OGGETTO DELL INTERVENTO ubicazione dell'intervento Piazza/via n.

OGGETTO DELL INTERVENTO ubicazione dell'intervento Piazza/via n. ESTREMI DI PRECEDENTI PROVVEDIMENTI DI AGIBILITA DELL EDIFICIO SI NO Ordinanza Sindacale/ D.D. n. Ordinanza Sindacale/ D.D. n. in data / / in data / / ESTREMI DEI TITOLI ABILITATIVI DELL IMMOBILE permesso di costruire: Progetto n. Provv.n in data / / permesso di costruire in sanatoria: Progetto n. Provv.n in data / / variante in corso d opera: Progetto n. Provv.n in data / / variante in sanatoria: Progetto n. Provv.n in data / / denuncia di inizio attività: Progetto n. in data / / denuncia di inizio attività: Progetto n. in data / / denuncia di inizio attività: Progetto n. in data / / : Progetto n. Provv.n in data / / : Progetto n. Provv.n in data / / : Progetto n. Provv.n in data / / OPERATORI DEL PROCESSO EDILIZIO TITOLARE DEL PROVVEDIMENTO/PROPRIETARIO/COMMITTENTE Sig. PROGETTISTA DELLE OPERE PROGETTISTA DELLE OPERE STRUTTURALI 1

DIRETTORE DEI LAVORI DIRETTORE DELLE OPERE STRUTTURALI RESPONSABILE DEGLI ACCERTAMENTI GEOLOGICI Dott. IMPRESA ESECUTRICE DELLE OPERE PARTITA IVA / C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LEGALE RAPPRESENTANTE Sig. Con sede in Comune Prov. C.A.P. DATA INIZIO LAVORI PROROGA INIZIO LAVORI DATA FINE LAVORI PROROGA FINE LAVORI 2

DATI DIMENSIONALI DELL EDIFICIO Superficie Agibile MQ Numero dei piani N. Superficie l i del lotto MQ Parcheggi pubblici MQ Superficie coperta MQ Parcheggi privati MQ Volume fuori terra MC Altezza del fabbricato M. DESTINAZIONE/I D USO CATEGORIA Servizi Pubblici Servizi Privati Residenza Ospitalità ricettiva Distribuzione al dettaglio Connettivo urbano Uffici Industria Artigianato,Movimentazione e Distribuzione all ingrosso delle Merci Autorimesse e Rimessaggi Attività agricole altro: FUNZIONE DATI CATASTALI DEL FABBRICATO Sez. Foglio Part. Estremi della denuncia Nuovo Catasto Edilizio Urbano Prot. n in data / / Nuovo Catasto Terreni Prot.n in data / / ELENCO COMPLESSIVO DELLE SINGOLE UNITA IMMOBILIARI (Inserire tutte le U.I. dell immobile) DATI CATASTALI N UNITA AD USO PIANO INT. FOGLIO PART. SUB CAT. CL. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 COLLAUDI E/O CERTIFICAZIONI SI NO Documentazione relativa al collaudo statico opere in cemento armato o a struttura metallica Intervento soggetto ad autorizzazione della Provincia di Genova come previsto dal D.G.R. 154/04 ( art. 90 comma 2 del D.P.R. N 380/01 ), per le opere realizzate in zona sismica; Copia del certificato di collaudo statico previsto dall art.67 comma 8 del D.P.R. N 380/01, per le opere realizzate in conglomerato cementizio armato, normale, pre-compresso ed a struttura metallica con attestazione dell avvenuto deposito presso l Ufficio c.a. di in data prot., integrato e/o comprensivo ( ove previsto ) della attestazione di rispondenza delle opere eseguite alle prescrizioni della normativa antisismica ( vedasi art. 7 LR 29/83 ); Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà al deposito del collaudo statico. integrato e/o comprensivo ( ove previsto ) della attestazione di rispondenza delle opere eseguite alle prescrizioni della normativa antisismica ( vedasi art. 7 LR 29/83 ) Altro (specificare) SI NO Documentazione relativa al rispetto delle norme sulle barriere architettoniche Copia del collaudo a firma del tecnico abilitato, resa sotto forma di perizia giurata in data, delle opere realizzate in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche indicata nell art.11 del D.M. LL.PP. n 236 del 14/06/89 e art.77 del D.P.R. N 380/01 per gli edifici privati, e art.82 del D.P.R. N 380/01 per gli edifici pubblici o privati aperti al pubblico; Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà di adeguamento delle opere in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche. SI NO Documentazione relativa al rispetto delle norme prevenzione incendi Copia del certificato di prevenzione incendi rilasciato in data di Genova; dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco Copia della dichiarazione di inizio attività, ai sensi del D.P.R. 12/01/1998 n 37, con riferimento prot. VV.F. n / del ; Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante che l intervento e/o l attività ivi insediata, non necessità del certificato di prevenzione incendi; SI NO Documentazione relativa al contenimento energetico dell edificio Dichiarazione congiunta sottoscritta dal progettista, dell impresa esecutrice e dal direttore dei lavori, attestante l osservanza delle disposizioni della L.09/01/1991 n 10 e relativi regolamenti di attuazione, in materia di contenimento dei consumi energetici; Certificazione energetica, attestante l osservanza delle disposizioni e relativi regolamenti di attuazione, in materia di contenimento dei consumi energetici; Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà all osservanza delle disposizioni in materia di contenimento dei consumi energetici. 4

SI NO Documentazione relativa agli allacci fognari Autorizzazione allo scarico con impianto di depurazione Prot. n in data / / Attestazione relativa alla regolare esecuzione degli allacciamenti fognari Prot. n in data / / Autorizzazione allo scarico in rivo rilasciata dall Ente preposto Prot. n in data / / Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante che le opere non hanno comportato modifica degli allacci esistenti. SI NO Documentazione relativa alla valutazione dell impatto e/o clima acustico Copia del collaudo a firma del tecnico abilitato Prot. n in data / / Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante che le opere non rientrano nel campo di applicazione delle vigenti normative in materia. SI NO Documentazione relativa agli impianti di emissione in atmosfera.( compilare solo per impianti produttivi) Copia dell autorizzazione all emissione di sostanze gassose in atmosfera rilasciata dall Ente preposto Prot. n in data / / Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante che le opere non rientrano nel campo di applicazione delle vigenti normative in materia. SI NO Documentazione relativa agli Impianti Dichiarazione delle imprese installatrici, che attestano la conformità degli impianti installati completi degli allegati obbligatori per i seguenti impianti presenti nell immobile, relativa a: Impianto elettrico Impianti elettronici (antifurto, citofono) Impianto Protezione scariche atmosferiche Impianto Riscaldamento e climatizzazione Impianto ascensori, montacarichi, scale mobili Impianto radiotelevisivo Impianto protezione antincendio Impianto idrico Impianto gas Impianto fotovoltaico Impianto solare termico altro: Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà al deposito degli atti di conformità degli impianti. SI NO Versamento dei contributi Pagamento quota oneri di urbanizzazione estremi dei versamenti ric. n. in data / / - ric. n. in data / / - ric. n. in data / / - ric. n. in data / / Pagamento quota costo di costruzione estremi dei versamenti ric. n. in data / / - ric. n. in data / / Opere convenzionate certificato di collaudo/regolare esecuzione firma del in data / / 5

DICHIARAZIONE DEL TECNICO ABILITATO (ai sensi art 37 LR 16/08 e s.m.i. e art. 24, 2 comma, del vigente Regolamento Edilizio Comunale) Io sottoscritto, nato a prov. ( ), il, con studio in prov. ( ), via, n.,cap. tel / FAX, e-mail, Iscritto all albo/collegio della provincia di al n., in qualità di tecnico abilitato regolarmente iscritto al rispettivo albo professionale, consapevole di esercire un servizio di pubblica necessità, ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 359 e 481 CODICE PENALE DICHIARO la conformità dell opera realizzata rispetto al progetto approvato, ivi comprese le eventuali varianti in corso d opera già eseguite di cui all articolo 25, nonché della rispondenza della stessa ai requisiti di sicurezza, igiene, salubrità e risparmio energetico e alla normativa in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche DATA, IL TECNICO ( TIMBRO E FIRMA ) L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: 1. il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 2. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; 3. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; 4. in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; 5. il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; 6. titolare della banca dati è il Comune di Genova; responsabili del trattamento dei dati sono i Dirigenti dei Settori interessati. 6

COSA PRESENTARE: ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Per gli interventi nuova costruzione - ristrutturazione edilizia - modifiche di destinazione d uso Richiesta del Certificato di agibilità edilizia con scheda tecnica descrittiva dell edificio più la scheda tecnica per ogni unità immobiliare Nei casi in cui l intervento riguardi una sola unità immobiliare risulterà sufficiente presentare la sola scheda tecnica generale dell edificio, omettendo i quadri non pertinenti all intervento ed allegando la planimetria di tale unità Per gli interventi soggetti a DIA obbligatoria e non rientranti nei casi sopra indicati tiene luogo del certificato di agibilità il certificato di collaudo finale di cui all articolo 26, comma 10. Al collaudo finale non dovrà essere allegata la scheda tecnica descrittiva dell edificio né la scheda tecnica per ogni unità immobiliare Avvertenze generali : L Ufficio competente potrà disporre ispezioni, coadiuvato da personale dell Azienda Sanitaria Locale. Le ispezioni saranno effettuate a campione, mediante sorteggio delle richieste presentate, previa comunicazione agli interessati a sensi di legge. I sopralluoghi saranno, di norma, effettuati entro centottanta giorni dalla data di deposito della documentazione prescritta. 7