Caso clinico Donna, 58 anni (BMI 24) FrCv: Fumatrice (più di 20 sig/die), forte familiarità per CAD (fratello e sorella deceduti per IMA in giovane età). Dislipidemia. In anamnesi: enterocoliti ricorrenti, pregressa tiroidectomia e colecistectomia. 22/05/2011 ore 10:00 dolore toracico tipico Ore 14:45 Pronto Soccorso ECG: ST sopraslivellato in D2-D3-aVf e da V3 a V6 ST sottoslivellato speculare in D1-aVl e V2.
Caso clinico Donna, 58 anni (BMI 24) FrCv: Fumatrice (più di 20 sig/die), forte familiarità per CAD (fratello e sorella deceduti per IMA in giovane età). Dislipidemia. In anamnesi: enterocoliti ricorrenti, pregressa tiroidectomia e colecistectomia. 22/05/2011 ore 10:00 dolore toracico tipico Ore 14:45 Pronto Soccorso ECG: ST sopraslivellato in D2-D3-aVf e da V3 a V6 ST sottoslivellato speculare in D1-aVl e V2. Sala di Emodinamica Latenza sintomi-emodinamica 5 ore
Sala di emodinamica: Prima della procedura vengono somministrati: - Plavix 300 mg per os. - Reopro bolo + infusione per via venosa. - Flectadol 250 mg - Morfina 3 mg ev - Tenormin3mgev
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Thrombus burden Nuova classificazione angiografica del trombo intracoronarico. Secondo tale classificazione il trombo viene suddiviso in 5 gradi: grado 0: in cui non è presente nessuna caratteristica angiografica del trombo; grado 1: possibile presenza di trombo con caratteristiche angiografiche quali ridotta densità di contrasto, haziness, contorni irregolari; grado 2: piccolo trombo con dimensioni inferiori alla metà del diametro vasale; grado 3: presenza moderata di trombo, con dimensioni maggiori alla metà del diametro vasale ma minori al doppio del diametro vasale; grado 4: ampia presenza di trombo, con dimensioni superiori al doppio del diametro vasale; grado 5: corrispondente all impossibilità di valutare il trombo per presenza di vaso totalmente occluso, viene riclassificato in uno dei precedenti 4 gradi dopo aver ottenuto un minimo di flusso attraverso la guida o semplice palloncino. Sianos G, Papafaklis MI, Serruys PW. Angiographic thrombus burden classification in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol 2010;22:6B-14B.
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Vengono effettuate: - Infusione di eparina non frazionata (5000 U intracoronarica). - Plurimi tentativi di aspirazione con sistema di aspirazione manuale Export (risultato deludente!) - Si prelevano 10 cc dall infusione di abciximab e si infondono direttamente in coronaria (dal catetere guida).
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COSA FARE?
Situazione attuale: - Vaso riaperto con flusso TIMI 2 - Thrombus burden di grado 4 - Inefficacia dei tentativi di rimozione del materiale trombotico con sistema di aspirazione manuale. - Inefficacia dell infusione intracoronarica di abciximab. - Persistenza di abbondante materiale trombotico endoluminale al tratto prossimale e medio ed embolizzazione dei vasi distali.
Fibrinolisi intracoronarica: Viene iniziata infusione di ACTYLISE (rtpa) intracoronarico secondo il seguente schema: - 10 mg in bolo in 5 minuti - 40 mg in infusione continua dal catetere guida con velocità di infusione di 1 mg/minuto.
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Controllo angiografico dopo 18 ore
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Grazie!!!!
Conclusioni: - Le linee guida sia ESC sia AHA non contemplano l utilizzo di terapia fibrinolitica intracoronarica nella gestione del thrombus burden in corso di STEMI. - In letteratura sono riportate casistiche limitate sull infusione intracoronarica di terapia fibrinolitica (case report o casistiche limitate monocentriche, mancano studi clinici randomizzati con casistica ampia.) - E comunque ragionevole considerare, in casi selezionati, l utilizzo anche della terapia fibrinolitica intracoronarica in sala di emodinamica.