III convegno triveneto Le competenze e la responsabilità in urgenza-emergenza LA LEGGE 38: QUALI OBBLIGHI E QUALI OPPORTUNITÀ GLI ANALGESICI OPPIACEI Giorgio Mariot UOSD Terapia Antalgica ULSS 5 Lagundo - Merano, 1 dicembre 2012
Rilevazione del dolore all interno della cartella clinica Devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. Reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore Il Ministero promuove l attivazione e l integrazione di due reti della terapia del dolore e delle cure palliative che garantiscono ai pazienti risposte assistenziali su base regionale e in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore Ai medici del Servizio Sanitario Nazionale sarà consentito prescrivere farmaci oppiacei non iniettabili non più su ricettari speciali, ma utilizzando il semplice ricettario del Servizio sanitario nazionale (non più quello in triplice copia). Formazione del personale medico e sanitario Verranno individuati specifici percorsi formativi in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative; verranno inoltre individuati i criteri per l istituzione di master in cure palliative e nella terapia del dolore.
Art. 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
corteccia cingolata area motoria supplementare grigio periacqueduttale insula corteccia prefrontale corteccia somatosensoriale L attività afferente anormale può causare modificazioni plastiche nel SNC, alterando la pain matrix (zone cerebrali deputate alla registrazione emozionale e mnesica del dolore). Marinus J, Moseley GL, Birklein F, Baron R, Maihöfner C, Kingery WS, van Hilten JJ Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. Lancet Neurol 2011; 10: 637-48 May A Chronic pain may change the structure of the brain Pain 2008; 6: 7-15 Melzack R, Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL Central neuroplasticity and pathological pain. Ann N Y Acad Sci. 2001 Mar; 933: 157-74
Art. 582 Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni ( ) il delitto è punibile a querela della persona offesa. Art. 590 Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a euro 309. Se la lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi o della multa da euro 123 a euro 619, se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da euro 309 a euro 1.239 (...) Lievissime : guarigione entro 20 giorni Lievi : tra 21 e 40 giorni Gravi : superiori ai 40 giorni Gravissime: malattia insanabile
Una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tissutale attuale o potenziale, o descritto come tale.
neo-spinotalamico paleo-spinotalamico paleo-spinotalamico
Mancata capacità dell'organismo di guarire la lesione e riportare alla norma le afferenze sensoriali.
soglia percezione soglia percezione iperalgesia allodinia
Presenza di componente nocicettiva e neuropatica variamente combinate Scaturisce dall attivazione dei recettori specifici Insorge come diretta conseguenza di una lesione o malattia che interessa il sistema neurosensoriale o Dolore facciale atipico o C.R.P.S. type 1 o Sindrome della bocca bruciante o Cistite interstiziale o Fibromialgia o Colon irritabile o Vulvodinia Apparentemente privo di cause fisiche
cutaneo superficiale incidente continuo somatico viscerale profondo morfina FANS Buona risposta Risposta intermedia Scarsa risposta
3 Oppioidi forti +/- adiuvanti 2 Oppioidi deboli +/- adiuvanti 1 Non-oppioidi +/- adiuvanti
inibizione della formazione di muco e conseguente danno gastrico con possibili emorragie riduzione dell adesività piastrinica reversibile o non che controbilancia gli effetti della vasocostrizione. riduzione delle perfusione da vasocostrizione con ridotta natriuresi e possibile danno renale ipertensione arteriosa
Le COX-2, principalmente indotte dall infiammazione, sono normalmente presenti a livello endoteliale nell encefalo e nei vasi coronarici, ma non sono espresse nelle piastrine. Il blocco ad opera degli inibitori selettivi causa vasocostrizione che non è controbilanciata dalla riduzione dell adesività piastrinica operata dall inibizione delle COX-1.
Farmaco di prima scelta nel dolore osteo-articolare degenerativo nell anziano, per il controllo del dolore lieve-moderato. Spesso proposto a basso dosaggio (!) in associazione con oppiacei.
metabolismo fase 1 Il tramadolo viene metabolizzato sia dal CYP3A4 sia dal CYP2D6 e anche in vario grado dal CYP2B6, CYP2C8, CYP2C19 e CYP2C9. CYP2E1 CYP1A2 CYP2C CYP2D6 CYP3A
agonisti agonisti parziali agonisti-antagonisti antagonisti Codeina Destropopossifene Tramadolo Tapentadolo? Morfina Metadone Ossicodone Idromorfone Fentanyl Meperidina Tapentadolo? Buprenorfina Pentazocina Naloxone Naltrexone Metilnaltrexone
effetto farmacologico effetti collaterali oppiaceo forte oppiaceo debole agonista parziale antagonista dose del farmaco
Morfina e.v. 10 mg Codeina 180 mg Tramadolo 120 mg Tapentadolo 75 mg Buprenorfina cerotto 17,5 g/h Buprenorfina s. l. 0,6 mg Ossicodone 15 mg Idromorfone 4,5 mg Fentanyl cerotto 12,5 g/h Fentanyl e.v. 100 g Fentanyl OTFC 400 g (lollipop) Fentanyl c. orosolubili 200 g Fentanyl s. l. 140 g Fentanyl - pectina 100 g (spray nasale)
Ossicodone Biodisponibilità orale 60-90% Massima concentrazione ematica 1-1,5 h Tempo di dimezzamento 3 h Analgesia 4-5 h Metabolizzazione: CYP2D6/3A4 10% Ossimorfone, attivo Nor-oxymorfone, inattivo Idromorfone Biodisponibilità orale 20-30% Tempo di dimezzamento 2-3 h Analgesia 4-6 h Metabolizzazione: glucuronoconiugazione CYP450-indipendente Naloxone Metabolizzazione: 1. Naloxone 3 glucoronide 2. Naloxolo (deidrogenazione) Noroximorfone, CYP3A4 Tapentadolo Metabolizzazione: poco influente sul CYP450 Morfina Biodisponibilità orale 20-30% Massima concentrazione ematica 1 h Codeina Tempo di dimezzamento 2-3 h Biodisponibilità Analgesia orale 440 h - 60% Tempo di Metabolizzazione: dimezzamento 2,2 glucuronoconiugazione 3,6 h Analgesia CYP450-indipendente 4 8 h Metabolizzazione: Equilibrio CYP2D6, farmacocinetico 10% morfina 4-5 dosi metabolizzatori ultrarapidi CYP2D6 Comparsa di effetti collaterali a dosaggi equianalgesici bassi
Nel sistema ACROCONTIN la molecola di ossicodone o di morfina è legata ad un polimero acrilico idrofobo. I granuli risultanti si miscelano con un alcool alifatico, cereo ed idrofobo. Con questa miscela si formano granuli di maggiori dimensioni che vengono pressati a formare le compresse. Ossicodone Biodisponibilità orale 60-90% Massima concentrazione ematica 1-1,5 h Tempo di dimezzamento 3 h Analgesia 4-5 h Metabolizzazione: CYP2D6/3A4 10% Ossimorfone, attivo Nor-oxymorfone, inattivo 38% assorbito con T/2 37 min, 62% 6,2 h onset 1 h e mantenimento 12 h, steady state 24 h Morfina Biodisponibilità orale 20-30% Massima concentrazione ematica 1 h Tempo di dimezzamento 2-3 h Analgesia 4 h Metabolizzazione: glucuronoconiugazione Equilibrio farmacocinetico 4-5 dosi 6 h 12 h
La disfunzione intestinale oppioidi-indotta (OBD) è il più comune e problematico evento avverso associato al trattamento con oppioidi 1 Causata dal legame degli oppioidi con specifici recettori μ a livello GI Vomito Nausea Gonfiore OBD Vertigini Dolore addominale Sonnolenza 1. Panchal, IJCP 2007;61:1181-87
ossicodone naloxone
ossicodone naloxone De Schepper HU et al. Neurogastroenterol Motil 2004; 16: 383 94 Heiskanen T et al. Clin Pharmacol Ther 1998; 64:603 611
insufficienza respiratoria dipendenza stato confusionale stipsi sindrome serotoninergica superdosaggio relativo insufficienza epatica acuta ipertensione insufficienza renale stroke ischemico infarto del miocardio sindromi emorragiche
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