LA GESTIONE IN URGENZA DEL PAZIENTE ADULTO CON TRAUMA CRANICO

Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare sul Trauma Cranico Dipartimento Provinciale di Emergenza & Urgenza - Unità Dipartimentale per l Efficacia Clinica LA GESTIONE IN URGENZA DEL PAZIENTE ADULTO CON TRAUMA CRANICO Unità Dipartimentale per l Efficacia Clinica - Gennaio 2004 -

Guida per la Consultazione Rapida a pagina 29 UDEC 2004 2

LA GESTIONE IN URGENZA DEL PAZIENTE ADULTO CON TRAUMA CRANICO INTRODUZIONE: LA NECESSITA DI UNA LINEA GUIDA: Il trauma rappresenta a tutt oggi la principale causa di morte nella popolazione di età al di sotto dei 45 anni. Circa metà delle morti in tale gruppo di pazienti è direttamente correlabile alle conseguenze di un trauma cranico, che comporta inoltre frequente disabilità secondaria, con notevole impatto in termini di spesa sanitaria e sofferenza sociale (9). In Italia circa 300-400/100.000 abitanti ogni anno vengono ricoverati a seguito di un trauma cranico (10), incidenza che non si discosta sostanzialmente da quella di altri paesi dell UE (11). La prognosi del paziente con trauma cranico dipende primariamente dall entità iniziale del trauma e dalle complicanze successive, ma è influenzata sostanzialmente dal modo in cui queste vengono gestite. Gran parte della gestione iniziale del paziente con trauma cranico avviene nei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza (DEU), il cui compito essenziale è quello di identificare con strumenti adeguati al caso i pazienti a rischio di complicanze suscettibili di trattamento neurochirurgico, riducendo in tal modo il numero delle morti evitabili. La grande maggioranza (circa l 80%) (26) dei numerosissimi pazienti che accedono ai nostri DEU presenta un trauma cranico classificabile (vedi avanti) come lieve, con GCS all ingresso di 15/15. L identificazione nell ambito di questa popolazione dei (pochi) soggetti a rischio di complicanze, mantenendo un utilizzo ragionevole dei mezzi diagnostici rappresenta la sfida principale raccolta dalle LG di management prodotte nel tempo. Il DEU di Reggio Emilia attualmente non dispone per il trauma cranico di una LG che sia frutto del lavoro di un gruppo multidisciplinare, aggiornata ed adattata allo scenario locale. Non è inoltre mai stato fatto alcun sistematico tentativo di implementazione locale né impostato un programma di monitoraggio ( auditing ) volto a verificare l impatto di un approccio gestionale più omogeneo alla pratica quotidiana. Ancora, l elevato ricambio di personale a cui molti DEU (compreso il nostro) sono soggetti richiede che il personale subentrante possa disporre di strumenti efficaci, di facile reperimento e consultazione, in grado di favorire la rapida acquisizione delle nozioni essenziali circa la gestione intraospedaliera delle tipologie di pazienti che più frequentemente rientrano nella casistica quotidiana del DEU, con il fine ultimo di favorire una cultura ed un comportamento omogenei da parte di tutti i professionisti. Infine, non si può ignorare come negli ultimi anni vi sia stato un incremento netto delle richieste di esami radiologici (radiografia standard e TAC) non completamente giustificato da un parallelo incremento dell incidenza di trauma cranici. Tale aspetto, sia per le implicazioni economiche che per gli aspetti di danno biologico sulla popolazione, pure richiede un tentativo concreto di razionalizzazione e di omogeneizzazione delle indicazioni all esecuzione di tali indagini. GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE MULTIDISCIPLINARE: Il Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare (GLAM) è stato costituito con l intento di coinvolgere le principali figure professionali interessate alla gestione del paziente con trauma cranico nella stesura definitiva della Linea Guida. Di esso fanno parte: Dott.ssa Anna Maria Ferrari (Direttore DEU Reggio Emilia) Dott. Stefano De Pietri (Referente per la Qualità Clinica DEU Reggio Emilia) Dott.ssa Simona Sacchi (Pronto Soccorso Reggio Emilia) Dott.ssa Valeria Vezzani (Pronto Soccorso Reggio Emilia) Dott.ssa Laura Trabucco (Pronto Soccorso Reggio Emilia) UDEC 2004 3

Dott. Gian Paolo Farioli (Medicina d Urgenza Reggio Emilia) IP Maria Tolu (Medicina d Urgenza Reggio Emilia) IP Enrica Conti (Medicina d Urgenza Reggio Emilia) Dott. Eugenio Benericetti (Direttore Div. Neurochirurgia Ospedali Riuniti Parma) Dott. Reza Ghadirpour (Neurochirurgia Ospedali Riuniti Parma) Dott. Giovanni Ferrarini (Neurologia Reggio Emilia) Dott.ssa Donata Guidetti (Referente per la Qualità Clinica Dip. Medico II - Neurologia Reggio Emilia) Dott. Franco Nicoli (Direttore Dip. Diagnostica per Immagini Reggio Emilia) Dott. Gianni De Berti (Neuroradiologia Reggio Emilia) Dott. Flaminio Margini (Neuroradiologia Reggio Emilia) Dott. Giulio Zuccoli (Neuroradiologia Reggio Emilia) Dott. Mirco Pinotti (Referente per la Qualità Clinica Direzione Medica di Presidio Ospedaliero ASMN Reggio Emilia) FINALITA DELLA LINEA GUIDA: Scopo della presente Linea Guida è quello di fornire a tutti i professionisti operanti nel DEU di Reggio Emilia raccomandazioni coerenti, consistenti e condivise riguardanti la classificazione dei pazienti adulti con trauma cranico, i metodi per identificare i casi a rischio di complicanze neurochirurgiche, la scelta delle indagini diagnostiche appropriate, l utilizzo efficace e razionale del ricovero ospedaliero, della consulenza neurochirurgica, del trasferimento e dell osservazione domiciliare. Come accennato, la LG si rivolge anche agli altri professionisti che a diverso titolo entrano a contatto con il traumatizzato cranico nella nostra azienda (in particolare neuroradiologi e neurologi). Si vogliono inoltre fornire suggerimenti per l attività di monitoraggio ( clinical auditing ) dell applicazione e degli esiti della LG. Per scelta precisa del GLAM la LG non contiene indicazioni dettagliate circa il trattamento farmacologico e le tecniche neurochirurgiche. La presente, come altre Linee Guida, contiene raccomandazioni che indicano, sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, il comportamento clinico che si ritiene appropriato nel paziente medio. Resta fondamentale il ruolo del singolo professionista (con la sua esperienza e competenza) nel decidere se il comportamento raccomandato possa essere applicato allo specifico caso clinico. La presente Linea Guida non ha pertanto la finalità di sostituirsi al giudizio del professionista e l adesione alla stessa non costituisce parimenti garanzia di una prognosi buona in ogni caso. Metodi alternativi di assistenza volti agli stessi fini che si discostino da quelli proposti dalla Linea Guida sono accettabili, se documentati. L adesione alla Linea Guida non costituisce in se una garanzia dal punto di vista medico-legale. METODOLOGIA: Abbiamo deciso di restringere la ricerca del materiale bibliografico prevalentemente alle Linee Guida già esistenti, sulla base di due considerazioni: 1 Le risorse umane a la disponibilità di tempo non avrebbero consentito la produzione di una Linea Guida in tempi accettabili partendo ex novo dalla letteratura primaria 2 Si è constatata la disponibilità di un buon numero di LG di buona qualità metodologica prodotte negli ultimi 2-3 anni Pertanto è stata condotta una ricerca con criteri di massima sensibilità sulle banche dati di Linee Guida e Technology Assessment: SIGN, NGC, CMA Infobase, New Zealand Guidelines Group, ISTACH Database e HTA Database. Le parole chiave utilizzate in tale ricerca sono state: head injury, head injuries, head trauma, craniocerebral trauma. Successivamente è stata completata la ricerca sulle banche dati generali Medline via PubMed ed Embase, utilizzando come termini di ricerca craniocerebral trauma, head injury, practice guideline, health-care-planning, utilizzando come limiti la lingua inglese, la disponibilità di abstract, il genere umano e la data di pubblicazione fra il 1995 e il 2002. I UDEC 2004 4

termini sono stati integrati dalla stringa di ricerca dedicata alle Linee Guida disponibile sul sito www.gimbe.org ( PubMed Strategies ). I documenti recuperati in tal modo sono stati successivamente sottoposti a valutazione critica della validità interna metodologica da parte del gruppo di lavoro, mediante utilizzo dello strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) (12). E stato in tal modo identificato un documento di particolare solidità metodologica (1), utilizzato successivamente come modello per la preparazione di una base di lavoro da sottoporre in un secondo tempo alle fasi di integrazione ed adattamento. Non è stato possibile eseguire integralmente il lavoro di produzione della Linea Guida a gruppo allargato multidisciplinare per le insormontabili difficoltà insite nel individuare frequenti momenti comuni di incontro. Pertanto si è optato per un processo multistep caratterizzato da lavoro di base (fasi di finding ed appraisal condotto da membri dell Unità Dipartimentale per l Efficacia Clinica del DEU (UDEC), con coinvolgimento del GLAM al completo in un momento immediatamente successivo, quando si è trattato di procedere alle fasi di integrating e adapting. Altri professionisti sono stati poi coinvolti nella discussione di raccomandazioni inerenti specifici aspetti della Linea Guida. Ad intervalli regolari, la strategia di ricerca sulle banche dati biomediche utilizzata ab initio (vedi sopra) è stata rilanciata al fine di aggiornare costantemente la bibliografia con eventuali nuovi studi scientifici che fossero pubblicati in corso d opera. Le raccomandazioni che costituiscono l ossatura della presente Linea Guida sono state graduate ( forza della raccomandazione) in modo esplicito utilizzando lettere maiuscole dell alfabeto, nel seguente modo (13): (A) raccomandazione basata su almeno un RCT ben condotto parte di un corpus di letteratura complessivamente di buona qualità riguardante la raccomandazione in oggetto (B) raccomandazione basata su studi non randomizzati ben condotti (C) raccomandazione basata su prove derivanti dal parere di comitati di esperti, opinioni o esperienze cliniche di autorità rispettate in assenza di studi clinici di buona qualità applicabili Gli studi primari non sono stati direttamente valutati dal GLAM e ci si è affidati per il grading al parere espresso da gruppi di studio (es. SIGN) di provata autorevolezza e correttezza metodologica, autori delle Linee Guida di riferimento. La diffusione della Linea Guida è stata attuata mediante distribuzione di copie cartacee ed elettroniche a tutti i professionisti interessati ed inserimento della Linea Guida in formato.pdf nel sito intranet del DEU, così da consentire ai professionisti un facile accesso alla versione più aggiornata del documento (29). Per l implementazione ci si è avvalsi della organizzazione di incontri formativi interattivi con i vari gruppi di specialisti e con gli Infermieri Professionali delle UU.OO. di Medicina d Urgenza e Neurologia per la parte inerente l osservazione intraospedaliera, della distribuzione di reminders tascabili in cartoncino plastificato riportanti l algoritmo decisionale inerente la scelta delle indagini diagnostiche ed il ricovero a tutti i medici del Pronto Soccorso e della affissione di posters riportanti gli algoritmi decisionali ed operativi essenziali in siti strategici (tutti gli ambulatori e le sale emergenza del Pronto Soccorso, le sale radiologiche destinate alla TC, le guardiole infermieri della UO di Medicina d Urgenza e della UO di Neurologia). E inoltre stata prodotta una griglia prestampata destinata alla registrazione dei vari momenti di monitoraggio intraospedaliero del paziente ricoverato. E stata infine pianificata l attività di auditing (29, 30). E previsto che la LG sia aggiornata a cadenza biennale (pertanto entro il 2005) o in ogni momento, qualora emergessero nuove evidenze scientifiche tali da giustificarlo (29). Il compito dell aggiornamento della Linea Guida è prerogativa del GLAM costituito. VALUTAZIONE E CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI: La gestione del trauma cranico e la formulazione ed applicazione di linee guida dipende prima di tutto dall utilizzo di un UDEC 2004 5

metodo largamente accettato ed applicabile di valutazione del livello di coscienza, che rappresenta il più utile ed immediato indicatore della gravità iniziale del danno cerebrale e delle sue successive evoluzioni. La comparazione degli studi e delle LG reperite (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) ha mostrato una concordanza pressoché assoluta nel raccomandare a tal fine l utilizzo della Scala del Coma di Glasgow (GCS: Glasgow Coma Scale). Diversi vasti studi hanno dimostrato la ripetibilità, la validità ed altre importanti caratteristiche clinimetriche di questa metodica (14, 15, 16, 17, 18, 19). La Glasgow Coma Scale è uno strumento in grado di descrivere lo stato di un paziente mediante l analisi di tre risposte: l apertura degli occhi, la risposta verbale e la miglior risposta motoria, ciascuna graduata secondo una scala numerica in rapporto a livelli decrescenti di performance. Il Glasgow Coma Score è un indice artificiale, ottenibile sommando i punteggi delle tre risposte analizzate nella Coma Scale. Il punteggio, che varia da 3/15 a 15/15, costituisce in se un parametro utile ed immediato, ma contiene meno informazioni rispetto alla descrizione separata delle tre risposte della Scale. Pertanto la descrizione, il monitoraggio e lo scambio di informazioni nel singolo paziente dovrebbero essere attuate preferibilmente utilizzando la descrizione separata delle tre risposte della Glasgow Coma Scale. (Raccomandazione di grado B - Tab. 1). La versione originale della GCS comprendeva solo cinque tipi di opzioni per la risposta motoria, senza distinzione fra risposta flessoria normale ed anormale. La distinzione fra questi due tipi di risposta, che può essere difficile da cogliere (14, 20) ed è raramente utile nel monitoraggio del singolo paziente, è tuttavia importante per il suo significato prognostico ed è stata inserita in una seconda versione a sei opzioni utilizzata per classificare la gravità in gruppi di pazienti (17, 21, 22). Le LG prese in esame fissano la misurazione del GCS da utilizzare poi come termine di confronto per le successive valutazioni dello stato di coscienza e su cui basare la classificazione dei pazienti in vista dei seguenti passi diagnostico-terapeutici a 30 dal trauma oppure in alcuni casi al momento dell arrivo nel DEU (2, 3, 7, 8, ). In caso di informazioni fornite da personale dell Emergenza Territoriale ben addestrato alla valutazione di tali pazienti e pertanto attendibili, qualsiasi momento successivo al trauma potrebbe essere forse preso come linea di base a tale riguardo, soprattutto quando i tempi di arrivo al DEU siano prolungati. In generale nella presente LG definiremo operativamente il trauma cranico come lieve, nel caso in cui il GCS all ingresso sia compreso fra 14 e 15/15, moderato nel caso in cui il GCS sia compreso fra 9 e 13/15, grave nel caso in cui il GCS sia inferiore o uguale a 8. Esiste un consenso in letteratura sul principio in base al quale la gestione iniziale del paziente con trauma cranico (in particolare la maggioranza dei pazienti affetti da trauma cranico lieve ) nel DEU dovrebbe essere guidata principalmente dalla stima del rischio di sviluppare una lesione intracranica operabile durante il decorso successivo all evento traumatico. In generale le varie linee guida hanno pertanto tentato finora di organizzare i fattori anamnestici e clinici in qualche modo correlati all incremento di tale rischio in sistemi di classificazione che costituissero uno strumento decisionale il più possibile accurato nel dirigere la gestione da parte del professionista in tal senso (particolarmente per la scelta dello studio neuroradiologico appropriato e per la decisione di ricoverare o meno il paziente in ospedale), in particolare nei traumi cranici di minore entità. I fattori per i quali è maggiore l evidenza di una correlazione statisticamente rilevante con la presenza di una lesione significativa dal punto di vista chirurgico (23, Tab. 2) sono il livello di coscienza, la presenza di una frattura cranica, l amnesia posttraumatica e la presenza in anamnesi di perdita della coscienza in relazione al trauma. Fattori aggiuntivi si associano ad incremento del rischio suddetto e/o del semplice rischio di una lesione intracranica documentabile con la TC del capo, anche se l entità di tale incremento non è stata in questi casi quantificata con uguale accuratezza (Tab.3). In particolare fra questi ricordiamo la presenza di segni focali neurologici, la cui ricerca nel singolo paziente comporta l adozione di un esame neurologico rapido, accurato e possibilmente standardizzato (25). I fattori di rischio utilizzati nella stratificazione dei pazienti sono stati individuati sulla base degli studi disponibili in letteratura ed in particolare delle due linee guida di più elevato livello metodologico (1, 6). Raccomandiamo che la classificazione e la selezione dei pazienti per gli studi neuroradiologici tenga conto dei fattori di UDEC 2004 6

rischio noti per la presenza di frattura cranica e/o lesione intracranica (Raccomandazione di grado B). In base alla presenza degli elementi anamnestici e clinici correlati ad un aumento della probabilità di documentare una lesione intracranica sono state proposte come già accennato pocanzi, da differenti gruppi di studio sul trauma cranico, numerose classificazioni in livelli di rischio e sono state formulate raccomandazioni in merito all itinerario diagnostico-assistenziale (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 25) ritenuto ottimale. Tali raccomandazioni riflettono nelle diverse LG anche il tipo e l entità delle risorse disponibili localmente (1, 2, 3, 8, 25) ed in taluni casi la situazione geo-politica del paese di provenienza del gruppo di studio (1). Il nostro GLAM ha deciso di utilizzare, come sistema di stratificazione del rischio nei pazienti affetti da trauma cranico lieve, quello recentemente proposto dalla Federazione Europea delle Società Neurologiche (EFNS: European Federation of Neurological Societies Task Force 2002), che a sua volta non differisce molto da quelli pubblicati dalle società scandinave, da quella olandese e anche dal sistema proposto dalla Società Italiana di Neurochirurgia (3). La decisione di discostarsi, limitatamente alla scelta del sistema di classificazione dei pazienti con trauma cranico lieve, dalla LG scelta come modello (1) è stata motivata dalla scarsa chiarezza e maneggevolezza della classificazione riportata da quest ultima, nonché dalla sua non adattabilità ad una realtà differente dal punto di vista geografico e della distribuzione territoriale delle risorse. La classificazione EFNS è stata in seguito adattata nella sua forma definitiva alla nostra situazione locale (Allegato 5). PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO: Come già anticipato in precedenza, la revisione dettagliata delle modalità di trattamento medico e chirurgico non rientra nelle finalità della nostra LG. Il GLAM aderisce ai principi dell Advanced Trauma Life Support (26), un approccio sistematico ed accettato internazionalmente, per la valutazione e la rianimazione dei pazienti traumatizzati. La valutazione e la gestione diagnosticoterapeutica del trauma cranico deve pertanto essere inserita in un contesto più ampio che tenga conto delle altre eventuali lesioni del paziente singolo, secondo il principio fondamentale del trattare per prime le lesioni più minacciose per la vita. Pertanto raccomandiamo che il paziente affetto da trauma cranico sia valutato e gestito in accordo con i principi e modelli proposti dal sistema ATLS (Advanced Trauma Life Support). (Raccomandazione di grado C) SCELTA DELLO STUDIO DI IMMAGINE, INDICAZIONE AL RICOVERO OSPEDALIERO ED ALLA CONSULENZA NEUROCHIRURGICA: CONSIDERAZIONI GENERALI INTRODUTTIVE A prescindere dalle diverse modalità di classificare le varie fasce di rischio in base agli elementi clinicoanamnestici, scelte dai vari gruppi di studio, emergono dall analisi della letteratura alcune indicazioni generali comuni, in particolare inerenti le raccomandazioni per la scelta delle indagini diagnostiche. Tali messaggi, sostanzialmente comuni a tutte le più recenti Linee Guida, sono riassumibili come segue: I pazienti che presentano GCS all ingresso di 15/15 dovrebbero essere sottoposti a TAC del capo solo in casi selezionati in base alla presenza di fattori di rischio aggiuntivi per la presenza di lesioni intracraniche operabili e non (ne sono stati identificati come detto sopra diversi, che vengono variamente inseriti nei sistemi di classificazione dalle diverse Linee Guida) ed in genere essere dimessi (con qualche eccezione) al termine dell iter I pazienti con GCS di 13 o 14/15 dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC del capo anche in assenza di fattori di rischio, tuttavia le LG non sono concordi circa i tempi di esecuzione dell esame ( in urgenza o in emergenza ) e propongono ancora alternative comprendenti l effettuazione di radiografia del cranio e osservazione clinica in caso di indisponibilità della TAC (1) e una breve osservazione nei pazienti intossicati acutamente (vedi avanti) I pazienti con GCS di 12/15 o minore dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC del capo in emergenza e poi ricoverati I pazienti che presentino deterioramento dello stato di coscienza o comparsa di segni focali neurologici o particolari fattori di rischio (es. terapia ipocoagulante) UDEC 2004 7

maggiori (vedi Tab.5 e Allegato 5) dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC del capo in emergenza Dovrebbe in generale ridursi o scomparire l utilizzo della radiografia tradizionale del cranio (poco sensibile nell identificare le fratture del cranio) a favore della TAC del capo con finestra ossea. Tutto ciò tenendo comunque a mente la necessità di effettuare una selezione dei pazienti da sottoporre all esame tomografico : da questo momento indicheremo in emergenza intendendo che l esame deve essere eseguito immediatamente, concedendo solo i tempi tecnici di preparazione della sala radiologica e in urgenza intendendo che l esame può o deve essere eseguito nell arco di alcune ore (in genere 5-7 ore) Dovrebbe ridursi (ove consentito dalle risorse) il ricorso all osservazione intraospedaliera dei pazienti con trauma cranico lieve ed in generale (vi sono eccezioni) la durata dell osservazione in questi casi non dovrebbe eccedere le 24 ore Tutti i pazienti sottoposti a TC del capo dovrebbero essere successivamente valutati da un Neurochirurgo in caso di positività dell indagine per lesioni intracraniche Per le modalità consigliate di esecuzione della TC del capo si rimanda all Allegato 1 A. TRAUMA CRANICO LIEVE (GCS: 14-15/15) Come già anticipato, il GLAM ha considerato appropriato utilizzare come schema di base di classificazione e guida alla prescrizione degli studi di immagine, quello proposto dalla EFNS nel 2002 (6). Al riguardo i principali presupposti di evidenza scientifica su cui poggia tale classificazione sono i seguenti: Nel paziente con trauma cranico lieve (GCS: 14-15/15), se la durata della perdita di coscienza (PDC) è inferiore a 30, quella della amnesia posttraumatica (APT) è minore di 60 e quella della eventuale amnesia retrograda è minore di 30, la prognosi è considerata buona (mortalità< 1%) soprattutto se sono assenti altri fattori di rischio (in questo caso la mortalità si avvicina a 0) (Raccomandazione di grado B) L identificazione dei fattori associati ad incremento del rischio di lesione intracranica (Tab. 3) nel trauma cranico lieve è importante e tali fattori dovrebbero essere inclusi in un sistema di classificazione avente il fine di stimare il rischio di complicanze acute come l ematoma extradurale (Raccomandazione di grado B) Il trauma cranico lieve può essere associato ad una serie di lesioni intracraniche, operabili e non. La TC del capo senza mezzo di contrasto (vedi Allegato 1) rappresenta il gold standard per la loro identificazione e un metodo sicuro per supportare la decisione di dimettere o meno il paziente (Raccomandazione di grado B) Il sistema di classificazione proposto dalla task force EFNS raggruppa i pazienti in 4 Categorie in base al GCS all arrivo nel DEU, storia del trauma (perdita di coscienza e/o amnesia postraumatica), obiettività neurologica e presenza o meno dei fattori di rischio aggiuntivi riassunti nella Tabella 3, circa la presenza dei quali il paziente dovrebbe pertanto essere sempre interrogato. Il GLAM ha integrato e adattato tale schema classificativo in relazione alla realtà locale ed alle altre evidenze disponibili (vedi Allegato 5 e trattazione successiva): Categoria 0: pazienti vigili, orientati, collaborativi, con GCS di 15/15, senza perdita di coscienza o amnesia postraumatica, con obiettività neurologica negativa, che non presentino fattori di rischio aggiuntivi (Tab. 3). Questi pazienti dovrebbero essere dimessi dopo informazione verbale e consegna di prospetto informativo con le istruzioni per l osservazione domiciliare (allegato 4), senza effettuare alcuno studio di immagine (compresa la radiografia del cranio). Categoria 1: pazienti vigili, orientati e collaborativi, con GCS di 15/15 e obiettività neurologica negativa, che presentino uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: PDC 30 APT 60 Lacerazione a tutto spessore (non associata a PDC o APT) Evidente ematoma subgaleale molle (non associato a PDC o APT) Singolo episodio di vomito Storia ambigua o poco chiara Paziente anziano disabile : la concomitanza di PDC/APT ed ematoma subgaleale evidente/ferita del cuoio capelluto a tutto spessore comporta l inclusione del paziente nella Categoria 2, di maggiore gravità. UDEC 2004 8

Tali pazienti dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC in urgenza, preferibilmente dopo 6 ore (il GLAM ha concordato di ritenere accettabile un intervallo variabile da 5 a 7 ore) dall evento traumatico. In caso di positività della TAC (frattura cranica, ematoma epidurale o subdurale, contusione cerebrale, edema cerebrale locale o diffuso, emorragia subaracnoidea, pneumoencefalo) vi è indicazione alla valutazione neurochirurgica urgente in merito all indicazione ad intervento. In caso di negatività della TAC i pazienti dovrebbero in genere essere dimessi dopo informazione verbale e consegna di prospetto informativo con le istruzioni per l osservazione domiciliare (allegato 4) Categoria 2: pazienti vigili, orientati e collaborativi, con GCS di 15/15 che presentino aggiuntivamente uno o più concomitanti fattori di rischio Maggiori (Tab.5). Tali pazienti dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC del capo in emergenza. In caso di positività della TAC (frattura cranica, ematoma epidurale o subdurale, contusione cerebrale, edema cerebrale locale o diffuso, emorragia subaracnoidea, pneumoencefalo) i pazienti dovrebbero essere sottoposti a valutazione neurochirurgica urgente in merito all indicazione ad intervento. In caso di negatività della TAC, i pazienti dovrebbero comunque essere ricoverati in osservazione per 12-24 ore o fino alla risoluzione dei sintomi. I pazienti con disordini della coagulazione o in trattamento ipocoagulante dovrebbero essere sottoposti a TAC in emergenza (immediata) e successivamente ricoverati per 24-48 ore. La ripetizione della TAC del capo prima della dimissione (a 24-48 ore di distanza dall evento) dovrebbe essere considerata (3) in questa categoria di pazienti* *Per le indicazioni e le modalità di una eventuale terapia ricoagulante in questo gruppo di pazienti si faccia riferimento alla Linea Guida per la Gestione delle Complicanze Emorragiche in Corso di Terapia Anticoagulante Orale (Arcispedale Santa Maria Nuova: Centro Emostasi e Trombosi & Dipartimento di Emergenza e Urgenza Giugno 2002, consultabile sull intranet ospedaliera: http://intranet/documenti/areamedica1/docume nti/gestione_complicanze_emorragiche.doc). Categoria 3: comprende i pazienti con GCS di 14/15 (di solito: paziente che apre gli occhi dopo stimolo sonoro ) con o senza associazione di fattori di rischio (Tab.3). Tali pazienti devono essere d obbligo sottoposti a TAC del capo con finestra ossea. L esame dovrebbe essere eseguito in emergenza. Anche in questa categoria di pazienti, nel caso di positività della TAC (frattura cranica, ematoma epidurale o subdurale, contusione cerebrale, edema cerebrale locale o diffuso, emorragia subaracnoidea, pneumoencefalo) vi è indicazione alla valutazione neurochirurgica urgente in merito all indicazione ad intervento. Questi pazienti dovrebbero in ogni caso essere ricoverati in osservazione per 12-24 ore o fino alla risoluzione dei sintomi. [n.d.r.] Rispetto alla classificazione EFNS di riferimento è stato concepito un allargamento della Categoria 1 (TC differita seguita da dimissione in caso di negatività dell esame) anche a casi inquadrabili in base alle raccomandazioni originali nella Categoria 2 (TC in emergenza con successivo ricovero in osservazione) i quali presentino alcuni fattori di rischio (fra quelli proposti nella classificazione originale, adattati ed esposti nella Tab.3) ritenuti, al termine di una prolungata discussione fra i membri del GLAM, suscettibili di dare indicazione all osservazione domiciliare piuttosto che al ricovero ospedaliero. E stato raggiunto poi un consenso fra i membri del GLAM in merito alla raccomandazione, per i pazienti di Categoria 1, di eseguire la TC del capo preferibilmente a distanza di 6 ore dall evento traumatico, al fine di annullare il rischio derivante dallo sviluppo tardivo (descritto) di lesioni intracraniche in pazienti destinati alla osservazione domiciliare. Tale indicazione inerente il timing della TC è supportata da evidenze di grado C (28) ed è stata adottata di recente da altri gruppi italiani (8). DIMISSIONE PER L OSSERVAZIONE DOMICILIARE Se il paziente presenta caratteristiche tali da consentirne la dimissione dal DEU in base a quanto indicato dalla LG, dovrà ricevere raccomandazioni inerenti le modalità di osservazione domiciliare. Le raccomandazioni, comprese quelle riguardanti le modalità di risveglio periodico del paziente dovranno essere esposte ad una persona adulta responsabile in grado di comprenderle. Tale accorgimento ha mostrato di migliorare la compliance con il protocollo. UDEC 2004 9

Il paziente e chi si prende cura di lui devono ricevere le informazioni sia verbalmente che per iscritto (vedi Allegato 4) e devono essere incoraggiati a rivolgersi al proprio Medico di Base o al DEU per qualunque sintomo causa di allarme o dubbio. Una relazione per il Medico di Base dovrebbe essere consegnata ad ogni paziente che sia stato soggetto ad un trauma cranico, sia a quello che è stato ricoverato in Ospedale che a quello dimesso direttamente dal DEU. Il paziente e chi lo assiste dovrebbero essere informati circa la eventualità di concordare tramite il Medico di Base un controllo clinico (Visita Neurochirurgica) a distanza di tempo (due settimane) in caso di persistenza di sintomi correlabili al trauma cranico stesso o insorgenza di sintomi imprevisti. (Raccomandazione di grado B) B. TRAUMA CRANICO MODERATO E GRAVE (GCS: 9-13 e 8) Abbiamo unificato la trattazione dei traumi di entità moderata (GCS compreso fra 9 e 13) e grave (GCS 8) in una stessa categoria in quanto le raccomandazioni inerenti le indicazioni allo studio di immagine, alla consulenza neurochirurgica ed al ricovero sono sostanzialmente analoghe. In particolare: tutti i pazienti appartenenti alla categoria di trauma moderato o grave dovrebbero essere sempre sottoposti a TC in regime di emergenza e successivamente come minimo (traumi cranici moderati ) ricoverati per osservazione non inferiore alle 12 ore (Raccomandazione di grado B). La consulenza neurochirurgica dovrebbe essere richiesta ogniqualvolta la TC mostrasse una lesione craniocerebrale. Vi è unanimità completa da parte delle varie LG nel definire prioritaria l attenzione da prestare alla prevenzione del danno cerebrale secondario in pazienti di queste categorie. o INDICAZIONI AL CONSULTO NEUROCHIRURGICO I benefici della assistenza presso un reparto neurochirurgico consistono non solo nella possibilità di attuare prontamente un trattamento operativo per lesioni minacciose, ma anche nella disponibilità di personale con particolare esperienza e di attrezzature appropriate alla valutazione ed al monitoraggio dei pazienti con trauma cranico. Alcuni Autori (4) ritengono che qualsiasi paziente stabile emodinamicamente e dal lato respiratorio affetto da trauma cranico grave (GCS 8) non associato ad altre priorità emergenti che debbano essere trattate per prime (ad es. priorità di tipo chirurgico generale) dovrebbe direttamente essere trasportato dalla scena del trauma ad un ospedale sede di Centro Traumi e dotato di Servizio Neurochirurgico. Alcuni altri Autori hanno affermato che i pazienti affetti da trauma cranico grave ricoverati in centri siffatti presentano una prognosi migliore rispetto a quelli ricoverati in un ospedale generale (26). Nella situazione italiana sono relativamente pochi gli ospedali dotati di neurochirurgia e quindi i pazienti con tali caratteristiche vengono sovente valutati e gestiti, almeno nelle prime fasi, in centri più vicini alla scena del trauma ma non dotati della prerogativa neurochirurgica. Al di là di queste considerazioni, solo una delle LG reperite fornisce indicazioni chiare riguardanti la richiesta di consulto neurochirurgico (1). In base a tali raccomandazioni, il paziente dovrebbe essere sottoposto alla attenzione del neurochirurgo in caso di: Lesione intracranica recente documentata dalla TC del capo Impossibilità di eseguire la TC del capo in tempi appropriati nei pazienti per i quali vi sia indicazione all esecuzione della stessa per la elevata probabilità di una lesione intracranica (Raccomandazione di grado B) Indipendentemente dal risultato della TC, nei pazienti con caratteristiche cliniche che suggeriscano la appropriatezza di una valutazione, monitoraggio, o gestione completa in ambiente neurochirurgico, ovvero: o Coma persistente (GCS 8) dopo la fase rianimatoria iniziale o Stato confusionale che duri da oltre 4 ore o Deterioramento dello stato di coscienza insorto dopo l arrivo (inteso come caduta di 1 punto nelle scale di risposta verbale e motoria del GCS o 2 punti nella subscala di apertura degli occhi) o Segni focali neurologici progressivi o Crisi epilettica con ripresa incompleta della vigilanza UDEC 2004 10

o Frattura aperta, infossata o complessa della volta cranica o Lesione penetrante del cranio certa o sospettata o Oto-rino-liquorrea o altri segni di frattura della base cranica ( occhi di procione, segno di Battle, paralisi del VII NC) (Raccomandazione di grado B) o RICOVERO OSPEDALIERO Le indicazioni al ricovero ospedaliero sono già state discusse nei paragrafi precedenti. I pazienti adulti, nella nostra realtà ospedaliera possono, a seconda dei casi, essere ricoverati nelle seguenti UO (31): Neurologia (pazienti con trauma cranico moderato) Rianimazione (pazienti con trauma cranico moderato o grave) Medicina d urgenza (pazienti con trauma cranico lieve) Chirurgia generale (pazienti con trauma cranico lieve, in caso di indisponibilità di posto letto in altri ambienti più appropriati o nel caso in cui il trauma cranico sia sovrastato in ordine di priorità da lesioni di interesse chirurgico generale) Ortopedia (pazienti con trauma cranico lieve, nel caso in cui il trauma cranico sia sovrastato in ordine di priorità da lesioni di tipo muscolo-scheletrico) Altre divisioni chirurgiche (limitatamente a pazienti con trauma cranico lieve, nel caso in cui il trauma cranico sia sovrastato in ordine di priorità da lesioni di interesse chirurgico specialistico) MODALITA DELL OSSERVAZIONE INTRAOSPEDALIERA IN REPARTO GENERALE (non neurochirurgico): Fra le LG prese in esame, quattro (1, 2, 3, 6) forniscono raccomandazioni più o meno dettagliate e chiare inerenti le modalità con cui dovrebbe essere organizzata e attuata l osservazione del paziente nel reparto di ricovero. Gli scopi del ricovero in osservazione sono: consentire la pronta identificazione di segni di deterioramento neurologico tali da suggerire o imporre il trasferimento in una divisione Neurochirurgica confermare il recupero soddisfacente e pertanto consentire la dimissione della maggioranza dei pazienti quantificare la durata della amnesia postraumatica (fine secondario) La fase di passaggio dal DEU al Reparto di ricovero del paziente affetto da trauma cranico dovrebbe essere supportata da una adeguata e precisa comunicazione verbale e scritta fra il personale dei due reparti. Il personale medico ed infermieristico del DEU dovrebbero fornire all UO di ricovero dettagli circa il meccanismo ed il tipo di trauma e registrare l evoluzione neurologica del paziente durante la permanenza nel DEU fin dal momento dell arrivo. Il personale medico ed infermieristico del reparto di osservazione dovrebbero eseguire una prima valutazione neurologica all arrivo del paziente per poterla confrontare con quella comunicata dal DEU e con le valutazioni condotte nelle fasi successive del ricovero. Qualsiasi modificazione anche solo dubbia nel senso di un deterioramento dovrebbe essere immediatamente sottoposta all attenzione del medico di reparto. Lo stato di coscienza dovrebbe essere valutato ancora una volta utilizzando la Glasgow Coma Scale, la quale costituisce come già detto, in mani esperte, un buono strumento di monitoraggio dello stato di coscienza. I punteggi delle varie subscale (apertura degli occhi, miglior risposta verbale e miglior risposta motoria) dovrebbero essere registrati separatamente così da ridurre interpretazioni soggettive. La ripetibilità della valutazione effettuata con la GCS è elevata se il personale (sia medico che infermieristico) viene addestrato in modo permanente al suo utilizzo. Altri parametri dei quali è raccomandata la valutazione ed il successivo monitoraggio sono: diametro e reattività pupillare, movimenti degli arti, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione arteriosa e temperatura. Le ripetute osservazioni del paziente dovrebbero essere registrate per iscritto su apposito supporto cartaceo ( checklist neurologica). Tale strumento di registrazione UDEC 2004 11

(vedi Allegato 2) dovrebbe accompagnare sempre il paziente nei suoi spostamenti all interno dell ospedale (1, 6). o FREQUENZA DELLE OSSERVAZIONI DA PARTE DEL PERSONALE DI REPARTO: Non esistono dati conclusivi in letteratura inerenti l intervallo fra i vari momenti di rivalutazione del paziente durante il ricovero. Tale intervallo dovrebbe tuttavia essere scelto caso per caso in relazione alla stima del rischio di identificare reperti obiettivi significativi. I fattori che dovrebbero essere considerati a tale riguardo sono (1): Storia di amnesia postraumatica Tempo trascorso dall evento traumatico GCS rilevato in precedenti osservazioni Esecuzione o meno della TC del capo (pazienti in attesa di eseguire esame TC) Reperti neuroradiologici (Rx del cranio e TC del capo) e timing della TC del capo Altri fattori di rischio eventualmente associati (vedi tabella 3) In linea di massima le LG considerate ritengono adeguato (1) come schema di osservazione minimo il seguente (Raccomandazione di grado C): Ogni ½ ora per le prime 2 ore Ogni 1 ora per le seguenti 4 ore Ogni 2 ore per ulteriori 6 ore e Ogni 4 ore fino alla dimissione Alcuni Autori (2) consigliano intervalli di osservazione più ravvicinati nei pazienti affetti da trauma cranico moderato ed in quelli con trauma cranico lieve in cui non sia stato possibile eseguire la TC prima del ricovero (in questo secondo caso l osservazione clinica viene utilizzata come strumento sostitutivo della TC nell esclusione di lesioni intracraniche operabili) o che siano in attesa di eseguire tale esame. Al riguardo vengono considerati adeguati da tali Autori un intervallo di 15 fra le osservazioni per le prime 2 ore ed a seguire un intervallo di 1 ora per le successive 12 ore. Intervalli di questo tipo potrebbero essere adeguati [n.d.r.] anche nei pazienti che siano stati sottoposti molto precocemente a TC del capo. Deve essere ricordato infatti (6) che una TC del capo eseguita troppo presto (in particolare prima che siano trascorse 6 ore dal trauma, intervallo all interno del quale si rende evidente la grande maggioranza degli ematomi) può dare risultati falsi negativi. Ciò è vero soprattutto nei casi in cui l esame viene condotto entro la prima ora dal trauma. In questi casi le ripetute osservazioni neurologiche diventano strumento fondamentale nel riconoscere precocemente un deterioramento clinico del paziente indicativo di lesione intracranica a sviluppo tardivo. Il Gruppo di Lavoro ha dibattuto il tema degli intervalli fra le valutazioni infermieristiche, raggiungendo infine un consenso sulle seguenti raccomandazioni: I pazienti ricoverati per osservazione in attesa di eseguire la TC del capo (Categoria 1) dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo il seguente schema minimo : Ogni ½ ora per le prime 2 ore Ogni 1 ora per le seguenti 4 ore o fino alla esecuzione della TC del capo I pazienti ricoverati per osservazione che abbiano già eseguito la TC del capo, con esito negativo dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo il seguente schema minimo : Ogni 1 ora per le prime 2 ore Ogni 2 ore per le seguenti 4 ore Ogni 4 ore fino alla dimissione I pazienti che presentino trauma cranico di entità moderata o grave (GCS 13/15), quelli con TC del capo positiva per lesioni intracraniche e quelli che abbiano destato anche solo il sospetto di un deterioramento nel corso di precedenti osservazioni dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo uno schema caratterizzato da intervalli più ravvicinati, ad esempio: Ogni 15 per le prime 2 ore Ogni 1 ora a seguire e comunque da definire caso per caso in relazione all entità delle lesioni riscontrate ed agli altri fattori di rischio. Le LG esaminate ed in particolare quella scelta come riferimento (1) considerano adeguato che il personale medico rivaluti il paziente al momento dell ingresso ed almeno una seconda volta nelle successive 24 ore, attribuendo la rivalutazione periodica di base suesposta al personale infermieristico. Il nostro GLAM ha ritenuto adeguata alla nostra realtà una seconda valutazione da parte del personale medico entro 12 ore dalla prima. L esame da parte del personale medico dovrebbe includere la valutazione del punteggio della GCS, i movimenti del collo, UDEC 2004 12

la forza degli arti, le reazioni pupillari, la valutazione dei nervi cranici e gli eventuali segni di frattura della base cranica (vedi sopra). o INDICAZIONI ALLA RIVALUTAZIONE MEDICA URGENTE DEL PAZIENTE RICOVERATO: Il paziente affetto da trauma cranico può sviluppare tutta una serie di complicanze intra ed extra craniche nel corso dell osservazione ospedaliera. La presenza di tali complicanze può essere segnalata sia dalla assenza di miglioramento clinico che dalla lentezza con cui tale miglioramento si sviluppa rispetto ai tempi attesi. In entrambi i casi il paziente dovrebbe essere sottoposto alla attenzione del medico con lo scopo di confermare le osservazioni cliniche, darne ragione e predisporre gli eventuali provvedimenti di tipo diagnostico e terapeutico. Le modificazioni dello stato neurologico del paziente traumatizzato possono essere correlate con lo sviluppo di complicanze direttamente secondarie al trauma cranico stesso ( intracraniche ), ma più spesso rappresentano in effetti l epifenomeno di una complicanza extracranica, come la perdita della pervietà della via aerea, oppure l ipossia, o anche una manifestazione di tossicità (in quest ultimo caso tuttavia la durata degli effetti non supera solitamente le 4 ore). In ogni caso la rivalutazione da parte del medico dovrebbe essere richiesta nei seguenti casi di deterioramento neurologico: Sviluppo di agitazione o comportamento anormale Persistente decremento del livello di coscienza di almeno un punto nella risposta verbale o motoria o di due punti nella apertura degli occhi della GCS o in ogni caso di 2 punti nello score complessivo Sviluppo di grave cefalea o vomito persistente Sintomi o segni neurologici di nuova comparsa o in evoluzione rispetto a precedenti osservazioni (ad es. anisocoria, o asimmetria dei movimenti degli arti o del volto) Ogni situazione in cui l Infermiere abbia dubbi circa il deterioramento delle condizioni del paziente (Raccomandazione di grado B) Se la rivalutazione medica conferma un deterioramento neurologico, molti fattori devono essere presi in considerazione ma il primo dato da assicurare è che la via aerea sia pervia e che l ossigenazione ed il circolo siano adeguati (cosiddetto A, B, C delle LG ATLS ) (25). Deve essere tenuto presente che: I segni clinici di shock in un paziente con trauma cranico dovrebbero essere attribuiti ad ipovolemia fino a che non sia provato il contrario Sebbene un agente intossicante possa confondere il quadro clinico, l assunzione che il deterioramento o il mancato miglioramento del paziente sia dovuto all effetto di agenti tossici è da evitarsi Nel caso possano essere escluse cause sistemiche di deterioramento (ipossia, ipoglicemia, squilibri idroelettrolitici, etc.) la assistenza al paziente deve proseguire in accordo con i principi ATLS, in attesa del consulto da parte del Rianimatore e/o del Neurochirurgo. In questi casi vi è indicazione alla esecuzione di TC del capo in emergenza. o DURATA DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE OSPEDALIERA NEI TRAUMI CRANICI LIEVI (GCS 14-15/15) E MODERATI (GCS 9-13/15) La durata del periodo di osservazione deve essere adattata nel singolo paziente alle caratteristiche ed evoluzione clinica delle lesioni e deve tener conto delle considerazioni del personale che vigila sul paziente. Ciò detto, le varie LG prese in esame ritengono adeguati periodi minimi di osservazione variabili dalle 12 ore (2, 7) alle 24 ore (3). Periodi minimi di osservazione più protratti (48 ore) dovrebbero essere considerati per i pazienti che presentino come fattore di UDEC 2004 13

rischio aggiuntivo la terapia anticoagulante in corso o una patologia della coagulazione. In quest ultimo caso, prima della dimissione (a distanza di 24-48 ore dall evento traumatico), dovrebbe essere considerata la appropriatezza di una TC del capo di controllo. Solo una delle LG (2) estende la portata delle raccomandazioni ai pazienti portatori di trauma cranico moderato. Al riguardo viene confermata la durata minima di 12 ore del periodo di osservazione, la eventuale rivalutazione del paziente da parte del neurochirurgo ed in taluni casi la TC del capo di controllo prima della dimissione. Nei pazienti con trauma cranico grave il ricovero non può per definizione essere mai definito di osservazione e pertanto esula dall argomento del presente paragrafo. risvegliare il paziente durante il sonno ad intervalli. I famigliari dovrebbero comunque essere coinvolti nell assistenza del paziente dimesso e dovrebbe essere loro fornito un prospetto informativo scritto al riguardo (vedi Allegato 3), avendo cura che le informazioni ivi contenute vengano comprese da chi assiste il paziente. Dovrebbe essere compiuto uno sforzo per ricostruire lo stato di salute del paziente prima del trauma e l ambiente famigliare, particolarmente nei pazienti anziani, in modo da identificare fattori (malattie associate o farmaci assunti) che possano aver contribuito alla caduta. L affido di casi selezionati a servizi che si occupino dell assistenza agli anziani può ridurre il rischio futuro di cadute. o DIMISSIONE DOPO IL PERIODO DI OSSERVAZIONE Prima della dimissione, il paziente dovrebbe essere rivalutato da un medico che accerti la realizzazione dei seguenti criteri: Pieno recupero e mantenimento dello stato di coscienza ai livelli di prima del trauma Recupero di una normale alimentazione, senza vomito Scomparsa completa dei sintomi o persistenza di sintomi minori in via di risoluzione (ad es. cefalea lieve, controllabile con analgesici di prima linea oppure momentanea vertigine posizionale legata a disturbi vestibolari) Ripristino della capacità di deambulare e badare alla propria cura autonomamente oppure rientro in ambiente sicuro e con adeguato supporto assistenziale I risultati degli studi di immagine e degli altri accertamenti sono stati revisionati e non è richiesto alcun approfondimento diagnostico Le lesioni traumatiche extracraniche sono state escluse o trattate Un piano di dimissione deve essere studiato per ogni paziente. Dopo un periodo di osservazione ospedaliera la necessità di osservare il paziente a domicilio è minore e non è appropriato dare istruzione ai parenti di UDEC 2004 14

TABELLE ED ALLEGATI Tab 1. Glasgow Coma Scale (da SIGN modificata) Funzione Tipo di risposta Punteggio Apertura Occhi Risposta Verbale Risposta Motoria Punteggio totale Spontanea 4 Al richiamo verbale 3 Al dolore 2 Nessuna 1 Orientata 5 Conversazione confusa 4 Inappropriata (parole) 3 Incomprensibile (suoni) 2 Nessuna 1 Obbedisce al comando 6 Localizza il dolore 5 Flette al dolore 4 (normale) Flette al dolore 3 (anormale) Estende al dolore 2 Nessuna 1 3-15/15 Tab. 2 Rischio di lesione intracranica operabile in 299.781 pazienti con trauma cranico (adattata da Teasdale et al. 1990 (23) ). Legenda: A.P.T.: Amnesia Post Traumatica; F.C.: Frattura del Cranio; GCS Rischio Altre caratteristiche Rischio 15 1/3615 9-14 1/51 3-8 1/7 Nessuna 1/31.300 A.P.T. 1/6700 F.C. 1/81 F.C. + A.P.T. 1/29 Assenza di F.C. 1/180 Presenza di F.C. 1/5 Assenza di F.C. 1/27 Presenza di F.C. 1/4 UDEC 2004 15

Tab.3 Altri fattori di rischio per complicanze intracraniche dopo trauma cranico lieve FATTORI DI RISCHIO (FR): Cefalea diffusa, ingravescente e persistente Vomito, soprattutto se ripetuto Paziente anziano disabile Trauma ad elevata energia (criteri ATLS) o politrauma Presenza di segni neurologici focali Disordini della coagulazione e/o dell emostasi (TAO, malattie della coagulazione, piastrinopenie, etc) Amnesia Retrograda > 30 Crisi epilettica dopo il trauma Segni suggestivi di frattura depressa del cranio o della base (oto-rino-liquorrea o otorragia o epistassi o occhi da procione, emotimpano, segno di Battle) Intossicazione acuta (alcool o farmaci) Lacerazione a tutto spessore dello scalpo Presenza di evidente ematoma subgaleale ( boggy haematoma ) Storia del trauma ambigua o poco chiara (in particolare difficoltà nel ricostruire l andamento dello stato di coscienza) Precedenti interventi neurochirurgici (in particolare idrocefalo trattato con shunt v-p*) *: il paziente portatore di shunt V/P presenta incremento del rischio di sviluppare ematoma subdurale cronico (da Vos PE et al. 2002 EFNS European Journal of Neurology 9, 207-219 adattato) UDEC 2004 16

Tab. 4 Il DEU di Reggio Emilia IL DEU DI REGGIO EMILIA Il DEU di Reggio Emilia si trova in un territorio ad elevata densità di popolazione circoscritto a Nord dal fiume Po ed a Sud dalla catena Appenninica. Coesistono pertanto aree di pianura, collinari e di alta montagna. La viabilità è in generale buona. Il territorio è servito centralmente da un Ospedale Provinciale (sede di DEU di II livello) dotato di servizio TAC con copertura completa delle 24 ore, servizio di Neurochirurgia a tempo parziale con reperibilità notturna e festiva e possibilità di trasmissione delle immagini TAC in formato JPEG alla Divisione di Neurochirurgia del vicino Ospedale di Parma. L Ospedale Provinciale è dotato di una Unità Operativa di Neurologia, di una UO di Medicina d Urgenza e di una UO di Rianimazione. Perifericamente il territorio è servito da strutture ospedaliere minori sede di Pronto Soccorso o Ambulatorio di Primo Intervento, gestite da personale che provvede anche alla copertura di Emergenza Territoriale e talora agli eventuali trasferimenti all Ospedale Provinciale per accertamenti o ricovero. Tali strutture periferiche non dispongono di servizio Radiologico e TAC a tempo pieno ma al massimo in determinate fasce orarie diurne e ovviamente non sono dotate di servizio di consulenza Neurochirurgica in loco. Il ricovero dei pazienti con trauma cranico può avvenire nei Reparti di Medicina d Urgenza, Neurologia, Rianimazione, Chirurgia generale (anche negli Ospedali periferici) ed occasionalmente (quando vi siano altre priorità a giustificarlo) in altri reparti (ad es. Ortopedia). UDEC 2004 17

Tab. 5 Fattori di rischio Maggiori FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI Disordini della coagulazione/emostasi o TAO* Intossicazione acuta (alcool o farmaci) Trauma a elevata energia (ATLS) o politrauma Crisi epilettica dopo il trauma Amnesia retrograda> 30 Cefalea severa, diffusa, persistente Vomito 2 episodi Presenza di segni neurologici focali Segni suggestivi di frattura della base cranica Lacerazione a tutto spessore o evidente ematoma subgaleale molle + PDC 30 e/o APT 60 *: Terapia Anticoagulante Orale : Criteri per identificare il trauma ad elevata energia proposti da ATLS: Eiezione dall auto Deceduti nello stesso veicolo Pedone proiettato o arrotato Incidenti d auto ad elevata velocità: o Velocità iniziale >64 Km/h o Deformazione del veicolo >50 cm o Intrusione nel comparto passeggeri >30 cm Tempo di estricazione >20 min Cadute da >6 m Capottamento del veicolo Auto contro pedone a velocità >8 Km/h Incidente motociclistico a velocità >32 Km/h o con separazione del pilota dal veicolo UDEC 2004 18

Allegato 1: Modalità di esecuzione della TC del capo I vari documenti analizzati suggeriscono l effettuazione di esame senza mezzo di contrasto, con tagli di 10 mm o meno dal forame magno al vertex (Ingebrigtsen et al. 2000 suggeriscono tagli di 5 mm dal forame magno alla sella e tagli di 10 mm per la regione sovratentoriale fino al vertice). Stiell et al. 2001 precisano di avere utilizzato per il loro studio (23) un apparecchiatura tomografica di III^ generazione. Viene comunque raccomandata sempre la inclusione della finestra ossea. Riassumendo le raccomandazioni date sono: TC senza mezzo di contrasto Inclusione della finestra ossea sempre Tagli di 10 mm o meno dal forame magno al vertex Nella nostra realtà l esame tomografico viene condotto con i seguenti requisiti: TC senza mezzo di contrasto Inclusione della finestra ossea sempre Tagli di 5 mm dal forame magno al vertex UDEC 2004 19

Allegato 2: diagramma di monitoraggio del trauma cranico vedi pagine seguenti UDEC 2004 20