Dr. Gianluca Serafini Direzione Sanitaria AOU Ancona
Primumnon nocere IPPOCRATE DA KOS
Tabella 1. Misprescribing, overprescribing and underprescribing. Misprescribing(Errata Prescrizione)Prescrizione di un farmaco che aumenta significativamente il rischio di una reazione avversa. Esso comprende: -La prescrizione di dosi, intervalli, modalità e via di somministrazione o durata del trattamento errati -L uso di farmaci che possono causare effetti clinicamente significativi indesiderati o interazioni tra diversi farmaci o tra il farmaco impiegato e lo stato patologico del paziente, per cui dovrebbero essere considerate alternative più sicure, ma ugualmente efficaci Overprescribing(Esagerata Prescrizione)Prescrizione di farmaci per i quali non esiste alcuna chiara indicazione clinica Underprescribing(insufficiente Prescrizione)Sottoutilizzo o omissione di farmaci potenzialmente benefici che sono clinicamente indicati per il trattamento o la prevenzione di una malattia Fonte: Simon, 2008.)
Tabella 2. Altri fattori influenzanti Troppi prescrittori sono coinvolti nella gestione di un singolo paziente, Evidente sottoutilizzo di farmaci equivalenti rispetto alle altre regioni d Europa, Non vi è certezza di aderenza alle terapie, sono possibili interruzioni di trattamento ignote al medico, Molti farmaci prescritti sono potenzialmente inadeguati per i pazienti più anziani, La conservazione dei farmaci può essere inadatta, Molti farmaci prescritti sono acquistati ma non assunti dai pazienti.
Tab. 3 Decidere se un farmaco prescritto è appropriato : Quesiti Il farmaco è realmente necessario? Sono disponibili farmaci equivalenti? Ci sono sovrapposizioni inutili nella terapia in corso? Le dosi giornaliere, la frequenza e l intervallo delle somministrazioni sono compatibili con le caratteristiche farmacocinetiche/farmacodinamiche del farmaco? Le dosi giornaliere, la frequenza e l intervallo delle somministrazioni sono compatibili con le caratteristiche del paziente, le comorbilità e potenziali interazioni tra farmaci? La terapia prescritta è on/off label? La terapia prescritta è congruente con le linee guida più aggiornate sul problema da trattare? La terapia prescritta è compatibile con le politiche locali finalizzate ad una buona pratica clinica? Il farmaco prescritto è quello più vantaggioso dal punto di vista economico? Nel trattamento sono stati omessi o tralasciati farmaci effettivamente necessari? Nel trattamento dei pazienti con cancro siamo sicuri che la terapia prescritta (spesso molto costosa) sia adeguata alle caratteristiche del paziente, in base ad un giudizio multidimensionale di robustezza (fitness) o fragilità (frailty) dell ammalato? Quale valore aggiunto, clinicamente significativo, può offrire il farmaco prescritto? Gli endpoints dei trattamenti dovrebbero essere basati non solamente sulla valutazione della significatività statistica dei trial clinici, ma anche sulla minima differenza clinicamente significativa che rende ragionevole e clinicamente accettabile l implementazione e l impiego nella pratica clinica dei farmaci proposti, soprattutto quando questi sono molto costosi
Dobbiamo solo tagliare e disinvestire?
Alcune possibili strategie per un assistenza sanitaria sostenibile. Privilegiare sempre la prevenzione, come strumento fondamentale per mantenere un sistema sanitario efficace e sostenibile Assumere le migliori decisioni basate sull evidenza (quando possibile) Migliorare il coordinamento dei servizi di cure primarie e secondarie e la continuità delle cure nelle malattie croniche Ridurre le ospedalizzazioni evitabili mediante un rafforzamento delle cure primarie, con analisi esplicita dei risultati ottenuti Individuare precocemente i sintomi di peggioramento nei pazienti con malattie croniche, per prevenire riammissioni non programmate in ospedale Migliorare l integrazione del sistema sanitario con i servizi sociali e assistenziali locali Considerare quale effettiva rilevanza clinica richiesta agli studi clinici e coinvolgere i comitati etici per l analisi critica dei risultati Valutare l utilità, l allocazione e la distribuzione delle nuove tecnologie sanitarie ed organizzative proposte mediante l HTA, prima di acquisire nuove tecnologie o procedere a cambiamenti organizzativi radicali dell ospedale Razionalizzare il numero e la distribuzione di tecnologie ad alto costo in base al bacino di utenza Assegnare le risorse in aree omogenee secondo principi di equità e trasparenza nella valutazione dei carichi di lavoro senza conflitto di interesse Ridurre qualsiasi conflitto d interesse professionale e/o corporativo nella cura dei pazienti, evitando autoreferenziali nicchie di privilegio Collaborare (piuttosto che competere) tra professionisti afferenti allo stesso ambito organizzativo su obiettivi espliciti e trasparenti senza conflitto di interesse Facilitare la legittimazione dei pazienti a divenire protagonisti attivi nella gestione della loro salute ed assistenza sanitaria, in particolare per l attuazione del autogestione delle malattie croniche Incentivare programmi di sviluppo e di mantenimento delle competenze cliniche dei professionisti Ridurre i costi amministrativi e la burocrazia Implementare setting assistenziali finalizzati alle cure palliative (non solo per i pazienti oncologici), in
In conclusione, cosa fare? Introdurre la verifica routinaria della compilazione della scheda sulla raccomandazione 17 fra gli elementi di valutazione della documentazione sanitaria (es. nell ambito dei CVPS) Perseguire una politica di prescrizione giudiziosa con incontri formativi e audit sull argomento Promuovere in tutte le forme possibili di miglioramento della relazione con il paziente cercando di condividere il più possibile le decisioni con i pazienti ma senza soddisfare incondizionatamente alcune delle loro ingiustificabili richieste Promuovere in tutte le forme possibili la costruzione di un sistema di servizi interconnesso casa del malato ospedale territorio