patologie particolari (epatiti B e C, neonati con sindrome di astinenza), consumi e vendite di alcuni farmaci e siringhe. Gli Osservatori Epidemiologici Europei ed Italiani utilizzano indicatori di questo tipo, pur presentando limiti e problemi di interpretazione, per stimare la dimensione del fenomeno. Gli indicatori di utilizzo dei servizi fanno riferimento ai dati relativi alle persone che si rivolgono alle strutture sanitarie per problemi connessi all uso delle sostanze. La Regione Toscana, con il Progetto S.I.R.T. ha dotato i servizi per le tossicodipendenze nel 2001 e successivamente anche le strutture del privato sociale accreditato, di una cartella elettronica per rilevare, nel rispetto della privacy dei singoli soggetti, il numero e le caratteristiche degli utenti che si sono rivolti ai servizi territoriali per problemi, di varia natura, connessi con l uso delle sostanze. L utilizzo di questi sistemi consentono di realizzare archivi comparabili tra loro, che permettono di non contare più volte le stesse persone. Inoltre danno la possibilità di ricostruire le storie degli utenti nelle diverse tipologie di strutture presenti sul territorio presentando grandi potenzialità di analisi epidemiologiche e di ricerca clinica. 8
Gli indicatori diretti fanno riferimento alle indagini di popolazione di tipo campionario. Tali indagini nella popolazione generale o in gruppi particolari a rischio, permettono di stimare la prevalenza degli utilizzatori di sostanze illegali, degli utilizzatori problematici e dei tossicodipendenti nelle diverse aree geografiche e le sue variazioni nel tempo. Studi longitudinali condotti intervistando più volte gli stessi soggetti lungo un arco temporale o indagini trasversali ripetute, forniscono stime sull incidenza di particolari eventi correlati con gli esiti dei trattamenti. Tali indagini danno informazioni su aspetti importanti sia nel campo della prevenzione che dell intervento terapeutico e della riabilitazione, non rilevabili attraverso altre fonti. Considerato che la caratteristica peculiare del fenomeno droga è la sua dinamicità, è importante capire la natura dei problemi legati alla sua evoluzione per elaborare risposte efficaci o per valutare l impatto del lavoro già effettuato. In tal senso è necessario continuare a migliorare la disponibilità, la qualità e la comparabilità dei dati, perfezionando i sistemi di raccolta e la capacità di gestire in maniera più efficiente la conoscenza crescente che ne deriva, per una sempre più chiara comprensione della situazione. È auspicabile che l Ufficio di Programmazione della preveda per i prossimi anni la costruzione di indicatori diretti utili all elaborazione di stime di prevalenza calcolate sui comuni della Zona, quali IPSAD sulla popolazione generale relativo all utilizzo delle droghe effettuata su un campione di età compresa tra i 15 ed i 54 anni, e ESPAD sulla popolazione studentesca. Auspicabile altresì prevedere lo sviluppo degli indicatori indiretti mediante l analisi dei dati relativi ai flussi ministeriali (riguardanti i decessi droga correlati, criminalità, sequestri) e l analisi delle schede di dimissione ospedaliera (SDO). Infine per quanto riguarda l analisi dei flussi informativi relativi agli indicatori di utilizzo dei servizi, per la descrizione accurata della popolazione e l applicazione di metodi di stima è da considerare il tracciato record analitico definito dalla Regione Toscana per l utenza dei servizi pubblici e del privato sociale accreditato. Salute Mentale Nome Indicatore Zancan Indicatori SDS Valore Note 2,75 della pop Utenti adulti U.F. Sm 4490 residente 7,11 della pop minorile res. sulla Utenti minori U.F. Sm 1808 Zona Persone affette da disturbi psichici per 1000 abitanti Persone invalide per insufficienza intellettiva per 1000 persone 9