Paziente multivasale: sempre angioplastica o FFR guidata?

Paziente multivasale: sempre angioplastica o FFR guidata? Savona, 10 Aprile 2015 Gabriele Pesarini Divisione di Cardiologia Azienda Ospedaliera Universitaria Intergata di Verona

Patologia e pazienti: evoluzione del quadro La crescente aspettativa di vita e la riduzione della mortalita dovute anche alla medicalizzazione ed agli interventi piu efficaci stanno innalzando eta e complessita globale della popolazione. Questo ci pone di fronte a nuove sfide Il trattamento chirurgico della patologia multivasale e spesso reso difficoltoso dalla fragilita di questi pazienti complessi. Le tecniche percutanee evolute sono sempre piu utilizzate ma e necessario interrogarci sulla correttezza della valutazione prognostica del singolo caso e sul rapporto netto beneficio/complicanze

Valutazione delle lesioni: solo angiografia? * Quali caratteristiche descrivono meglio le situazioni destinate a creare problemi clinici? Modello canino sperimentale Flusso/gradienti Forze meccaniche intravascolari Caratteristiche strutturali della placca e della relativa infiammazione presente Non trattare Trattare Entità del tessuto miocardico a rischio Estensione della coronarosclerosi oltre la lesione principale Lipscomb K et al. Am Heart J 1975;89:60 7 NECESSITA DI INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI E DELLE METODICHE Cambiamento delle abitudini del laboratorio Capacità di selezione dei pazienti Aumento dei tempi procedurali Aumento dei costi procedurali

Patologia multivasale: valutazione angiografica avanzata SYNTAX TRIAL: Risultati a 5 anni LIVELLO DI COMPLESSITA COMPLESSITA ANATOMICA

Patologia multivasale: obiettivi e considerazioni OBIETTIVI CONSIDERAZIONI NEL PAZIENTE MULTIVASALE: - La valutazione esclusivamente angiografica potrebbe non essere ottimale per stratificare il livello di rischio del paziente e scegliere la terapia corretta - La presenza di malattia multivasale puo costringere ad utilizzo estensivo di PCI/Stenting, moltiplicando cosi le potenziali complicanze acute/tardive legate alla procedura - La valutazione funzionale puo integrare i dati angiografici nella selezione dei pazienti/lesioni - L utilizzo di DES di nuova generazione puo ridurre gli eventi tardivi - L avvento ed il perfezionamento della tecnologia BVS potrebbe permettere trattamenti piu aggressivi L angiografia evidenzia solo l aspetto macroscopico della patologia ateromasica: Confidare solo su di essa appare un diffuso ma comodo anacronismo

Oltre il riflesso oculo-stenotico -La lesione analizzata è la causa dei sintomi del paziente? -Si può dimostrare che la lesione generi ischemia al miocardio servito? -La lesione analizzata in futuro ha elevata probabilità di generare eventi cardiaci? -Il significato della lesione può essere estrapolato dal contesto di un aterosclerosi diffusa? STRESS IMAGING NON INVASIVO -Stress Eco -SPECT -PET -Stress RM ANGIOGRAFIA CORONARICA FISIOLOGIA CORONARICA -FFR -CFR -ifr IMAGING INTRAVASCOLARE -IVUS -OCT - La risoluzione spaziale puo essere inadeguata - Gli artefatti possono ridurre l interpretabilita - La presenza di patologia multivasale di fatto puo causare ischemia bilanciata determinando risultati falsamente negativi

Patologia multivasale: la coronaropatia stabile PROGNOSI ANGINA BARI-2D COURAGE PCI CABG PCI CABG

Patologia multivasale: coronaropatia stabile La selezione dei pazienti con SIHD ed evidenza di ischemia (FFR/SPECT) rivela vantaggi della PCI? EPP: Mortalità da tutte le cause Gada H et al. Am J Cardiol. 2015 Feb 12

Patologia multivasale: coronaropatia stabile Nell ipotesi di un selezione dei pazienti da sottoporre a PCI subottimale nel caso di coronaropatia stabile, il trial ISCHEMIA (ongoing) utilizza una valutazione multimodale dell ischemia miocardica in modo da riferire ad angiografia coronarica solo i pazienti con burden ischemico rilevante e di trattare solo le lesioni con elevata probabilità di impatto funzionale. EPP: -Mortalità Cardiovascolare -Infarto Miocardico https://www.ischemiatrial.org

Patologia multivasale: coronaropatia stabile Nell algoritmo dello studio ISCHEMIA la valutazione con FFR è sempre richiesta o considerata tranne che nel caso di stenosi >50% con già accertata evidenza di ischemia in quel territorio. Nel caso di STRESS TEST quale test di ischemia pre-pci la valutazione funzionale con FFR è praticamente sempre richiesta prima della rivascolarizzazione. https://www.ischemiatrial.org

Patologia multivasale: la coronaropatia instabile STUDIO CVLPRIT (296 pz STEMI con MVD) EP: Morte, IMA, SCC, Rivascolarizzazione ACS - STEMI Gershlick A et al. JACC 2015 ANALISI RETROSPETTIVA ACS - NSTEMI Yoshinobu O et al. Eurointervention 2013

Fisiologia coronarica: il real-world PCI multivasali Utilizzo totale guide di pressione/flusso Rapporto globale PCI/FFR circa 6% Se tutte le guide fossero utilizzate in procedure multivasali sarebbero comunque < 20% (19.6%) dei casi Utilizzo di FFR prima di PCI 0% 5-10% 11-30% 31-50% > 50% 5.9% 3.5% 3.5% 24.7% 60% 0 10 20 30 40 50 60 70 Dati GISE

FFR nel paziente multivasale Lo studio FAME (n=1005) - Pz multivasali con lesioni >50% (DES) - EPP: Morte, IMA, rivascolarizzazione N Engl J Med. 2009 Jan 15;360(3):213-24

FFR nel paziente multivasale - Pazienti con CAD stabile - Prevista PCI con DES su almeno 1 vaso - Se FFR di ogni lesione >0.80 arruolamento dei pazienti in registro - Se FFR<=0.80: Randomizzazione a terapia medica oppure PCI+MT

FFR nel paziente multivasale FAME-2: Nessuna differenza di Mortalità o insorgenza di IMA Eccesso di rivascolarizzazioni urgenti nel gruppo terapia medica (soprattutto angina instabile)

FFR: ulteriori evidenze * FFR fornisce un dato continuo sul rischio prognostico dei pazienti? * FFR puo fornire dati sul beneficio di rivascolarizzare una lesione? * FFR misurata dopo la PCI puo predire l outcome? Johnson et al, JACC 2014

Integrazione angiografia-ffr: il Functional Syntax Score Classic Syntax Score Functional Syntax Score Eliminare tutte le lesioni con FFR>0.8 Nam et al. JACC 2011

FFR nel paziente multivasale STUDIO FAME-3: Nei pazienti trivascolari (escluso LM critico) la procedura di PCI guidata da FFR può produrre risultati paragonabili a quelli del CABG?

Stenosi seriate: FFR pullback FFR su DA distale=0.55 a b In condizioni di steady state di adenosina è possibile effettuare FFR pullback per valutare le diverse lesioni 116 lesioni trattate 131 pazienti 298 lesioni intermedie seriate 239 misurazioni FFR PULLBACK Follow-up (1.4 anni) 182 lesioni differite (61%) Kim HL et al. JACC Cardiovascular Interventions 2012;10(5)

FFR nelle linee guida LINEE GUIDA ESC 2014 Pijls, NEJM 1996 DEFER FAME-2 La valutazione funzionale è indicata nei pazienti stabili senza chiara ischemia La valutazione funzionale è indicata per guidare la PCI multivasale (IIa)

FFR in Italia: consensus GISE La valutazione funzionale delle stenosi coronariche (FFR) è attualmente lo strumento principale per lo studio di quelle stenosi il cui impatto funzionale, ovvero la capacità di provocare ischemia miocardica, sia dubbio alla luce della sola angiografia Riteniamo che una più ampia e chiara comprensione di questa tecnica sia utile soprattutto in un momento come questo di cruciale necessità di ottimizzare la spesa sanitaria Bedogni F et al. G Ital Cardiol, 2015:16(2)

Conclusioni La patologia multivasale è la manifestazione evoluta di una patologia sistemica e dinamica. Affidarsi alla sola valutazione angiografica per rivascolarizzare questi pazienti significa adottare una strategia che ha già fallito in passato e non sembra destinata al successo in futuro. Individuare l ischemia, in particolare con tecniche di fisiologia coronarica (FFR), sembra permettere una migliore selezione dei pazienti e di conseguenza un miglioramento della prognosi post-pci. Le tecniche di fisiologia coronarica sono ancora sotto-utilizzate e potrebbero portare benefici economici al sistema sanitario, oltre che prognostici per i nostri pazienti. Appare improbabile che FFR, ifr e ricerca di ischemia siano in grado di valutare i meccanismi più fini che regolano il destino della placca e quindi determinano in parte l evoluzione clinica. Il miglioramento della prognosi dei pazienti con patologia multivasale richiederà un approccio multimodale che necessariamente implicherà adeguamento culturale, tecnologico e procedurale.

IL CUORE Valutazione delle lesioni: da dove veniamo? FlashBack: la valutazione angiografica Misurazione intraoperatoria Modello canino sperimentale Non trattare Trattare Lipscomb K et al. Am Heart J 1975;89:60 7 * La natura polifocale e potenzialmente diffusa dell aterosclerosi in vivo rende meno riproducibile il modello sperimentale

Trattare tutte le lesioni: cosa rischiamo? Morte da complicanza di PCI (circa 1%) Stent thrombosis Sanguinamenti non controllati Dissezioni coronariche Eventi neurologici Infarti periprocedurali (circa 0.5%) Sanguinamenti maggiori (0.7-2.3%) Bypass d emergenza (0.3-0.8%) Restenosi / Procedure ripetute Danno renale acuto (0.3-0.8%)

La patologia multivasale è già indice di un processo patologico dinamico, diffuso e progressivo. Le tecnologie attuali ci spingerebbero ad un utilizzo più aggressivo di terapie locali per quanto evolute. Ogni intervento è gravato da un rischio individualizzato Gould L et al. JACC 2013, 62

Oltre il riflesso oculo-stenotico * Quali caratteristiche descrivono meglio le situazioni destinate a creare problemi clinici? Flusso/gradienti Forze meccaniche intravascolari Caratteristiche strutturali della placca e della relativa infiammazione presente Entità del tessuto miocardico a rischio Estensione della coronarosclerosi oltre la lesione principale NECESSITA DI INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI E DELLE METODICHE Cambiamento delle abitudini del laboratorio Capacità di selezione dei pazienti Aumento dei tempi procedurali Aumento dei costi procedurali