Gestione Sala d Attesa percorsi e servizi per l accesso alla attività complessa del MMG Morellini Alberto Coop Meditem servizi medici, Carpi (Modena) Co.S.E.R. Consorzio Sanità Emilia Romagna Roma 27 giugno 2014
L attività complessa della Medicina Generale Accesso a strutture Hub e Spoke Aspetti Cruciali 2
L attività complessa della Medicina Generale superando una serie di binomi che hanno prodotto varie incertezze interpretative binomio funzionale strutturato dell ACN maggio 2009 con AFT funzionali e UCCP strutturate costituite da medici convenzionati binomio monoprofessionale pluriprofessionale ossia AFT vs UCCP del D.L. 158/2012 Balduzzi binomio associativo societario ossia MdG e AFT vs Ausl e CoopMMG pragmaticamente ne prendiamo in considerazione due: cornice erogativa gestionale medicina di attesa di iniziativa 3
cornice erogativa AFT: Mmg (MiR MdG) PoliambUsl, Consultori, Serv.domiciliari Centri Polifunzinali Mmg, Case della Salute questi punti di erogazione territoriale delle prestazioni ci interessa suddividerli in punti Hub e punti Spoke 4
cornice erogativa - Punti Spoke in cui operano in modo stabile e continuativo MMG/MCA, personale di Segreteria/Infermieristico ed eventuali Specialisti, per l attività di diagnosi, cura e prevenzione di base, che richiede contiguità al bisogno consentono il miglior rapporto tra accessibilità - flessibilità per il cittadino e fanno si che il rapporto di fiducia MMG - Paziente si trasferisca su tutti i componenti del team, elemento insostituibile per: Soddisfare al meglio le richieste indifferenziate dell utenza Rafforzare il ruolo di responsabile terapeutico del MMG nei PDTA Assicurare la migliore appropriatezza delle cure 5
cornice erogativa - Punti Hub in cui operano MMG/MCA, PLS, Specialisti di branca, ostetriche, tecnici della riabilitazione, operatori socio-sanitari,... per le attività integrate all interno della gestione dei PDTA e per attività di diagnosi strumentale di maggior complessità, riferiti a segmenti più ampi di popolazione e quindi con minore bisogno di prossimità. potremmo considerarli una evoluzione dei centri polifunzionali di MMG e dei servizi sanitari Distrettuali 6
cornice gestionale è l UCCP: intesa come assetto gestionale-organizzativo della rete erogativa. Sarà a questo livello la competenza sulla distribuzione dei punti di erogazione ed il rapporto ottimale tra il numero di Hub e Spoke, modulato sulle specifiche esigenze indicate dalle AFT di competenza Di conseguenza la responsabilità gestionale in senso stretto sarà distribuita, in base alle differenti scelte economiche e politiche, tra le due entità societarie che ne hanno facoltà: Azienda Usl Coop di servizio MMG 7
medicina di attesa di iniziativa Medicina di Attesa Diagnosi, cura, prevenzione di base per tutti gli assistiti Continuità Assistenziale H24 D7/7 per urgenze Medicina di Iniziativa Presa in carico dei pazienti Cronici (CCM) all interno di PDTA Presa in carico proattiva dei pazienti vulnerabili/fragili Ognuna di queste aree di attività: - comporta Percorsi specifici da collocare in Strutture Hub e/o Spoke - con Servizi (Strumenti e Personale) differenziati in base al setting - ma tutti inseriti in un sistema compiuto di Accoglienza (front office) e Gestione Logistica (back office) 8
S P O K E Medicina di attesa Diagnosi, cura, prevenzione di base (Mmg) Accoglienza front office e telefonica (Sgr) Gestione agende MMG (Sgr) Accesso H10 alle urgenze feriali (Mmg) Filtro all urgenza (Inf) Medicazioni e monitoraggi di base (Inf) Medicina di iniziativa Responsabile Terapeutico dei PDTA condivisi con presa in carico dei pazienti CCM o Fragili (Mmg) ** Teleprenotazioni CUP (Sgr) Prelievi e Terapia Iniettoria (Inf) Gestione agende PDTA Specialisti (Sgr) Monitoraggio anche strumentale PDTA (inf) Counseling, educazione sanitaria (Inf) H U B Call center urgenza feriale H10 (Sgr) Urgenze ambulatoriali festive (Mmg) Urgenze domiciliari festive/notturne (Mca) Medicazioni/prestazioni 2 livello (Inf) Visite da protocollo PDTA (Spc) P.U.A. per Assistenza Domiciliare (Inf) P.U.A. per bisogni socio assistenziali (Asc) ** collocabile in Hub o Spoke secondo Comune grande o piccolo, Distanze tra i Centri o da Ospedali 9
ACCOGLIENZA e ACCESSO AI SERVIZI (front office)
Accoglienza ambulatoriale Carichi di lavoro del MMG afflusso crescente e indifferenziato di utenti: ogni giorno in media 60 persone richiedono una prestazione al proprio Medico di Famiglia; il 5 % della popolazione Gestione patologie croniche rilevanti circa il 40% degli assistiti richiede impegno attivo nella adozione di PDTA specifici Assistenza domiciliare integrata problemi decisionali complessi in integrazione con personale Infermieristico e Assistenziale Continuità Assistenziale apertura H12 di studio di gruppo nei feriali e ambulatorio Hub nei festivi Qualità ed appropriatezza rendiconti e report contrattuali, formazione e audit Adempimenti amministrativi protocolli prescrittivi (farmaci e specialistica), anagrafica-burocratica (ET..), certificazioni e prescrizioni informatiche codificate ed ora dematerializzate, Patient Summary,. 11
accesso ad uno Spoke
accesso ad uno Spoke Qui l accesso è in prevalenza indifferenziato e quindi l obiettivo principale è segmentare l utenza in base ai bisogni, proponendo percorsi differenziati attraverso filtri che utilizzano le competenze dei vari operatori del team. 13
accesso ad uno Spoke La governance della sala d attesa dipende da diversi fattori: - ricevimento del MMG: per appuntamento (prenotabile, con ticket quotidiano), misto, libero - disponibilità del MMG: telefonica, cellulare, e-mail, carta (cassetta) - presenza di un front desk : Segretaria (e relative regole) - presenza di un filtro sanitario: Infermiera (e relative regole) In conseguenza a queste scelte organizzative si dovranno avere percorsi, strutture, strumenti e personale 14
accesso ad uno Spoke - PERCORSI Percorso appuntamenti MMG (di routine e PDTA) Percorso ripetizione ricette richieste Percorso prestazioni infermieristiche di routine o acute Percorso urgenze (feriali) Percorso monitoraggio parametri e counseling (PDTA) Percorso informazioni e pratiche burocratiche 15
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accesso ad uno Spoke - STRUTTURA In base alle scelte organizzative si avranno differenti: tempi di stazionamento e transito degli utenti, fasce di età, rumorosità, dimensioni degli ambienti (spazi di attesa e sistemi di accesso differenziati per segretaria, infermiera, medici) arredamento, dotazioni Si può calcolare lo spazio minimo necessario in: ambulatorio 17 mq ogni mmg sala d attesa 8 mq ogni mmg spazio segretaria 8 mq ambiente infermiera 15 mq spazi comuni (bagni, corridoi) 20 mq 17
accesso ad uno Spoke - STRUMENTI SW per appuntamenti in rete (in locale), con eventuale visualizzatore in sala dello stato di avanzamento lista medico Distributore biglietti, con eventuale Visualizzatore dello stato di avanzamento numerico) 18
accesso ad uno Spoke - STRUMENTI Scheda paziente in rete : locale collegata ai servizi Hub collegata ai servizi Ausl-Regione-SSN ovviamente con specifici profili di lettura / scrittura per Medico Associato, Segretaria, Infermiera, Sostituto, 19
accesso ad uno Spoke - STRUMENTI Strumenti informativi per elenco dei servizi, orari, contatti: mediante manifesti (in tutti gli studi), libretti (per le famiglie), volantini (nelle farmacie, locali Ausl, Comune, ) per comunicazioni dell ASL o di altri enti pubblici o privati socio-sanitari: su manifesti o Monitor in sala messaggi in segreteria telefonica mmg con n telefono univoco della MdG e/o call center H12 coop per urgenze 20
Carta dei servizi della Medicina di Gruppo/Rete I medici aderenti alla associazione sono i seguenti: con specificati Orari e modalità di accesso allo studio Vantaggi della attività sanitaria gestita dal gruppo di Medici di Famiglia:.. La gestione degli studi medici e l accesso alle prestazioni sono regolate dai seguenti principi: Modalità di richiesta visite domiciliari o eventuali consigli telefonici Modalità per la prenotazione di visita ambulatoriale. Assenza dei medici per ferie od altri motivi Ricevimento degli Informatori Scientifici del Farmaco (ISF) Diritto dei cittadini a una corretta informazione Diritto del Medico ad agire secondo scienza e coscienza Suggerimenti e segnalazioni dei cittadini Dove siamo: accessi - come contattarci 21
accesso ad uno Spoke - PERSONALE contatto segretaria: controllo della sala, appuntamenti standard, registrazione e riconsegna ricette richieste, informazioni,.. contatto infermiera: triage urgenze, appuntamenti MMG monitoraggio o screening, medicazioni, controlli PA glicemia contatto MMG: filtrato dai due livelli precedenti Un calcolo del fabbisogno minimo di personale di studio per fornire un sufficiente livello di servizi può considerare: Segretaria: 7 ore /settimanali ogni 1000 assistiti Infermiera: 5 ore/settimanali ogni 1000 assistiti Vanno previsti Regolamenti coerenti con i percorsi definiti (a cui sono contrattualmente legati sia i MMG che i Dipendenti) 22
accesso ad uno Hub
accesso ad uno Hub Qui l accesso è differenziato e accentrato quindi prevalgono obiettivi di: adeguato dimensionamento spaziale (in base all esistenza di progetti specifici aziendali, prevalenza nel territorio di un certo bisogno e percentuale già soddisfatta nei centri spoke ) adeguata collocazione temporale dei servizi (prestazioni a digiuno e non, per prevalente popolazione attiva o pensionata, ). 24
accesso ad uno Hub - PERCORSI Percorso urgenze (festive) Percorso appuntamenti prestazioni infermieristiche PDTA (monitoraggio parametri con richiamo proattivo e educazione sanitaria) Percorso appuntamenti prestazioni Specialistiche PDTA (presso Hub) Percorso appuntamenti prestazioni Specialistiche diagnostiche o acute (presso Poliambulatori Usl ) Percorso appuntamenti prestazioni infermieristiche complesse e domiciliari Percorso bisogni socio assistenziali e pazienti fragili (anche volontariato per trasporto alla struttura) Percorso integrazione complessa per l accesso ai servizi sanitari e/o assistenziali di 2 livello Percorso formazione specifica (Segretarie, Infermiere, MMG) Percorso Audit (team cure primarie, Specialisti) 25
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accesso ad uno Hub - STRUTTURA lo spazio minimo da prevedere: spazio segretaria 8 mq ambiente infermiera 15 mq (anche maggiore se prevede attrezzature diagnostiche (ECG Spirometro POCT) ambulatorio 17 mq ogni mmg ambulatorio specialistico 20 mq (più ampio se utilizzato da specialisti diversi con anche attrezzature diagnostiche) sala d attesa: minima se solo per specialisti / infermiera PDTA, più grande se ambul. C.A. festivi e anche se sala riunioni. spazi comuni (bagni, corridoi) 20 mq 27
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accesso ad uno Hub - STRUMENTI Attrezzature diagnostiche per PDTA e Urgenze (ECGrafo, Defibrillatore, Spirometro, apparecchi POCT.) Postazione e materiali per medicazioni complesse Interfaccia per Teleprenotazione CUP (specialisti ospedalieri.), con POS per pagamento ticket 29
accesso ad uno Hub - STRUMENTI SW per appuntamenti (anche da remoto) presso Hub per Infermiera o Specialisti PDTA (KS agenda) SW con condivisione di scheda paziente da remoto con il MMG in tempo reale (OSM connect) SW per registrazione accessi (necessario per elaborazione dati di attività e valutazione qualità) 30
accesso ad uno Hub - STRUMENTI Sistemi Internet: Sito della UCCP con sezioni informative per gli utenti dedicate ad ogni centro Hub o Spoke Banca dati per gli operatori contenente percorsi sanitari e amministrativi aggiornati e FAQ Sistemi di comunicazione on line (tipo Skype o con posta protetta ) che non intasano i canali telefonici, per consulenze che non richiedono la visita del paziente (Mmg/Paziente, Mmg/Infermiera, Mmg/Specialista) Materiale didattico per incontri di formazione audit 31
accesso ad uno Hub - PERSONALE contatto segretaria appuntamenti Infermiera o Specialista, riconsegna referti, informazioni,.. contatto infermiera per PDTA (controlli PA glicemia, esecuzione ECG Spirometrie, sedute di educazione sanitaria ) per CAI (triade e assistenza all urgenza) per prestazioni complesse (cateteri, infusor, fleboclisi,), coordinamento attività domiciliare e interventi socio-sanitari multiprofessionali. contatto Medico/Specialistico MMG (per CAI), Specialista (per PDTA) Ostetrica, Dietista, Fisioterapista, Assistente Sociale, 32
ASPETTI CRUCIALI dei servizi per l accesso
aspetti cruciali - PERCORSI per consentire una adeguata programmazione dei servizi necessari, devono essere ben definiti: da regolamenti interni formalizzati (utilizzo strutture, competenze del personale, registri attività..) da accordi contrattuali tra finanziatore ed erogatore (ad es. i nostri contratti sindacali a tre Ausl-MMG-Coop per Continuità assistenziale Integrata e Diabete ) 34
aspetti cruciali - STRUTTURE il problema è il reperimento delle metrature necessarie in posizioni geografiche adeguate ed il costo delle inevitabili ristrutturazioni ad uso sanitario Da tenere presente le differenze nella autorizzazione delle strutture sanitarie tra studi di MMG e Poliambulatori Altro problema sono gli aspetti assicurativi e di sicurezza / privacy (sia per le strutture/strumenti che per il personale) 35
aspetti cruciali - STRUMENTI Il mercato offre tutta la tecnologia necessaria (Applicativi di cartella clinica, Gestionali in rete, Telemedicina, Internet, Tablet, Cloud,..) Il problema può essere la scelta del tipo di strumenti da utilizzare e dei relativi fornitori; a questo riguardo tempi e modi di fornitura e manutenzione sono in genere migliori per le Coop MMG che per la pubblica amministrazione 36
aspetti cruciali - PERSONALE Il paziente ha nel front-office la sua prima e importante impressione sulla professionalità del servizio. Deve trovare una persona che lo accolga con gentilezza e premura, e che sappia trasmettere sicurezza ed efficienza. Il modo con cui vengono svolti i compiti è una competenza molto importante per il personale di studio. quindi è fondamentale una Formazione del personale specificamente orientata alla Medicina Generale Convenzionata (anche del personale che fosse fornito dalla Ausl!) 37
Peculiarità della Formazione «MG oriented» Capacità di comunicazione con i pazienti e relazione professionale con il gruppo di lavoro: ruoli definiti ma non gerarchici Principi sull accoglienza del paziente ( triage ) e iter decisionale Capacità di passare rapidamente da un campo di lavoro all altro, con frequenti interruzioni Resistenza psicologica allo stress: per attività concentrate nel tempo, per confronto con persone molto ansiose o aggressive, mantenendo assertività. Flessibilità (contrattualmente richiesta): il fatto che, per opportunità gestionale (continuità / stabilità / soddisfazione economica), segretarie o infermiere lavorino in due sedi diverse, offre elementi di confronto professionale e organizzativo utili al rafforzamento di uno standard di qualità nel team allargato delle cure primarie 38
PERSONALE formazione dei dipendenti Contenuti formazione Norme deontologiche ed etiche del personale medico-sanitario Principi organizzativi del lavoro, compiti, funzioni, responsabilità La medicina generale, forme di esercizio, ruolo delle cooperative. Lo studio medico: tipologie e organizzazione del lavoro. Lavorare in gruppo: la comunicazione e la relazione professionale con il gruppo di lavoro e con il paziente. Privacy e sicurezza per Segretarie Funzione amministrativa, economico-giuridica Funzione gestionale (front-office, back-office) per Infermiere Principi generali sull accoglienza del paziente ( triage infermieristico); iter decisionale dell infermiere: intervento del medico, prestazione diretta, prestazione in appuntamento. Elementi di counseling infermieristico. Medicazioni, prevenzione del rischio biologico. 39
PERSONALE formazione dei dipendenti Doti e Capacità richieste capacità di organizzazione: Lavorare con la necessità di passare rapidamente da un campo di lavoro all altro, con frequenti interruzioni Stabilire priorità, saper negoziare Saper prevedere, anticipare, pianificare, e saper modificare la propria pianificazione Sapersi autovalutare capacità mentali e relazionali: Comprensione, osservazione Resistenza psicologica: allo stress, alle attività concentrate nel tempo, al confronto con persone preoccupate per la propria salute, al confronto con persone con problemi di comunicazione o aggressività gestione delle proprie emozioni precisione, rapidità, abilità saper lavorare in modo individuale, saper lavorare in team tenere un comportamento consono al ruolo dare prova di empatia, discrezione, tatto, riservatezza, rispetto delle regole 40
PERSONALE formazione dei Medici Formazione dei MMG alla interazione multiprofessionale È fondamentale (!) per i MMG che sono sottoposti a forti coinvolgimenti relazionali: da sempre con i pazienti ed ora anche con gli operatori del team (in particolare con personale dipendente che non è di suo esclusivo utilizzo) Per lo specialista il problema è meno rilevante, avendo per lo più un compito prestazionale. 41
PERSONALE aspetti contrattuali Elemento fondamentale per una buona qualità del servizio è il senso di appartenenza al team nel momento in cui tutti gli operatori: hanno lo stesso riferimento contrattuale (i MMG sono soci della stessa Coop di cui infermiere e segretarie sono dipendenti) partecipano a formazione e audit comune condividono uno stile gestionale univoco, nonostante la variabilità di ambiti e sedi lavorative. 42
Le Coop di servizio della Medicina Generale Hanno la capacità di fornire tutte le strutture, gli strumenti, il personale e i servizi fin qui esposti Li forniscono alla totalità dei MMG del territorio di riferimento, ottenendo un coinvolgimento completo della categoria che migliora la qualità e equità dei servizi forniti Fornendoli per tutti i percorsi e progetti della Medicina Generale, attuano economie di spesa e consentono autonomia gestionale ai MMG (dovendo comunque rendere conto della qualità risultante) 43
Tutte le considerazioni fin qui fatte sull accesso alla complessità erogativa che si sta sviluppando, devono assumere la dovuta importanza nel momento delle scelte di politica gestionale, individuando la Coop di servizio come soluzione ottimale in grado di fornire: al SSN pacchetti servizi «chiavi in mano» (percorsi, strutture, strumenti e personale) e al cittadino una «Medicina di Famiglia» più completa ed efficiente. 44