17 Maggio 2010 XV Congresso Nazionale Fadoi-Animo ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIMV) Inf. De Vita Jessica - U.O. Medicina Polispecialistica Azienda Ospedaliera Ospedale - Civile di Legnano
VENTILAZIONE NON INVASIVA SCELTA e GESTIONE dell INTERFACCIA POSTURA DEL PAZIENTE COMPONENTI e MONTAGGIO DEL CIRCUITO CONTROLLO del VENTILATORE COSA RILEVA l Infermiere nel Paziente in NIMV?
SCELTA E GESTIONE DELL INTERFACCIA La ventilazione viene erogata al paziente attraverso diversi tipi di interfacce: BOCCAGLIO MASCHERA NASALE E OLIVE NASALI MASCHERA FACCIALE MASCHERA FACCIALE TOTALE CASCO O SCAFANDRO
BOCCAGLIO E l interfaccia più usata negli U.S.A. Il paziente deve avere una buona funzionalità dei muscoli oro faringei, senza una compromissione di tipo bulbare. Viene utilizzato soprattutto nella ventilazione diurna, ma anche durante il sonno: la perdita di aria durante il sonno può essere minimizzata con un chiudilabbra o mentoniera. Il boccaglio deve essere morbido e flessibile, in modo da garantire il massimo comfort e subire la minima usura.
BOCCAGLIO VANTAGGI Presidio economico Facile impiego Disponibile il monouso SVANTAGGI Aerofagia Reflusso gastroesofageo Difficoltà alla fonazione Possibili allergie al materiale Eccessiva stimolazione orale Necessità di una buona funzionalità dei muscoli oro faringei
MASCHERA NASALE Maschere che coprono tutta la superficie nasale. Maschere composte da olive nasali. Maschere automodellanti in pasta di silicone o fibra acrilica.
MASCHERA NASALE VANTAGGI Buona tolleranza Possibilità di garantire l alimentazione, la comunicazione e l espettorazione Utilizzo nel caso di claustrofobia Possibilità di personalizzare la maschera secondo le esigenze del paziente Minor rischio di dislocazione Ridotto spazio morto SVANTAGGI Situazioni in cui il paziente respira attraverso la bocca Il paziente deve mantenere il più possibile la bocca chiusa (difficoltà in caso di riniti, stenosi nasali, edentulismo, grave dispnea) Edentulismo: in questo caso si può utilizzare una mentoniera per garantire la chiusura del cavo orale
MASCHERA FACCIALE Deve essere sempre di materiale trasparente, per individuare prontamente secreti organici che potrebbero provocare soffocamento del paziente. Esistono vari modelli di maschera facciale, secondo la conformazione del viso e del naso oltre che ad altre caratteristiche del paziente. Alcune sono dotate di un cuscino gonfiabile che consente di aumentare o diminuire la pressione all interno della flangia pneumatica, favorendo l aderenza della maschera stessa.
MASCHERA FACCIALE VANTAGGI Uso nel trattamento dell IRA per la dispnea in quanto la respirazione avviene attraverso la bocca Uso nel trattamento dell IR grave perché viene garantita la perfetta stabilità della pressione media nelle vie aeree Minor necessità di collaborazione da parte del paziente Minori perdite aeree durante il sonno SVANTAGGI Casi di claustrofobia Ridotta tolleranza da parte del paziente Situazioni di scialorrea grave e vomito Problemi legati alle lesioni da pressione
MASCHERA FACCIALE TOTALE È a misura unica Copre tutto il viso
MASCHERA FACCIALE TOTALE VANTAGGI Uso nei pazienti che respirano attraverso la bocca (dispnea) Minor necessità di collaborazione da parte del paziente Minori perdite aeree durante il sonno Visione panoramica Elimina il rischio di lesioni da pressione SVANTAGGI Maggiori rischi in caso di vomito o scialorrea importante Claustrofobia Grave distensione gastrica Secchezza oculare Scarsa aderenza in caso di presenza di barba
CASCO o SCAFANDRO Particolare dispositivo in PVC trasparente, la tenuta è garantita da un collare estensibile che si adatta al collo del paziente e viene fatto indossare in modo da circondare l intera testa. Il casco è fissato al paziente con due cinghie regolabili che vengono fatte passare sotto il cavo ascellare ed ancorate all anello rigido. Può essere impiegato in ventilazione non invasiva ed in CPAP. Utilizzato soprattutto in caso di EPA.
CASCO o SCAFANDRO VANTAGGI Assenza di rischi di lesioni da pressione al volto Permette l alimentazione con s.n.g. e l apporto di liquidi con una cannuccia senza interrompere la ventilazione È ben tollerato anche dal paziente dispnoico Permette elevati flussi di ossigeno SVANTAGGI Scarsa tollerabilità per claustrofobia Impossibilità di alimentazione fisiologica Difficoltà di comunicazione
BOUSSIGNAC La CPAP secondo il metodo Boussignac consiste in una valvola aperta. La pressione di flusso provoca un vortice di aria all interno del sistema Boussignac (turbolenza) che riproduce una valvola virtuale. La PEEP che si ottiene varia in funzione del flusso di ossigeno e il valore di PEEP è indicato da un manometro che si connette all uscita trasparente del sistema. Il valore massimo di PEEP ottenibile è di 10 cmh 2 O anche con un flusso di O2 di 20-25 Lt/Min.
BOUSSIGNAC COMPONENTI: Maschera Flussimetro 3O Lt/Min Valvola Boussignac Cinghie nucali Manometro Bombola di O2
BOUSSIGNAC COMPONENTI
BOUSSIGNAC VANTAGGI rispetto ai sistemi tradizionali Semplicità di utilizzo Ingombro e costi molto contenuti Non richiede tarature Non necessita di maschere dedicate Possibilità di praticare una concomitante broncoscopia PEEP regolabile in continuo e monitorabile tramite manometro Basso consumo di O2 Efficacia confermata da numerose pubblicazioni
SCELTA DELL INTERFACCIA Prova della maschera appoggiandola al viso Posizione del paziente in semi-fowler (testata del letto a 45 ) Criticità nei primi minuti Ispezione della cute Applicazione di materiale protettivo tra l interfaccia e il paziente (spaziatore o medicazioni avanzate L.d.P.) Controlli frequenti Gli aspetti importanti sono: L informazione sulla necessità e le caratteristiche del trattamento La collaborazione del paziente La motivazione del paziente
POSTURA DEL PAZIENTE Scegliere la posizione più comoda per il paziente Utilizzare i presidi per garantire e mantenere la posizione più idonea per il paziente La postura ideale è semi-fowler perché consente la massima espansione polmonare.
COMPONENTI E MONTAGGIO DEL CIRCUITO 1. MASCHERA NASALE o FACCIALE con relativa cuffietta reggimaschera in stoffa o in silicone. Valutare la misura e la tollerabilità del paziente. Verificare sempre la presenza di fori sulla maschera, tarati per l eliminazione della CO2; se assenti, usare dispositivi per l eliminazione di CO2.
COMPONENTI E MONTAGGIO DEL CIRCUITO 2. SISTEMI DI FISSAGGIO Possono essere di silicone o in stoffa Variano a secondo del tipo di interfaccia che sostengono
COMPONENTI e MONTAGGIO DEL CIRCUITO 3. CIRCUITO VENTILATORIO MONOTUBO DOPPIO TUBO: semplice o con raccoglitore di condensa. Si raccorda all interfaccia tramite il catetere mount. Entrambi possono essere monouso o riutilizzabili in seguito a sterilizzazione.
COMPONENTI e MONTAGGIO DEL CIRCUITO 4. FILTRO ANTIBATTERICO IGROSCOPICO Membrana di polipropilene Proprietà principale: umidificazione dell aria inspirata Filtrazione delle particelle comprese i batteri IDROFOBICO Membrana in fibra di ceramica Proprietà principale: filtrazione dei batteri e virus Umidificazione parziale
COMPONENTI e MONTAGGIO DEL CIRCUITO 5. DISPOSITIVI per l ELIMINAZIONE di CO2 WHISPER: da usare sempre con maschere prive di fori. Non coprirlo mai, le perdite di aria sono normali. PLATEAU VALVE: sostituisce il whisper e può essere usata anche con PEEP più alte. VALVOLA DI ESPIRAZIONE: sostituisce i primi due ed è già inserita nel circuito respiratorio.
COMPONENTI e MONTAGGIO DEL CIRCUITO 6. RACCORDI A T Per la somministrazione di farmaci spray Per l ossigenoterapia
COMPONENTI e MONTAGGIO DEL CIRCUITO 7. UMIDIFICAZIONE PASSIVA: filtri antibatterici o igroscopici ATTIVA: Integrata nel ventilatore Inserita nel circuito: A FREDDO: gorgogliatori A CALDO: umidificatori a campana a piastra riscaldata Se si utilizzano filtri antibatterici o igroscopici non è necessaria l acqua e si devono cambiare a frequenza settimanale. Usare acqua distillata sterile per riempire gli umidificatori. In caso di umidificazione attiva a caldo svuotare la condensa dal circuito attraverso i raccogli condensa.
COMPONENTI e MONTAGGIO DEL CIRCUITO 8. VENTILATORE CARATTERISTICHE OTTIMALI: Batteria interna con una certa autonomia Dimensione ridotta Facile accesso al menù Allarme ben udibile e visibile Bassa rumorosità
COMPONENTI e MONTAGGIO DEL CIRCUITO Indicazione degli ALLARMI Disconnessione del circuito Bassa pressione Alta pressione Basso volume Alta frequenza
VENTILATORE
COSA RILEVA l Infermiere nel Paziente in Stato di coscienza Frequenza respiratoria NIMV? Segni di distress respiratorio: movimento addominale paradosso, alternanza toraco-addominale, attivazione dei muscoli respiratori accessori, rientramento paradosso delle ultime coste durante l inspirazione Frequenza cardiaca Pressione arteriosa
COSA RILEVA l Infermiere nel Paziente in NIMV? Saturimetria: rilevabile con il pulsossimetro. La misurazione può essere falsata da: movimenti del paziente, presenza di ittero, alti livelli di metaemoglobina, alti livelli di carbossiemoglobina, stato di perfusione tissutale, smalto per le unghie
COSA RILEVA l Infermiere nel Paziente in NIMV? Emogasanalisi: adeguatezza della ventilazione alveolare, misurando la PaCO2, dello scambio gassoso, in relazione alla FiO2, misurando la PaO2 e dell equilibrio acido-base, misurando il PH, i bicarbonati e l eccesso di basi.
EMOGASANALIZZATORE
E M O G A S
GRAZIE PER L ATTENZIONE