La terapia farmacologica nel paziente in doppia diagnosi Michele Sanza Regione Emilia Romagna Servizio Salute Mentale Dipendenze Patologiche e Salute nelle Carceri Corso di Formazione Esordi 1

NICE Guideline n 120 ASSESSMENT AND MANAGEMENT IN ADULTS AND YOUNG PEOPLE National Collaborating Centre for Mental Health commissioned by the National Institute for Health & Clinical Excellence published by The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists 2011 2

La linea guida esamina: 1. Le modificazioni del trattamento farmacologico delle psicosi in conseguenza del concomitante abuso di sostanze e dei trattamenti specifici erogati (ad esempio Buprenorfina,. Metadone, Disulfiram); 2. Le modificazioni del trattamento farmacologico o biologico dell abuso di sostanze in relazione ad una coesistente psicosi ed al relativo trattamento farmacologico (antipsicotici, litio, etc.); 3. La gestione delle interazioni farmacologiche e gli effetti collaterali dei diversi interventi farmacologici sovrapposti. 3

Green et a, 2008, review narrativa della letteratura La maggiore evidenza non da RCT trovata dagli autori èla superiorità della clozapina nel ridurre l abuso di sostanze nei confronti degli altri antipsicotici; In particolare quetiapina e aripiprazolo sarebbero meno efficaci, mentre i risultati sarebbero incerti per olanzapina e risperidone; A riguardo del trattamento dell abuso di alcool in persone con schizofrenia considerano utile l uso di naltrexone e disulfiram, mentre non vi sarebbero elementi per l acamprosato; Deboli evidenze, derivate da case report, indicano l utilità dell acido valpropico nel trattamento della DD schizofrenia e abuso di alcool. 4

Comunque Green and coll. concludono che: nonostante diversi rapporti suggestivi, la questione del se, e in quale misura, i farmaci antipsicotici e i farmaci per il trattamento delle dipendenze riducano il consumo di sostanze tra i pazienti con diagnosi di schizofrenia e concomitanti fenomeni di abuso, non ha ancora risposte. 5

Hjorthoj and colleagues (2009) Èuna review sistematica sul trattamento dell abuso di cannabis in persone con diagnosi appartenenti allo spettro della schizofrenia; Gli autori suggeriscono, in base a studi non RCT, che i farmaci più efficaci sono la clozapina e la quetiapina. 6

Mills and coll. (2009) In Australia una commissione governativa ha sviluppato delle LG per la DD. Per le persone affette da Psicosi, gli autori trovano alcune evidenze che la clozapina possa essere efficace, sebbene la superiorità degli antipsicotici di II generazione sulla I non sia del tutto chiara; Suggeriscono che il trattamento farmacologico è più efficace dell intervento psicosociale, in quanto i sintomi negativi di per sé possono ostacolare qualunque intervento sul piano psicologico e sociale; Inoltre questa popolazione di pazienti può avere una maggiore tolleranza verso i trattamenti farmacologici; Mills and colleagues (2009) concludono che i trattamenti efficaci per le psicosi in genere lo sono anche per la DD. 7

San and collegues, 2007 E una review sistematica del trattamento con antipsicotici della DD (schizofrenia e abuso di sostanze); Gli autori hanno identificato tre RCT che confrontano l olanzapina con l aloperidolo, e altre evidenze non derivanti da RCT; Concludono che vi sono evidenze preliminari che l olanzapina sia più efficace nel ridurre il craving e che la clozapina abbia un effetto simile; Concludono inoltre che gli antipsicotici di prima generazione non sono appropriati per il trattamento di questa popolazione per via degli effetti extrapiramidali. Gli autori puntualizzano i limiti degli studi: Campioni piccoli, periodi di foolow up brevi, alti tassi di drop out e pochi RCT. 8

Smelson and colleagues (2008) Review sul trattamento con farmaci indicati per la schizofrenia in persone con abuso di sostanze; Concludono che ci sono poche evidenze per suggerire dei trattamenti specifici e perciò al momento devono essere i clinici a definire il trattamento ottimale basandosi su parametri di efficacia e di minori effetti collaterali; Comunque hanno evidenziato che le migliori evidenze, sebbene non consistenti, supportano: clozapina, olanzapina e risperidone; Affermano che la non aderenza èla maggiore minaccia al trattamento efficace piuttosto che l efficacia farmacologica in sé, e quindi auspicano la diffusione delle forme depot. Trovano infine alcune evidenze per l uso di disulfuram e naltrexone. 9

Tiet and Mausbach (2007) Una review sistematica sul trattamento farmacologico di persone con psicosi (schizofrenia e disturbo bipolare) e abuso di sostanze. Gli autori concludono che i trattamenti efficaci per le psicosi lo sono anche per la DD e viceversa che i trattamenti efficaci per l abuso di sostanze lo sono anche in presenza di una condizione psicotica. Non ritrovano nessuna evidenza per l uso di dosi superiori a quelle standard. 10

I TIP sono stati pubblicati dal Center for Substance Abuse Treatment che fa riferimento a SAMSHA. Sono basati su review sistematiche e review di meta analisi integrate con il consenso di un panel di esperti. Il TIP 42 riguarda il trattamento dell abuso di sostanze in persone che presentano altre condizioni comorbide; Il TIP 43 riguarda il trattamento farmacologico della dipendenza da oppiodi; The Treatment Improvement Protocol Il TIP 45 riguarda la disintossicazione e il trattamento dell abuso di sostanze. Le metodologie per raccogliere le evidenze non sono state descritte ma le Linee Guida sono state condotte da esperti. 11

TIP series 42 (Center for Substance Abuse Treatment, 2005a) Non focalizza specifici trattamenti farmacologici ma tratta in generale la gestione e il trattamento clinico delle comorbilità con l abuso di sostanze. 12

TIP series 43 Riguarda la dipendenza da oppioidi, raccomanda la stabilizzazione dei sintomi di addiction con il metadone e l uso di antipsicotici di seconda generazione per il trattamento in prima o seconda battuta. Il razionale di questa raccomandazione è fondata sulla supposizione di minori effetti collaterali e un maggiore efficacia dei nuovi antipsicotici in confronto ad altri trattamenti. 13

TIP series 45 (Center for Substance Abuse Riguarda i principi per la disintossicazione; Raccomanda di evitare la brusca sospensione dei trattamenti in corso per il rischio di sintomi astinenziali e / o episodi di tipi psichiatrico; Raccomanda il mantenimento dei trattamenti in corso, a meno che la persona non stia abusando dei farmaci o siano presenti sintomi psichiatrici causati dal trattamento farmacologico; Raccomanda l suo delle BDZ a dosi decrescenti nella fase della disintossicazione da alcool. Treatment, 2006) 14

Gli autori puntualizzano l importanza di bilanciare i rischi e i benefici dei trattamenti per le persone con disturbi mentali ed abuso di sostanze; Questo principio include la tensione verso l effetto di alcuni farmaci di inficiare i meccanismi cognitivi e appiattire l affettività. Questi effetti possono confliggere con l obiettivo di favorire scelte consapevoli sull obiettivo di di raggiungere una condizione di astinenza; Comunque i disturbi mentali non trattati possono precipitare ricadute nell abuso soprattutto da parte di individui inclini all uso pseudo terapeutico delle sostanze; Il relazione ai disturbi psicotici il TIP 45 on fornisce specifiche raccomandazioni. 15

Wobrock and Soyka (2008) Gli autori hanno condotto una review sistematica sul trattamento farmacologico di pazienti con schizofrenia e coesistente abuso di sostanze. A riguardo dei trattamento con antipsicotici di I generazione riportano che la maggioranza degli studi èconcorde nel ritenerli di minore efficacia. Trovano qualche evidenza che il flupentixolo migliori gli esiti nell abuso di alcool o cocaina Pur avendo trovato poche evidenze di qualità, gli autori concludono che gli antipsicotici di seconda generazione, in particolare aripripazolo, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidone possano essere più efficaci dei vecchi antipsicotici nel ridurre la sintomatologia psicotica e il craving. Hanno trovato qualche evidenza a riguardo dell uso del naltrexone nel conrollo dell abuso etilico. 16

Tabella degli RCT più recenti. 17

Brown and Coll. (2009) RCT DB della durata di 12 settimane confronta naltrexone + CBT verso il placebo in persone affette da Disturbo Bipolare in fase depressiva o mista in comorbidità con l abuso di alcool; Tutti i partecipanti continuavano ad assumere il proprio trattamento abituale nel corso dello studio; Gli autori riportano che sebbene la diminuzione del consumo di alcool fosse numericamente maggiore nel gruppo sperimentale, non sono state trovate differenze significative tra i due gruppi sugli indicatori di esito primari (percentuale dei giorni in cui avessero bevuto). 18

Kemp and colleagues (2009) RCT DB che confronta litio in monoterapia verso l associazione litio + valproato in persone con disturbo bipolare a cicli rapidi in comorbidità con abuso di sostanze; Dei 149 partecipanti arruolati in fase di acuzie, 31 sono stati randomizzati in fase di mantenimento; Gli autori riportano che non vi ènessun vantaggio statisticamente significativo nell uso dell associazione nei confronti della monoterapia in termini di esiti primari (intervallo libero prima di una ricaduta). 19

Nejtek and colleagues (2008) 20 week, double blind RCT Confronta Risperidone con Quetiapina in persone con Disturbo Bipolare I o II e comorbide per dipendenza da psico stimolanti; Dei 96 partecipanti 80 hanno preso parte al follow up; I risultati suggeriscono una lieve differenza rispetto agli esiti di craving, abuso di sostanze, oscillazioni dell umore.

Riassunto delle evidenze derivanti dagli ultimi RCT L associazione di litio e valproato o il trattamento con naltrexone non riducono le ricadute in persone affette da DB e abuso di alcool; Le evidenze scaturite da un unico trial suggeriscono una debole differenza tra Quetiapina e Risperidone, ma la mancanza di controlli trattati con placebo impedisce di stabilire l efficacia di questi due approcci.

Van Nimwegen and colleagues (2008) Trial 6 week double blind RCT Confronta olanzapina con risperidone in persone affette da schizofrenia, disturbo schizoaffettivo o disturbo schizofreniforme con abuso di cannabis. I partecipanti erano un sottogruppo di 41 soggetti di un gruppo di 138 utilizzatori dei servizi di salute mentale di età compresa tra i 18 e i 34 anni; Gli autori riportano che non vi èstata nessuna differenza significativa in termini di abuso di cannabis e / o fenomenologia del craving. 22

Raccomandazioni 8.4.1.1 Prima di iniziare il trattamento di persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze rivedere: La diagnosi di psicosi e di abuso di sostanze, soprattutto se ciascuna diagnosi fosse stata fatta durante un trattamento emergenziale o in strutture per crisi. L efficacia dei trattamenti attuali e precedenti e la loro accettabilità; Interrompere trattamenti inefficaci. 23

8.4.1.2 Assicurare che persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze ricevano trattamenti evidence based per entrambe le condizioni; 8.4.1.3 Per il trattamento delle Psicosi (Disturbo Bipolare e Schizofrenia) fare riferimento alle rispettive LG NICE. Usare gli antipsicotici in accordo con questa LG in quanto non vi è alcuna evidenza di un diverso beneficio per le diverse molecole per il trattamento delle persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze 24

8.4.1.6 Usare antipsicotici depot o formulazioni long acting in accordo con le indicazioni della LG sulla schizofrenia per la gestione della non aderenza al trattamento e non come trattamento specifico per le persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze. 25

8.4.1.7 Quando si prescrivono farmaci per le persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze: Considerare il grado e il tipo di abuso di sostanze, specialmente alcool, dal momento che questo può alterare il metabolismo dei farmaci, diminuirne l effetto, ed aumentare il rischio di effetti collaterali; avvertire le persone a riguardo delle potenziali interazioni tra sostanze d abuso e farmaci; affrontare i problemi e i potenziali pericoli nell usare alcool e altre farmaci non prescritti per contrastare gli effetti o gli effetti collaterali dei farmaci prescritti. 26