1 Report Anni 2007/2008

1 Report Anni 2007/2008 a cura del Sistema Informativo 25 Marzo 2009 Premessa epidemiologica

Lo sviluppo e l organizzazione, nella provincia di, della Rete delle Cure Palliative, volte a garantire un assistenza qualificata, continua e globale ai pazienti affetti da patologie evolutive irreversibili e alle loro famiglie, non possono prescindere dalla conoscenza e dalla valutazione della domanda di trattamenti palliativi nel nostro territorio. Un adeguata valutazione della domanda e della struttura dell'offerta, con conseguente identificazione dei problemi emergenti, consentiranno infatti l individuazione degli obiettivi di soddisfacimento della domanda e di riqualificazione complessiva dell'offerta, in accordo con la pianificazione sanitaria nazionale e regionale. Il bisogno di cure palliative è chiaramente legato alla mortalità dei residenti della provincia di : nella tabella sottostante vengono riportati i tassi standardizzati di mortalità per 100.000 abitanti rilevati dalla Banca Dati Rilevazione Mortalità della Regione EmiliaRomagna, valutati nel triennio 20052007 Tassi standardizzati di Mortalità () * 100.000 abitanti per tutte le cause Anni 2005/2007 N. morti Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007 RER N. morti RER N. morti RER 4.49 1.115,4 1.049,22 4.455 1.085,09 1.009,5 4.514 1.074,00 1.000,54 Confrontando i della provincia di con quelli regionali, si vede come nel triennio considerato, questi ultimi si mantengano costantemente più bassi, indicando per la nostra provincia una mortalità superiore a quella media regionale. risulta inoltre essere la provincia della Regione con il più alto TMS per tumori maligni (Cod. ICD IX: 140208) Tassi standardizzati di Mortalità () * 100.000 abitanti per tumori maligni Anni 2005/2007 Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007 N. morti RER N. morti RER N. morti RER 1.99 44,58 11,41 1.42 45,52,80 1.400 6,42 07,50 Nella tabella sottostante vengono riportati, per l anno 2007, i relativi alle prime cinque cause di morte per patologia neoplastica riscontrati nella provincia di : i tassi relativi a tumore del polmone, del colon ed epatobiliari sono più elevati del valore regionale medio e, per i primi due, sono i più alti in Regione. Tassi standardizzati di Mortalità () * 100.000 abitanti per tumori maligni Anno 2007 2

RER Scarto % Cod. 162 Trachea, bronchi, polmoni 74,94 66,24 11,6% Cod. 15154 Colon, retto, giunz. rettosigmoidea 4,11,8 21,5% Cod. 174 Mammella 6, 4,54 20,5% Cod. 185 Prostata 27,01 27,76 2,8% Cod. 155156 Fegato e vie biliari 26,67 21,04 20,9% I pazienti oncologici rappresentano sicuramente la tipologia di malati numericamente più consistente che necessita di cure palliative, soprattutto nell ultimo anno di vita; il bisogno di palliazione è tuttavia presente anche in altre persone affette da malattie inguaribili ad andamento progressivo, in particolare patologie neurologiche ( es. SLA): in questi pazienti la fase in cui sono prevalenti i bisogni di cure palliative non è facilmente stimabile nella sua durata media, ma può durare anche diversi anni. In base alla letteratura internazionale e ai dati osservazionali in corso nelle esperienze nazionali, si ritiene che l utenza potenziale per le cure palliative possa essere calcolata aumentando del 50% gli indici di mortalità / annua relativa alla sola patologia tumorale: per la provincia di, in cui ogni anno il tasso di mortalità per tumore è circa 40 persone ogni 100.000 abitanti, l utenza potenziale della rete delle cure palliative sarebbe di 510 persone/100.000 abitanti (1.800 persone in totale). Un dato da cui, in prima approssimazione, può dedursi il numero di persone che possono avere avuto, nel corso del 2008 a, necessità di cure palliative, può essere rappresentato dal numero dei pazienti deceduti per patologia neoplastica in ospedale nei reparti per acuti, dai pazienti ricoverati in LPA con diagnosi principale di patologia neoplastica, dai pazienti ricoverati in Hospices e da quelli inseriti in un programma di assistenza domiciliare al livello: ANNO 2008 Deceduti con Diagnosi Principale di Patologia Neoplastica in reparti per acuti ( Azienda USL e Azienda Ospedaliera) 68 Ricoveri con Diagnosi Principale di Patologia Neoplastica in LPA ( Azienda USL e Azienda Ospedaliera) 279 Ricoveri in Hospices ( ADO e Codigoro) 87 Assistiti in ADI livello ( MMG e Volontariato) 699 TOTALE 2.00 Anche se questa prima rilevazione presenta necessariamente delle imprecisioni, in quanto non consente di far emergere l utilizzo da parte dello stesso paziente di più di una modalità

assistenziale, essa rappresenta tuttavia una conferma della stima che circa 1.8002.000 pazienti hanno, ogni anno, a bisogno di cure palliative per una malattia in fase avanzata o terminale. Questa prima rilevazione consente inoltre di focalizzare l attenzione sul fatto che una percentuale superiore al 40% (45% secondo dati riferiti alla mortalità 2007 68 su 1.400) dei pazienti oncologici decede in un reparto per acuti, da cui deriva la necessità di capire se siano stati assistiti secondo le modalità previste dalle cure palliative e se non esistesse la possibilità di un setting assistenziale alternativo. La Rete delle Cure Palliative situazione attuale Le strutture assistenziali in grado di erogare cure palliative sono rappresentate dall Assistenza Domiciliare, dagli Hospices e dai reparti di LPA, presso i quali sono in vigore procedure operative atte a rilevare correttamente la valutazione del dolore e dei sintomi principali, con attenzione alle terapie con adiuvanti ed alla nutrizione. 1. Assistenza Domiciliare L attività erogata a favore di pazienti nella fase terminale della loro vita è data dalle TAD ( Tipologia di Assistenza Domiciliare) di livello erogate dai MMG in collaborazione con gli Infermieri domiciliari dell Azienda USL e dalle TAD del Volontariato. Nella tabella 1 viene riportato un confronto tra gli anni 2007 e 2008, relativo al numero di TAD e di accessi, che mostra una sostanziale stabilità complessiva ( circa 700 pazienti terminali assistiti dalle Equipes domiciliari che hanno effettuato circa 22.0000 accessi in ognuno dei 2 anni), pur con un lieve incremento delle TAD del Volontariato e degli accessi degli operatori dell Azienda. I dati relativi all Assistenza Domiciliare sono stati estratti localmente dal programma informatico GARSIA, lo stesso che viene utilizzato per l invio dei dati per l assolvimento del debito informativo regionale: da un confronto tra i dati presenti a livello del sistema informativo regionale e quelli locali, sono emerse alcune differenze sostanziali, legate principalmente ad incompletezza della codifica delle TAD ( mancanza del livello assistenziale, mancanza del codice della patologia prevalente, ecc.): nel corso del 2009 saranno effettuati i controlli necessari e saranno adeguatamente istruiti gli operatori deputati all inserimento dei dati al fine di evitare gli errori che hanno portato allo scarto di numerose TAD da parte del sistema regionale, in modo da raggiungere l allineamento tra la banca dati locale e quella regionale. 2. Hospices 4

Le tabelle 24 e 5 illustrano l attività, nel 2008, degli Hospices provinciali, consentendo un confronto con gli Hospices della Regione. Nella tabella 4 è riportato il numero dei dimessi che è stato pari a 87 21 per l Hospice ADO e 174 per l Hospice di Codigoro: complessivamente la percentuale di dimessi dagli Hospices della provincia è di pari all 11% ( 87 su un totale regionale di.498 dimessi); considerando che il peso della provincia di a livello regionale è circa dell 8%, si può vedere come la capacità di offerta delle strutture di ricovero specialistiche di cure palliative sia nettamente superiore. Le tabelle 2 e mostrano rispettivamente la proposta di ricovero e la modalità di dimissione. L inserimento in Hospices avviene più frequentemente, sia per l hospice ADO che per l Hospice di Codigoro, per trasferimento da altro istituto pubblico, analogamente a quanto avviene a livello regionale; particolarmente frequente appare, presso l hospice di Codigoro l inserimento su richiesta del MMG ( oltre il 0% dei casi) e presso l Hospice ADO l inserimento di pazienti già inseriti in un programma di assistenza domiciliare ( 7%). Relativamente alla dimissione, la modalità protetta con attivazione dell ADI è, per entrambe la strutture residenziali, lievemente più bassa della media regionale. Tabella 5 Il tumore del polmone che, come abbiamo visto, rappresenta la più frequente causa di morte per patologia neoplastica in provincia di, rappresenta anche la diagnosi principale del maggior numero dei ricoverati in hospices, a livello regionale.. LPA Le tabelle 6 7 e 8 riguardano i ricoveri con diagnosi principale di patologia neoplastica avvenuti nei reparti ospedalieri dell Azienda USL e nelle strutture di LPA presenti nella provincia di ( dell Azienda USL e delle Case di Cura): in particolare si può notare come i dimessi con patologia neoplastica dalle LPA aziendali nel 2008 abbiano rappresentato poco meno dell 8% ( 166 su 2.198) di tutti i dimessi per tale patologia (Tab.6.) Nel 2008 i ricoverati per patologia neoplastica presso le LPA provinciali sono calati del 9% rispetto all anno precedente ( 279 vs 05), probabilmente per un maggiore utilizzo degli Hospices ( nel 2008 entrambi funzionanti a pieno regime) come struttura di degenza per questa tipologia di malati (Tab.8.). In entrambi gli anni il numero dei deceduti rappresenta circa il 40% dei ricoverati per patologia neoplastica e non risulta mai essere stata effettuata alcuna dimissione protetta con attivazione dell ADI. Da una prima analisi, si può vedere come le LPA rappresentino un punto cruciale nella Rete delle Cure Palliative e come debbano assumere un ruolo fondamentale nella gestione della continuità assistenziale del paziente oncologico in fase avanzata. 5

Tabella 1 AZIENDA USL FERRARA ASSISTENZA DOMICILIARE A PAZIENTI TERMINALI SCHEDA DI RILEVAZIONE DELLE ATTIVITA CONFRONTO ANNI 2007/ 2008 ADI livello MMG TAD Volontariato TOTALE TAD 2007 2008 scarto % 2007 2008 scarto % 2007 2008 scarto % n. TAD 9 84 2% 297 15 6% 690 699 1% n. Accessi MMG 5.407 4.944 9% 5.407 4.944 9% n. Accessi Infermieri 8.285 9.88 19% 8.285 9.88 19% Accessi A. di B. 1.020 48 66% 1.020 48 66% Operatori Volontariato (Medici, Infermieri, AdB, Psicologi) 7.190 6.77 6% 7.190 6.77 6% TOTALE ACCESSI 14.7 15.10 % 7.190 6.77 6% 21.902 21.90 0% 6

HOSPICE DIMESSI PER AZIENDA, PRESIDIO E PROPOSTA DI RICOVERO Anno 2008 Tabella 2 MEDICO DI BASE PROGRAM. STESSO IST. TRASF.DA IST.PUBBL. Proposta di ricovero TRASF.DA PRIV.ACCRE. TRASF.DA PRIV.NON ACCR. TRASF. DA STR. EXTRA OSPEDAL. ALTRA ASSIST. (ADI) ALTRO TOTALE Azienda di ricovero Presidio di ricovero Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % 101PIACENZA HOSPICE DI BORGONOVO VALTIDONE 9 6,47 8 5,76 90 64,75 14 10,07.... 8,6 6 4,2 19 100 102PARMA HOSPICE BORGOTARO 40 47,06.. 42 49,41,5........ 85 100 HOSPICE LANGHIRANO 28 26,17 2 1,87 51 47,66 16 14,95.... 2,8 7 6,54 107 100 HOSPICE FIDENZA 67 7,85.. 97 54,8 1 0,56.... 6,78.. 177 100 HOSPICE PICCOLE FIGLIE 45 42,86.. 51 48,57 9 8,57........ 105 100 10REGGIO EMILIA 105BOLOGNA 106IMOLA 109FERRARA 110RAVENNA 111FORLÌ 1CESENA 11RIMINI 904AOSP MODENA TOTALE HOSPICE MADONNA DELL'ULIVETO DI ALBINEA 5 16,99 1 0,49 87 42,2 5,8 1 0,49 6 2,91 64 1,07.. 206 100 HOSPICE GUASTALLA 70 94,59.. 4,05 1 1,5........ 74 100 HOSPICE MT CHIATORE SERAGNOLI 199,22 1 0,17 261 4,57 9 6,51 8 1,4 1 2,17 78 1,02.. 599 100 HOSPICE BELLARIA 25 10,59.. 95 40,25 40 16,95 4 1,69.. 71 0,08 1 0,42 26 100 HOSPICE CASTEL SAN PIETRO 14 6,8 7,41 6 61,46 1 0,49.... 28 1,66 29 14,15 205 100 HOSPICE ADO 8,76.. 92 4,19 29 1,62 1 0,47.. 80 7,56 1,41 21 100 HOSPICE CODIGORO 58,.. 1 64,7 1 0,57 2 1,15.... 1 0,57 174 100 HOSPICE LUGO.... 2 2,65 1 1,02....,24 5 54,08 98 100 HOSPICE FORLIMPOPOLI 4 1,41 59 20,77 167 58,8 5 1,76.... 48 16,9 1 0,5 284 100 HOSPICE DI DOVADOLA 10,91 0 48 4,64 2 1,82.... 10,91 2,7 110 100 HOSPICE SAVIGNANO SUL RUBICONE 5 2,45 119 52,65 7 16,7 1 0,44 1 0,44.. 4 1,77 11 4,87 226 100 HOSPICE RIMINI 16 7,55 0 14,15 106 50 2 0,94.... 15 7,08 4 20,28 2 100 HOSPICE POLICLINICO DI MODENA.. 8 15,2 7 29,44.... 1 0,4 16 54,84.. 248 100 68 19,5 298 8,52 1.570 44,88 177 5,06 17 0,49 20 0,57 575 16,44 158 4,52.498 100 Fonte: Banca dati HOSPICE, Regione EmiliaRomagna. 7

HOSPICE DIMESSI PER AZIENDA, PRESIDIO E MODALITA' DI DIMISSIONE Anno 2008 Modalità di dimissione Tabella Azienda di ricovero 101PIACENZA 102PARMA 10REGGIO EMILIA 105BOLOGNA 106IMOLA 109FERRARA 110RAVENNA 111FORLÌ 1CESENA 11RIMINI 904AOSP MODENA TOTALE Presidio di ricovero DECEDUTO ORDINARIA A DOMICILIO PROTETTA C/O STRUTTURE EXTRA OSPEDALIERE VOLONTARIA TRASF. AD ISTITUTO PER ACUTI PROTETTA CON ATTIVAZIONE ADI TOTALE Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % Dim. % HOSPICE DI BORGONOVO VALTIDONE 76 54,68 18,95 10 7,19 2 1,44 16 11,51 17,2 19 100 HOSPICE BORGOTARO 70 82,5 6 7,06,5.. 1 1,18 5 5,88 85 100 HOSPICE LANGHIRANO 67 62,62 9 8,41 11 10,28.. 14 1,08 6 5,61 107 100 HOSPICE FIDENZA 141 79,66 11 6,21 4 2,26.. 5 2,82 16 9,04 177 100 HOSPICE PICCOLE FIGLIE 8 79,05 11 10,48 5 4,76.. 1 0,95 5 4,76 105 100 HOSPICE MADONNA DELL'ULIVETO DI ALBINEA 164 79,61.. 4 1,94.. 5,8 26,62 206 100 HOSPICE GUASTALLA 66 89,19 6 8,11 1 1,5.... 1 1,5 74 100 HOSPICE MT CHIATORE SERAGNOLI 460 76,79.. 18,01.. 1 0,17 0 20,0 599 100 HOSPICE BELLARIA 176 74,58.. 10 4,24.. 2 0,85 48 20,4 26 100 HOSPICE CASTEL SAN PIETRO 149 72,68 24 11,71 1,46.. 5 2,44 24 11,71 205 100 HOSPICE ADO 165 77,46 7,29 8,76.. 7,29 26,21 21 100 HOSPICE CODIGORO 2 70,11 19 10,92 14 8,05.. 2 1,15 17 9,77 174 100 HOSPICE LUGO 82 8,67 1 1,02 1 1,02 1 1,02 4 4,08 9 9,18 98 100 HOSPICE FORLIMPOPOLI 174 61,27 4 15,14 9,17.. 18 6,4 40 14,08 284 100 HOSPICE DI DOVADOLA 74 67,27 10 9,09 8 7,27 1 0,91 7 6,6 10 9,09 110 100 HOSPICE SAVIGNANO SUL RUBICONE 152 67,26 0 1,27 1 0,44 1 0,44 1 0,44 41 18,14 226 100 HOSPICE RIMINI 11 5, 7 4,4.... 2 0,94 24 11,2 2 100 HOSPICE POLICLINICO DI MODENA 155 62,5 4 1,61 11 4,44.. 1 0,4 77 1,05 248 100 2.489 71,15 272 7,78 1,46 5 0,14 99 2,8 5 14,64.498 100 Fonte: Banca dati HOSPICE, Regione EmiliaRomagna. 8

HOSPICE DIMESSI PER AZIENDA DI RICOVERO E PRESIDIO Anno 2008 Tabella 4 Dimessi % Azienda di ricovero 101PIACENZA 102PARMA 10REGGIO EMILIA 105BOLOGNA 106IMOLA 109FERRARA 110RAVENNA 111FORLÌ 1CESENA 11RIMINI 904AOSP MODENA TOTALE Presidio di ricovero HOSPICE DI BORGONOVO VALTIDONE HOSPICE BORGOTARO HOSPICE LANGHIRANO HOSPICE FIDENZA HOSPICE PICCOLE FIGLIE HOSPICE MADONNA DELL'ULIVETO DI ALBINEA HOSPICE GUASTALLA HOSPICE MT CHIATORE SERAGNOLI HOSPICE BELLARIA HOSPICE CASTEL SAN PIETRO HOSPICE ADO HOSPICE CODIGORO HOSPICE LUGO HOSPICE FORLIMPOPOLI HOSPICE DI DOVADOLA HOSPICE SAVIGNANO SUL RUBICONE HOSPICE RIMINI HOSPICE POLICLINICO DI MODENA 19,97 85 2,4 107,06 177 5,06 105 206 5,89 74 2, 599 17, 26 6,75 205 5,86 21 6,09 174 4,97 98 2,8 284 8, 110,14 226 6,46 2 6,06 248 7,09.498 100 Fonte: Banca dati HOSPICE, Regione EmiliaRomagna. 9

HOSPICE DIMESSI PER CATEGORIE DI DIAGNOSI PRINCIPALE Anno 2008 Tabella 5 Categorie di diagnosi principale Dimessi % % cum. 162 TUM MAL TRACHEA/POLM 197 TUM MAL SECOND DIG/RESP 198 TUMOR MAL SEC ALTR SEDI 157 TUM MALIGNO PANCREAS 15 TUMORI MALIGNI DEL COLON 151 TUM MALIGNI STOMACO 191 TUMORI MALIG ENCEFALO 174 TUM MAL MAMMELLE FEMMIN 199 TUMORI MALIGN SAI 185 TUMOR MALIGNI PROSTATA 189 TUM MAL URINARIA NAS/SAI 155 TUM MALIGNI DEL FEGATO 154 TUMOR MALIGNI RETTO/ANO 188 TUMOR MALIGN VESCICA 18 TUM MAL ANNESSI UTERINI 156 TUM M VESCICH/DOT EXTRAE V66 CONVAL E CURE PALLIATIVE 20 MIELOMA MULTIPLO E SIMIL V10 ANAM DI TUMORE MALIGNO 202 ALTR TUM MAL LINF/ISTIOC 196 TUMOR MAL LINFONODI 514 CONGEST/IPOSTASI POLM 50 15,15 15,15 460 1,15 28, 25 7,2 5,5 156 4,46 9,99 15 4,7 44,7 148 4,2 48,6 146 4,17 52,77 10,72 56,49 104 2,97 59,46 96 2,74 62,21 88 2,52 64,72 79 2,26 66,98 7 2,09 69,07 6 1,8 70,87 62 1,77 72,64 5 1,52 74,16 52 1,49 75,64 47 1,4 76,99 47 1,4 78, 45 1,29 79,62 41 1,17 80,79 41 1,17 81,96 ALTRE DIAGNOSI 61 18,04 100 TOTALE.498 100. Fonte: Banca dati HOSPICE, Regione EmiliaRomagna. 10

ANNO 2008 AUSL di FERRARA: Ricoveri con Diagnosi Principale di Patologia Neoplastica per Tipo di Dimissione, giorni di Degenza e % Dimessi da LPA Tabella 6 Codice Stabilimenti ALTRI REPARTI Comacchio Delta Argenta Tipologie di Dimissione Dimessi GG_Deg Dimessi GG_Deg Dimessi GG_Deg Dimessi Cento/Bondeno Bondeno GG_Deg Dimessi Copparo GG_Deg TOTALE PUO Dimessi GG_Deg 1 deceduto 24 1 51 14 55 1 58 16 50 14 28 14 2 Dim. domicilio 8 14 770 9 216 10 5 9 79 9 1681 9 Dim in RSA, Casa Protetta, Hospice 2 8 2 14 5 Dim volontaria 4 4 6 2 8 5 8 2 2 16 6 6 7 8 9 trasf. ad altro Osp per acuti pub. o priv. trasf. ad altro Reg di Ric. stesso presdio trasf. a Istit. Publ./Priv. di riabilitazione Dim protetta con attivazione di ADI Totale LPA 24 TOTALE Dimessi DiagPrin Neopl. 4 2 142 1 9 6 17 20 5 0 882 14 19 44 10 5 2 11 8 8 1 40 2 5 67 6 51 2 42 178 15 24 2 14 7 78 166 2198 11 16 8 % LPA/TOT Dim. (Dim con DiagPrinc Neopl.) 16,9%,4% 10,8% 5,2% 2,6% 7,6% 11

Tabella 7 Anni 2007/2008 LPA Case di Cura : Ricoveri con Diagnosi Principale di Patologia Neoplastica per Tipo di Dimissione e Giorni di Degenza Codice Tipologie di Dimissione Anno 2007 Anno 2008 "Quisisana" "SALUS" "Quisisana" "SALUS" Dimessi GG_Deg Dimessi GG_Deg Dimessi GG_Deg Dimessi GG_Deg 1 deceduto 5 1 15 20 21 8 29 2 Dim. domicilio 2 4 70 9 1 22 9 2 Dim in RSA, Casa Protetta, 1 1 Hospice 16 20 20 5 Dim volontaria 6 7 8 9 trasf. ad altro Osp per acuti pub. o priv. trasf. ad altro Reg di Ric. stesso presdio trasf. a Istit. Publ./Priv. di riabilitazione 1 6 14 Dim protetta con attivazione di ADI Totale LPA 8 4* 98 10* 51 21* 62 26* Per un raffronto corretto dei Dati in merito alla DEGENZA MEDIA si raccomanda di aggiungere, per i ricoveri di queste tabelle, la degenza media in reparto per acuti del presidio di provenienza (Az. Ospedaliera S.ANNA) che ha richiesto il trasferimento in LPA Casa di Cura calcolato /gg_deg = 16 I ricoveri nelle nostre LPA sono all'interno dello stesso presidio e determinano un unico caso di ricovero anche in caso di trasferimento interno (stessa SDO con data di ammissione in reparto per acuti e data di dimissione in LPA) 5 19 24

Tabella 8 LPA Aziende USL e Ospedaliera di : Ricoveri con Diagnosi Principale di Patologia Neoplastica per Tipo di Dimissione Anni 2007/2008 Cod Tipologie di Dimissione Bondeno Argenta Delta Comacchio Copparo Quisisana Salus Totale 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 1 deceduto 1 16 26 9 25 8 10 17 21 5 20 1 8 111 2 2 Dim. domicilio 16 1 15 21 6 11 7 1 7 16 2 1 70 9 15 96 Dim in RSA, Casa Protetta, Hospice 4 2 2 5 1 1 2 1 1 1 11 5 Dim volontaria 1 1 0 2 6 7 8 9 trasf. ad altro Osp per acuti pub. o priv. trasf. ad altro Reg di Ric. stesso presdio trasf. a Istit. Publ./Priv. di riabilitazione Dim protetta con attivazione di ADI 1 4 5 9 1 1 2 1 5 14 28 24 1 0 1 2 1 2 1 0 0 Totale LPA 2 5 47 5 4 0 20 24 27 42 8 51 98 62 05 279 1