LE CURE PALLIATIVE Premessa I pazienti affetti da mesotelioma pleurico presentano spesso un corredo sintomatologico dominato dal dolore toracico, dalla dispnea e dal calo ponderale, elementi che sono stati valutati come possibili fattori prognostici (1). Tali sintomi sono frequentemente legati alla presenza del versamento pleurico, riscontrato all esordio nel 80% dei pazienti. IL DOLORE Il dolore correlato alla presenza del mesotelioma pleurico ha una doppia componente fisiopatologica: nocicettiva, causata dalla stimolazione dei nocicettori somatici o viscerali presenti nei tessuti danneggiati, e neuropatica, causata dal danneggiamento del tessuto nervoso periferico presente nella parete toracica e della pleura per infiltrazione diretta da parte del tumore e/o secondario a procedure chirurgiche (2). Trattamento Data la sua origine complessa, il trattamento del dolore da mesotelioma prevede nella maggioranza dei casi la commistione di farmaci analgesici, come paracetamolo, antiinfiammatori non steroidei (FANS), oppoidi deboli o forti nelle differenti formulazioni, e terapie adiuvanti. Tra quest ultime assumono particolare rilevanza la terapia steroidea, gli antidepressivi triciclici (es. amitriptilina), gli anticonvulsivanti (es. gapapentin o pregabalin) ed, in caso selezionati di dolore somatico localizzato, gli analgesici topici (es. lidocaina) (3). Quindi, come indicato dall OMS (4) (5): 1
Scala OMS FARMACI I step II step III step FANS o Paracetamolo +/- adiuvanti (antidepressivi o anticonvulsivanti) Paracetamolo +/- oppoidi deboli +/- adiuvanti Paracetamolo +/- oppoidi forti +/- adiuvanti Procedure antalgiche avanzate In casi selezionati di dolore refrattario ad un trattamento sistemico, a fallimento dello stesso ed in pazienti selezionati (buon perfomance e a buona prognosi), è necessario prendere in considerazioni l impiego di procedure invasive. Tali procedure antalgiche avanzate possono essere distinte tra neurolesive, che prevedono l ablazione fisica/chimica dei target nervosi responsabili della trasmissione dello stimolo doloroso, e neuromodulatorie, modulanti la trasmissione dell impulso doloroso attraverso la somministrazione di farmaci intraspinali (3). Nel caso del mesotelioma pleurico possono trovare impiego maggiormente la rizotomia intercostale, intesa come ablazione dei nervi intercostali, o la cordotomia cervicale, che prevede l interruzione del fascio spinotalamico laterale (6). LA DISPNEA I sintomi respiratori tendono ad assumere una rilevanza particolare nei pazienti affetti da mesotelioma pleurico e si riscontrano con maggior frequenza con il progredire della patologia oncologica verso le fasi più avanzate. La dispnea può non associarsi ad alterazioni della meccanica respiratoria, della frequenza del respiro o della saturazione e pertanto può essere molto spesso di difficile trattamento (7). Il mancato controllo di questo sintomo può portare, fin dalle fasi più precoci di malattia, ad un netto peggioramento del performance status e della qualità di vita e quindi della sopravvivenza stessa del paziente. I meccanismi fisiopatologici della dispnea sono complessi e non del tutto compresi; attualmente vengono identificate tre possibili meccanismi variabilmente associati: aumento dello sforzo respiratorio 2
necessario per vincere un aumento del carico di lavoro, aumento della proporzione della muscolatura respiratoria utilizzata, aumento delle richieste ventilatorie (7). La difficoltà nella misurazione di questo sintomo è legata alla sua soggettività e alla multidimensionalità; nella pratica clinica possono essere utilizzate scale verbali o analagiche visive, come per esempio la VAS impiegato per la misurazione del dolore. Trattamento Il trattamento della dispnea comprende norme comportamentali, terapie causali e trattamenti farmacologici. In primo luogo appare importante aiutare il paziente a posizionarsi nel modo più confortevole possibile, limitando gli sforzi; viene poi riferito frequentemente sollievo dalla percezione dell aria fresca sulla faccia, probabilmente per una stimolazione dei recettori trigeminali. Nel caso del mesotiolema pleurico il trattamento causale più frequente è rappresentato dal drenaggio del versamento pleurico, tale manovra potrà essere ripetuta più volte valutando sempre le condizioni cliniche del paziente, il potenziale vantaggio sulla dispnea e l aspettativa di vita. La terapia farmacologia infine comprende: broncodilatatori, corticosteroidi, oppioidi, benzodiazepine, diuretici e neurolettici. L'indicazione prevalente per i broncodilatatori, a causa dell'elevata frequenza di effetti collaterali (nausea, tachicardia e aritmie) è ridotta alla presenza di una componente asmatica restrittiva reversibile. I corticosteroidi trovano indicazione sia nelle esacerbazioni asmatiche che broncoostruttive, sia nelle interstiziopatie polmonari che nelle fibrosi post-attiniche; inoltre, sono di aiuto nel controllo delle forme di astenia associate. Gli oppoidi risultano efficaci nel controllo della dispnea ma l esatto meccanismo non è del tutto noto; la loro azione sembra essere legata alla capacità di determinare sedazione ed analgesia, di ridurre la sensibilità alla CO2, e di migliorare la funzionalità cardiaca; dubbia e controversa appare l azione diretta sui recettori delle vie aeree quando impiegati per via inalatoria (8). Il farmaco di prima scelta è la morfina assunta per via orale o sottocutanea; tuttavia hanno dimostrato in alcuni studi una certa efficacia anche la diidrocodeina, l idromorfone ed il fentanyl. Il ruolo delle benzodiazepine e dei neurolettici non ha 3
avuto ancora una definizione scientificamente approvata ed al momento non sono entrati nell utilizzo clinico comune (9). Nei casi di dispnea terminale, che rappresenta un grave stress per il paziente e la famiglia, trova largo impiego l impiego di sedativi ed in particolare il midazolam. Ossigenoterapia Il ruolo dell ossigenoterapia nella palliazione della dispnea è controverso poiché non sempre si assiste ad una ipossemia correlata alla dispnea. Per l erogazione dell ossigeno dovrebbero essere preferite canule nasali, capaci di determinare una stimolazione dei recettori endonasali; l uso in continuo dovrebbe essere riservato ai casi di neoplasia toracica associata a pneumopatia e/o reale desaturazione (9). In un setting domiciliare è comunque utile proporre all ammalato una bombola di ossigeno gassoso da impiegare al bisogno; tale presidio può rassicurare molto il paziente e la sua famiglia. Il rantolo terminale Il rantolo terminale presente nei pazienti morenti descrive il rumore prodotto dai movimenti oscillatori delle secrezioni delle alte vie respiratorie, ed in circa 80%, è predittivo di una prognosi di 48 ore. Il trattamento di questo sintomo prevede l impiego dei farmaci antimuscarinici (es. scopolamina) e richiede una riduzione dell idratazione del paziente (10). CACHESSIA e CALO PONDERALE La cachessia è definita dalle linee guida AIOM come una sindrome multifattoriale caratterizzata perdita progressiva di massa muscolare che porta ad un progressivo danno funzionale. Essa è caratterizzata da un bilancio proteico ed energetico negativo, le cui cause possono essere molteplici ma primariamente riconducibili ad un ridotto introito calorico e ad una alterazione metabolica. Pertanto nella valutazione del paziente, fin dall esordio, debbono essere eseguite le seguenti indagini: determinazione della massa magra e della forza muscolare, del grado di infiammazione sistemica, del grado di appetito e di apporto nutrizionale. Le valutazioni vengono poi impiegate nell inquadramento diagnostico e prognostico del paziente (11; 12). 4
Il trattamento della cachessia prevede l impiego di trattamenti farmacologici, come il megestrolo acetato, i corticosteroidi ed i farmaci antiinfiammatori non steroidei, ma anche il supporto nutrizionale/dietetico ed il controllo di quei sintomi, come il dolore, la nausea o la stipsi, che possono interferire con un corretto apporto nutrizionale (11). In caso di sintomi refrattari (intollerabili per il malato, non controllati dalla terapia) è indicata la sedazione palliativa terminale (13-14 -15). In considerazione della complessità della sintomatologia che i paziente affetti da mesotelioma pleurico possono presentare fin dall esordio, si impone che un equipe multidisciplinare e multiprofessionale (oncologo, radioterapista, fisioterapista, terapista del dolore, nutrizionista, palliativista, psicologo) prenda in gestione il paziente dalla diagnosi. 5
BIBLIOGRAFIA 1 Pass H.I. Biomarkers and prognostic factors for mesothelioma. Ann Cardiothorac Surg. 2012;1(4):449-56. 2 - Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain; IASP Press, 1994. 3 Simmons C.P.L., MacLeod N., Laird B.J.A. Clinical Management of pain in advanced lung cancer Clinical Medicine Insights: Oncology 2012; 6:331-346 4 Caraceni A., Hanks G. Kaasa S. et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence based reccomendations from EAPC. Lancet 2012; 13:e58-e68 5 Percorso diagnostico terapeutico per la gestione del dolore con farmaci oppioidi nel paziente con neoplasia ricoverato presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia 6 Jackson M.B., Puonder D., Price C. et al. Percutaneous cervical cordotomy for the control of pain in patients with pleural mesothelioma Thorax 1999; 54:239-241 7 Simon S.T., Bausewein C., Schildmann E. et al. Episodic breathlessness in patients with advanced disease: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2013; 45:561-578 8 - American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-340. 9 - Ripamonti C, Fusco F. Respiratory problems in advanced cancer. Support Care Cancer 2002; 10(3):204-216 10 - Wee B.L., Coleman P.G., Hillier R. et al. The sound of death rattle II: how do relatives interpret the sound? J Palliat Med 2006; 20(3):177-181 11- Linee guida AIOM 2013: cachessia 12 Yao Z., Tian G.., Wan Y. et al Prognostic nutritional index predicts outocome pleural mesothelioma. J Cancer Res Clin Oncol 2013; 139:2117-2123 13- Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la sedazione palliativa terminale in oncologia. PDTA 16. Policlinico San Matteo. 14- Ambroset S, Bassolino V, Caraceni A, et al Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale/sedazione palliativa. Rivista Italiana di Cure Palliative 2008; 1:16-36. 15- Maltoni M, Scarpi E, Nanni O: Palliative sedation in end-of-life care. Curr Opin Oncol 2013, Jul; 25(4): 360-7 6