Maria Elisa Mantovani Servizio di Riabilitazione Respiratoria e Prevenzione Tisiopneumologica LA DISOSTRUZIONE BRONCHIALE Corso di Laurea in Infermieristica Università degli Studi di Perugia Anno Accademico 2015/16
Meccanismi fisiologici di clearance tracheobronchiale La mobilizzazione del muco nell albero bronchiale, nelle persone sane, è data in primo luogo dal volume corrente in direzione cefalica ( espirazione), dal trasporto ciliare e occasionalmente dalla tosse irritativa W.Worwick, L.Hansen et al.
Ingombro tracheo-bronchiale acuto o cronico PRODUZIONE MUCO ELIMINAZIONE MUCO Infezioni Riacutizzazioni Inalazioni RGE Deficit della Cannula tracheostomica Mobilizzazione Alterata clearance muco-ciliare Alterazioni reologia del muco Pattern respiratorio monotono Povertà di movimento Stimoli ad aumentare la ventilazione Deformità toraciche Compliance toraco-polmonare Difficoltà di Espettorazione Depressione riflesso tosse Debolezza muscolare Deficit competenza glottica Desensibilizzazione tosse Posture obbligate Alterazioni reologia del muco
Eliminare le secrezioni in eccesso Ridurre: le infezioni le atelettasie Mantenere adeguati livelli di ossigenazione Migliorare la funzione respiratoria Mantenere / migliorare la performance fisica
Fisioterapia toracica Un insieme di tecniche volte a rimuovere l eccesso di secrezioni delle vie aeree, quando abbiamo una alterazione dei meccanismi fisiologici che le mantengono pulite
In quali situazioni si fa ricorso alle tecniche di disostruzione? Nei pazienti BPCO ospedalizzati per riacutizzazioni della loro malattia Nei pazienti che si sottopongono ad interventi chirurgici per ridurre le complicanze respiratorie Nei pazienti con fibrosi cistica, bronchiectasie e bronchite cronica ipersecretivi in regime ambulatoriale o al domicilio Nella polmonite è indicata solo in quei pazienti che hanno una malattia ostruttiva cronica
Tosse (espireazione esplosiva) Grande flusso + grande velocità 2006
Tosse su richiesta o diretta Quella che si richiede al paziente collaborante Tosse provocata Tosse riflessa a cui si fa ricorso nel non collaborante con stimolazione dei recettori meccanici a livello oro faringeo o della trachea Tosse assistita Tosse Manovre per produrre una tosse efficace làl dove il paziente da solo non è in grado di produrla
Efficacia della tosse è limitata Dolore Postura Riduzione dei volumi polmonari (interventi chirurgici) Debolezza o paralisi della muscolatura addominale Ricorso alle procedure di assistenza alla tosse
TOSSE ASSISTITA MANUALMENTE Tecnica che aumenta i flussi espiratori mediante rapida compressione manuale dell addome o della gabbia toracica, in sincronia con la tosse spontanea del paziente, raccomandate nei pazienti con deficit della muscolatura espiratoria e con eccessodi secrezioni
TOSSE ASSISTITA NEL PAZIENTE POST INTERVENTO CHIRURGICO Posizioni delle mani rispetto alla ferita chirurgica, che deve essere sostenuta, per alleviare il dolore durante la tosse
TECNICHE DI DISOSTRUZIONE PERIFERICA
Pressione positiva con bottiglia Tubo (circa 80 cm di lunghezza e 1 cm diametro interno) che pesca in una bottiglia contenente acqua (10-20) cmh2o L altezza della colonna d acqua determina la resistenza. Esecuzione: Inspirazione lenta Pausa a fine inspirazione di qualche secondo Espirazione attiva non forzata fare le bolle Ripetere ciclo 10-20 volte Tosse
Spirometria Incentivante Indicata nei pazienti post-chirurgici e nelle atelettasie Inspirazioni lente, profonde con pausa alla fine della inspirazione. L aria inspirata verrà espirata a labbra socchiuse Non indicato come trattamento per la rimozione delle secrezioni nei pazienti BPCO
Il POSIZIONAMENTO influisce su: il rapporto ventilazione/perfusione la distribuzione della ventilazione la clearance mucociliare il lavoro dei muscoli respiratori il lavoro cardiaco la funzionalità polmonare
Postura corretta del tronco e posizione eretta Aumenta la quantità di aria nei polmoni Migliora i scambi gassosi < PaO 2 Migliora la capacità di tossire Migliora la capacità di rimuovere le secrezioni R.Schiffer 2002
Gravitàe ventilazione
Variazione della postura Utile per ripristinare la ventilazione in zone poco ventilate a causa della loro posizione: Se dobbiamo espandere, riportare o mantenere volume in una zona atelettasica o che tende a collassare potrò utilizzare la postura e posizionarla in alto (posizione antigravitaria) Appoggio omolaterale: favorisce la ventilazione GOOD LUNG DOWN
Posizione prona HAS BEEN SHOWN TO RESULT IN SHORT- TERM IMPROVEMENTS IN OXYGENATION FOR 57% TO 92% OF PATIENTS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY FAILURE OR ARDS Shelly: BMJ, 318(7199).19, 1999. Aumenterebbe la concentrazione di ossigeno arterioso, stabilizza la frequenza cardiaca e ottimizza il rapporto ventilazione/perfusione. R.Schiffer 2002 La rotazione del paziente rappresenta la tecnica primaria per l espansione polmonare. I pazienti devono essere incoraggiati a girarsi o essere girati almeno ogni 2 ore. La precoce mobilizzazione dei pazienti è un superbo esempio di ottima terapia di espansione a un minimo costo Fink JB Respiratory Care 2002; 47(7):
Esercizio fisico
Respiri profondi Sono dei respiri eseguiti fino a Capacità Polmonare Totale e vengono eseguiti inspirando lentamente dal naso, mantenendo una apnea per almeno 3 secondi, ed espirando non forzatamente a labbra socchiuse
Miglioramento delle caratteristiche del MUCO Idratazione Aerosol con soluzione fisiologica, mucolitici Umidificazione attiva in VM prolungata Umidificazione attiva in O 2 terapia alti flussi
Fisioterapia respiratoria diretta La fisioterapia respiratoria in ospedale, dove vengono seguite situazioni acute, deve essere : Diretta (fisioterapista) Tempestiva Frequente (l intervento deve essere modulato in base alle diverse esigenze espresse dalla malattia nel suo decorso)
Fisioterapia respiratoria indiretta Ma appena possibile è importante il coinvolgimento di altri operatori sanitari e dei caregivers : per la loro presenza continua nell arco della giornata per poter raggiungere gli obiettivi in modo più rapido ed efficace; una costante sollecitazione, il rinforzo periodico dei messaggi, il sostegno sono fondamentali
Ambulatorio o a domicilio Nelle situazioni croniche, che richiedono un trattamento ambulatoriale, si devono privilegiare tecniche e strumenti non solo efficaci ma che favoriscono l autonomia e l autogestione e che, se possibile, interferiscano il meno possibile con la vita di tutti i giorni Vanno valorizzate le risorse del contesto e se dove richiesto l intervento altri operatori sanitari è necessario un rapporto di collaborazione nel quale si sommano e si integrano competenze più generali con competenze specifiche nelle problematiche respiratorie