LABTIME LABoratorio di Tecnologie Informatiche in MEdicina CORSO DI FARMACOLOGIA GENERALE GENERALITA SULLE TOSSICODIPENDENZE Prof. Plinio Richelmi Farmaci che provocano disinibizione delle pulsioni dato che tutte le pulsioni biologiche tendono in maggior o minor misura ad essere represse, in certi individui l'uso di alcool e barbiturici a basse dosi, di tranquillanti minori, quali le benzodiazepine, e derivati della canapa tende a fungere da "lubrificante sociale".
Farmaci che amplificano le pulsioni comprendono le amfetamine, i farmaci ad esse correlati, la cocaina e sono frequentemente impiegati in quelle situazioni nelle quali individui immotivati sono di fronte alla necessità di agire. Farmaci che inducono soddisfazione illusoria o artificiale delle pulsioni In questo gruppo rientrano gli allucinogeni ed i componenti psicoattivi della marihuana a dosi ele vate. Il loro uso è essenzial mente limitato all'adolescenza ed alle prime fasi della vita adulta e si correla alla crisi di "capacità" caratteristica di questo periodo, introducendo una scorciatoia nell'autocoscienza e nella autoaccettazione.
Classi di sostanze ad azione tossicomanigena A) OPPIACEI: eroina, morfina, metadone, pentazocina, ecc. B) NEURODEPRIMENTI: barbiturici, glutetimide, benzodiazepine, ecc. C) PSICOSTIMOLANTI: amfetamine, cocaina, crack, fenciclidina, ecc. D) ALLUCINOGENI: LSD, DOM, STP, psilocibina, ibogaina, mezcal, ecc. E) INEBRIANTI: alcool etilico, solventi organici di colle, vernici, ecc. F) CANAPA: hashish, marihuana, kif, ganja, ecc. G) ALTRE: caffeina, nicotina, ecc. Vantaggi dell'utilizzo del metadone a) Stabilire un contatto duraturo tra utenti e servizi so ciosanitari, offrendo ai pazienti un metodo di terapia che sia di aiuto a ritrovare una coscienza critica del comporta mento b) Abolizione dei costi relativi all'acquisto dell'eroina, a cui consegue una significativa diminuzione della criminalità c) Prevenzione e controllo delle malattie da siringa o da contaminanti le preparazioni di eroina provenienti dal mercato nero d) La detossicazione completa, che pu ò essere raggiunta nei pazienti più motivati, anche se in tempi lunghi e) Mantenimento dei pazienti meno motivati in una condizione socialmente accettabile, mediante una terapia medica controllata f) Utilizzo del metadone come un flessibile strumento pro pedeutico al passaggio ad altre forme d'intervento (detossicazione rapida, diminuzione controllata della dose di metadone, passaggio alla terapia con antagonisti dei narcotici)
CRITICHE ALLA TERAPIA CON METADONE a) Prolungamento della farmacodipendenza, poiché i programmi di mantenimento sostituiscono una dipendenza ad un'altra b) Tasso di mortalità dei pazienti trattati con metadone che eccede di molto il tasso di mortalità generale negli stessi gruppi d'età ed è più elevato che negli eroinomani c) Impossibilità, in qualche caso, di interrompere la dipen denza da altri tipi di tossicomania d) Problema dell'utilizzo del metadone nelle gravide che provoca una dipendenza fisica prolungata nel neonato e) Scarsa tendenza per i tossicomani a seguire un programma di mantenimento, senza utilizzare altre droghe f) Possibilità che la diffusa distribuzione del metadone attivi canali di distribuzione illeciti che conducono ad un aumento del traffico g) Elevato tasso di politossicomanie (soprattutto l'alcool) tra i pazienti dei programmi di mantenimento h) Effetti collaterali del metadone INTOSSICAZIONE ACUTA DA OPPIODI La somministrazione di naloxone migliora le condizioni respiratorie, il coma e la miosi pupillare in 2-4 minuti. se dopo tale intervallo non si sono avuti miglioramenti, va presa in considerazione l'ipotesi che il coma sia da imputarsi ad altra causa. Considerata la breve emivita del farmaco, rispetto a quella dell'eroina ed ancora di più rispetto a quella del metadone, è necessario tenere sotto osservazione il soggetto, ripetendo la somministrazione dell'antagonista se ricompaiono gli effetti tossici degli agonisti oppioidi.
COMPLICANZE MEDICHE DELL ABUSO DI COCAINA TOSSICODIPENDENZA Tolleranza Scarsa dipendenza fisica Sindrome d astinenza: crash, anedonia, estinzione, craving Reazione acuta: psicosi paranoide, disforia, aggressività, delirio Neuroadattamento COMPLICANZE DELL ABUSO Cardiovascolari: infarto miocardico, artmogenesi, rottura di aneurismi, ischemia intestinale, rottura dell aorta ascendente Neurologiche: emorragia subaracnoidea, iperpiressia, convulsioni Epatiche: necrosi centrolobulare da radicali liberi (ione nitrosonio) Polmonari: enfisema, edema polmonare, bronchiolite, pneumomediastino Altre: atrofia della mucosa e perforazione del setto nasale Gradi clinici della reazione da LSD 1 ansia e nervosismo senza distorsioni percettive o allucinazioni 2 ansia e nervosismo con distorsione della percezione visiva, senza vere allucinazioni 3 ansia e nervosismo con distorsioni percettive e vere allucinazioni attribuibili all azione farmacologica 4 ansia e nervosismo con alterazioni percettive e vere allucinazioni non più attribuibili all effetto farmacologico Da Isbell e Coll. - modificata
Canapa indiana Vengono spacciate soprattutto la marihuana, cioè l'erba essiccata contenente dallo 0 al 4% di principi attivi. l'hashish che è la resina che trasuda dalle foglie e dalle infiorescenze contenente dal 5 al 15% di principi attivi. L'olio di hashish è il distillato della resina raccolta in una matrice oleosa che può giungere ad un contenuto di 70-80% in principi attivi. La metilen-diossi-metamfetamina (MDMA) è un derivato della metamfetamina. Il consumo nei paesi a più alto sviluppo economico è in continuo aumento dagli inizi degli anni ottanta.
facilità di sintesi chimica peculiari differenze nell attività farmacologica dell MDMA rispetto ai fenetilaminici prevalente stimolazione psicocomportamentale più marcate modificazioni affettivosensoriali Presenza di altre sostanze ad azione psicoattiva, di natura amfetaminica e non (Giroud et al., 1997)
capacità di interferire con i processi di accumulo di neurotrasmettitori monoaminici (noradrenalina, dopamina e serotonina) nelle terminazioni neuronali I metilendiossi-derivati delle amfetamine, e in particolare l'mdma, differiscono dai loro analoghi per la maggiore propensione alla liberazione della serotonina rispetto a quella della dopamina e della noradrenalina (Johnson et al., 1986 e 1991; White et al., 1996)
aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca midriasi incremente deii livelli plasmatici di cortisolo e prolattina GLUE SNIFFING Gli inebrianti usati nel "glue sniffing" inducono generalmente confusione mentale, incoordinazione motoria, labilità emozionale, incapacità di ideazione questi sintomi sono di solito preceduti da vertigini, disartria e sonnolenza. Si rileva anche un comportamento impulsivo od aggressivo con eccitamento ed irritabilità e all'apice della fase acuta si hanno illusioni, allucinazioni, euforia che culminano nel sonno. La durata delle manifestazioni varia da pochi minuti ad 1-2 ore, obiettivamente si nota bradipnea, dilatazione pupillare e tachicardia.
TOLLERANZA L'attività del farmaco si riduce progressivamente se esso è usato ripetutamente, talché per ottenere gli stessi effetti è necessario aumentare continuamente la dose. DIPENDENZA Desiderio compulsivo di continuare a fare uso della sostanza per una condizione di dipendenza psichica e/o fisica talché all'interruzione forzata dell'assunzione si manifesta un complesso di disturbi psichici e somatici noti come sindrome di astinenza.
Classificazione eziologica dell alcolismo secondo Jellinek (I) 1)??alcolismo: caratterizzato dalla sola dipendenza psichica che continua nel tempo, il più delle volte per alleviare un dolore fisico o uno stato d'ansia. Il paziente non giunge mai ad una perdita del controllo. 2)? -alcolismo: caratterizzato dalla comparsa di manifestazioni organiche (cirrosi epatica, polinevriti, ecc.) e dalla dipendenza psichica, e fisica per l'alcool. Classificazione eziologica dell alcolismo secondo Jellinek (II) 3)?-alcolismo: caratterizzato dal cronico svilupparsi di una assuefazione all'alcool, per modificazione del metabolismo intracellulare specie degli epatociti e dalla comparsa, a seguito della sospensione acuta della ingestione di bevande alcooliche, della sindrome da astinenza. 4)? -alcolismo: a differenza della varieta? il soggetto, nonostante non mostri la capacita di astenersi dal bere in quanto comparirebbero i sintomi dell'astinenza, è ancora in grado di controllare la quantita di alcool assunta.
Classificazione eziologica dell alcolismo secondo Jellinek (III)?-alcolismo: assunzione abnorme, ma episodica, di alcool, altrimenti definita dipsomania. E solitamente legato a disturbi della personalita e non deve essere confuso con la mania a potu, sindrome piuttosto rara, nella quale l'assunzione anche di piccole quantit à di alcool comporta una intensa eccitazione psicomotoria e comportamenti aggressivi e violenti, a volte accompagnata a deliri, allucinazioni e ottundimento della coscienza. Effetti tossici dell etanolo etanolo e dei suoi metaboliti ALCOOL Effetti diretti sulla membrana (acidi grassi) con fluidizzazione Denaturazione delle proteine tissutali Azioni farmacologiche dirette di tipo comportamentale, biochimico ed elettrofisiologico Possibili effetti di interazione diretta con gli oppioidi ACETALDEIDE Azioni farmacologiche dirette di tipo comportamentale e biochimico Effetti diretti per interazione con gli ormoni Release di catecolamine Possibili effetti di interazione diretta con gli oppioidi ISOCHINOLINE Possibili effetti diretti di fluidizzazione di membrana Azioni farmacologiche dirette di tipo comportamentale, biochimico elettrofisiologico ed ormonale Interazione diretta con il sistema adrenergico Possibili effetti di interazione diretta con gli oppioidi
MODIFICAZIONE DELLE CAPACITA DI GUIDA INDOTTE DALL ALCOOLALCOOL ALCOOL % 0,20 Il 20% dei soggetti mostra insicurezza nella guida e manifesta allungamento del tempo di reazione agli stimoli visivi 0,30 Deficit del senso di profondità (stereoptometrico) 0,40 Ottundimento del riflesso corneale con grave peggioramento del rendimento di guida 0,50 Il 25-30% dei soggetti è incapace di guidare correttamente 0,65 Disturbi dell equilibrio 0,90 Diminuzione della capacità di adattamento all oscurità 1,00 Ulteriore peggioramento dei tempi di reazione e del rendimento nella guida 1,70 Ubriachezza evidente con incapacità di valutare le distanze, gravi disturbi dell equilibrio ed eccitazione