ANZIANI E ALIMENTAZIONE Il cibo è uno degli elementi che ci consente di mantenerci in salute e vivere una buona qualità di vita. Numerosi studi clinici confermano che una corretta alimentazione associata a corretti stili di vita (attività fisica regolare adeguata all età, riduzione dello stress) rallenta i processi di invecchiamento ed è determinante nella prevenzione di numerose patologie: obesità, diabete, osteoporosi, cardiopatie, patologie respiratorie, neoplasie. Mangiare correttamente è sicuramente importante in ogni età della vita ma in particolare in età geriatrica perché molti fattori possono peggiorare l alimentazione e quindi lo stato di nutrizione in questa fase della vita, per esempio la presenza di malattie croniche anche multiple, la prescrizione di una politerapia farmacologica che può influenzare negativamente l introito o l utilizzazione ottimale dei nutrienti, il calo delle riserve fisiologiche associate ai processi di invecchiamento e poi anche la maggior suscettibilità a complicanze acute, il progressivo ridursi dell autonomia funzionale, i problemi psicologici, di isolamento sociale o economici. In linea di massima le raccomandazioni dietetiche per gli anziani sono le stesse che regolano la dieta dell'adulto ( vedi "Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana" del Ministero delle Politiche Agricole e Forestali e dell Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione) però gli anziani vanno incontro a cambiamenti fisici, psichici e del loro stile di vita che possono influenzare anche le scelte alimentari sia sul piano qualitativo che quantitativo, con conseguenze che possono determinare comparsa di obesità o malnutrizione in modo da influenzare in modo significativo lo stato di salute. L invecchiamento comporta, infatti, la riduzione del metabolismo basale e del fabbisogno energetico ed anche la diminuzione della massa corporea magra ( muscoli, ossa), dell acqua corporea, e un aumento della massa grassa con tendenza alla obesità;
Esistono, nella letteratura scientifica, i report di indagini epidemiologiche relative alla malnutrizione in pazienti anziani istituzionalizzati (in ospedale e strutture protette di lungodegenza) e non istituzionalizzati. Tra i pazienti ospedalizzati la prevalenza di malnutrizione oscilla tra il 30 e il 60% dei casi (raccolta dati Centro Maderna: Assistenza Anziani n. 10-2004- pag. 8,9), è più grave nei soggetti di sesso femminile e in quelli di età più avanzata. Soprattutto nelle malattie neurologiche lo stato di nutrizione risulta spesso compromesso: in pazienti ricoverati, affetti da malattia di Alzheimer, il peso corporeo e l albuminemia risultano ridotti nel 40% dei casi. In una casistica comprendente 201 pazienti anziani ricoverati a seguito di ictus il 31% dei pazienti presentava un indice di massa corporea inferiore a 20 e il 19% un basso valore di albuminemia. In pazienti anziani affetti da malattie croniche lo sviluppo della malnutrizione può evolvere molto lentamente, anche nell arco di anni. Ciò è confermato da un report realizzato con la revisione delle cartelle cliniche di un gruppo di tali pazienti, seguiti ambulatorialmente, che ha dimostrato in essi una riduzione di peso del 25%, quindi maggiore di quello fisiologico, dovuto all invecchiamento, nei soggetti di età superiore a 60 anni in un arco di tempo compreso tra 2 e 15 anni. NON ESISTE ANCORA UN TEST DI SCREENING UNIVERSALMENTE ACCETTATO PER VALUTARE IL RISCHIO DELLA MALNUTRIZIONE La valutazione dello stato di nutrizione, pur avvalendosi oggi di numerosi metodi convalidati, rimane un atto complesso con una notevole possibilità di errori soprattutto nei pazienti anziani, nei quali non sempre si possono applicare i metodi tradizionali e nei quali i parametri nutrizionali variano in funzione dell età, senza che esistano standard di riferimento sicuri. Inoltre nel paziente anziano possono essere presenti disturbi cognitivi e/o deficit dell autonomia funzionale che possono condizionare l attendibilità dell anamnesi nutrizionale. Anche i disturbi della memoria, dell udito e del linguaggio possono rendere inaffidabile la raccolta dei dati
anamnestici e rendere necessaria la raccolta di informazioni da coloro che prestano l assistenza all anziano (parenti o personale infermieristico). Tutto ciò rende la raccolta di dati prospettici difficile o non completamente attendibile. Una corretta valutazione clinica deve poi tener conto anche dello stato delle mucose e degli annessi cutanei e presenta i limiti legati alla possibilità di una valutazione soggettiva. Le misure antropometriche dipendono dall età ma non esistono standard di riferimento validi per tutte le decadi. L altezza del paziente diminuisce con l età per la riduzione dell altezza degli spazi intervertebrali, avviene anche una modificazione delle strutture articolari del collo e degli arti inferiori. Per valutare con maggiore esattezza l altezza reale del paziente anziano sono state proposte metodiche che si avvalgono della misura della distanza tra calcagno e ginocchio, ad arto flesso, corretta con formule di recente pubblicazione oppure anche della misura tra la sporgenza dello sterno e il dito più sporgente a braccio sporto, moltiplicata per due, o di altre formule derivate, ognuna delle quali soffre comunque di discreti margini di inesattezza. Dalle statistiche rileviamo che il peso corporeo medio tende a diminuire dopo i 60 anni nella donna e dopo i 55-60 anni nell uomo. Ciò rende ancor più difficile l attribuzione di un peso ideale o desiderabile per ogni singolo paziente, soprattutto in età più avanzata. Comunque é più semplice e utile, dal punto di vista della prognosi, conoscere la perdita di peso rispetto al valore abituale, con una diminuzione del peso maggiore del 10% in 6 mesi e del 5% in un mese siamo di fronte alla presenza di una malnutrizione certa e importante. Con una diminuzione del 5-10%, o dell 11-20%, o maggiore del 20% rispetto al peso abituale possiamo parlare rispettivamente di una malnutrizione lieve, moderata o grave. I limiti inferiori di normalità per il BMI, anche a causa della naturale perdita di statura dell individuo anziano, devono essere sensibilmente aumentati nel soggetti con più di 65 anni. Nell anziano le frequenti e rapide modificazioni dello stato di idratazione e la minore elasticità della cute rendono difficile una corretta valutazione antropometrica dei
depositi adiposi e del trofismo muscolare, il significato nutrizionale, poi, è ancora minore perché nell anziano aumentano di più i depositi di tessuti adiposo profondi che non quelli sottocutanei. L indice creatininuria/altezza, con tutti i suoi limiti e complicanze, può fornire informazioni ripetibili sulla massa muscolare dell anziano. L albuminemia ci può fornire informazioni sullo stato di nutrizione solo in assenza di stress (anche fisiologico), traumi, infezioni o malattie ad accentuato catabolismo, comunque le sue modificazioni sono probabilmente marginali nei pazienti anziani in buone condizioni di salute anche se ne è stata descritta una diminuzione nei pazienti ultracentenari. La maggior parte delle statistiche della letteratura scientifica internazionale rileva che l ipoalbuminemia si è dimostrata indice predittivo di mortalità a tre anni negli anziani istituzionalizzati e di mortalità a 9 e 12 anni in soggetti indipendenti. Anche i valori plasmatici di transferrina, prealbumina e proteina legante il retinolo sono inversamente correlati all età e possiedono un potere predittivo variabile sulla prognosi dei pazienti. La riduzione della colesterolemia, frequente nei pazienti gravemente malnutriti, possiede anche essa un significato prognostico negativo. Inoltre nel paziente anziano malnutrito sono frequenti: la carenza di acido folico e di vitamina B12, responsabile di disturbi neurologici o di difetti cognitivi anche gravi; la diminuzione di ft3, accompagnata da uno speculare aumento di rt3; la riduzione dei linfociti al di sotto dei 1.500/mm3; una minore efficienza del sistema immunitario che mette l anziano a rischio di un maggior numero di complicanze infettive, soprattutto nel periodo postoperatorio; anche l immunità umorale è particolarmente compromessa negli anziani malnutriti. L integrazione con oligoelementi e vitamine, dei quali spesso gli anziani presentano una carenza, è in grado di promuovere un netto miglioramento dell efficienza di tutto il sistema immunitario.
Per dovere di informazione riporto anche un nuovo e semplice metodo di screening per la valutazione nutrizionale nei soggetti di età avanzata fondato principalmente su dati anamnestici e sulla raccolta di semplici misure antropometriche. Il test si è dimostrato affidabile, fortemente correlato agli usuali indici nutrizionali e quindi predittivo di malnutrizione e indicativo della necessità del suo trattamento. Questo strumento si basa su 18 articoli suddivisi in 4 sezioni: 1. Valutazione antropometrica : peso, altezza, perdita di peso, circonferenza braccio e polpaccio. 2. Valutazione generale: stile di vita, cure mediche e mobilità. 3. Valutazione dietetica: n pasti, assunzione alimenti solidi e liquidi, autosufficienza nell alimentazione. 4. Valutazione soggettiva: auto-percezione dello stato di salute e nutrizionale. Dopo aver parlato tanto di valutazione dello stato di malnutrizione mi sembra d obbligo spiegare e precisare che essa rappresenta l alterazione dello stato nutrizionale per carenza, eccesso ( o squilibrio ) di energia, proteine o altri nutrienti che ha effetti negativi sull organismo e sulla composizione corporea, sullo stato e sulla funzione dei vari organi e sull evoluzione clinica. Per tanti motivi diversi, oggi è sempre più diffusa la consuetudine di integrare l apporto di determinati nutrienti della dieta mediante integratori alimentari, bisogna comunque tenere presente che da un recente riesame effettuato dall OMS, risulta che l effetto benefico di un nutriente assunto sotto forma di alimenti non implica che l assunzione di tale nutriente sotto forma di integratore abbia lo stesso effetto positivo. Integratori di vitamine In linea generale una alimentazione corretta ed equilibrata ci mette al sicuro da rischi di carenza di vitamine idrosolubili. Le persone anziane sono un gruppo a rischio di carenza di vitamina D, sia per la mancanza di esposizione alla luce solare, sia per la diminuita capacità di sintesi endogena. Viene consigliata l assunzione di 10 μg al giorno di vitamina D, soprattutto negli anziani istituzionalizzati. Con l apporto nutrizionale nella dieta
sarebbe necessario un consumo abbondante di pesce grasso e uova con le loro tante controindicazioni nei soggetti di età avanzata. In questo caso l uso di integratori alimentari può essere utile per coprire i fabbisogni. Anche per i soggetti vegetariani stretti la supplementazione di vitamina B12 è importante perché essa è presente solo negli alimenti di origine animale e una sua carenza può essere responsabile di anemie e neuropatie oltre di deterioramento delle capacità cognitive, specie nella terza età. Tali ragioni fanno consigliare l integrazione con tale vitamina anche negli anziani con stati carenziali per dieta povera di alimenti di origine animale. Integratori di minerali I fabbisogni di calcio nell anziano sono più elevati rispetto all individuo adulto per la riduzione dell assorbimento di micronutrienti con l aumentare dell età. Nelle donne, durante e dopo la menopausa, la carenza di estrogeni determina una demineralizzazione ossea per cui è opportuno aumentare la quota di calcio da assumere. Sarebbe preferibile un maggior consumo di latte e derivati e di un acqua ricca di calcio, fonti preferenziali per l assunzione di calcio in tali prodotti più biodisponibile, tuttavia in caso di controindicazioni o difficoltà al consumo di questi alimenti, l anziano può ricorrere ad integratori contenenti calcio. Bisogna precisare che il calcio per essere fissato nelle ossa, necessita della presenza di vitamina D anch essa spesso carente nell anziano specie se istituzionalizzato, non autosufficiente o costretto a letto. Le attuali conoscenze indicano un sinergismo d azione fra vitamina D e vitamina K che serve a rendere attive le proteine interessate alla calcificazione prodotte dalla vitamina D. Per tale integrazione le dosi consigliate sono comunque inferiori a quelle terapeutiche previste per correggere i difetti della coagulazione e rientrano tra le quantità previste dai LARN 96. Il controllo accurato della posologia è fondamentale in casi di supplementazione perché un eccesso di assunzione può inibire l assorbimento di altri importanti minerali quali il ferro e lo zinco (LARN, 1996).
Solo in situazioni di carenza accertata si raccomanda la supplementazione del ferro perché una dieta, anche se equilibrata, non sempre permette la copertura nel caso di aumentato fabbisogno di esso. Situazioni carenziali di ferro si osservano piuttosto frequentemente nelle donne in età fertile con perdite mestruali abbondanti o polimenorrea. Per integrare con i cibi bisogna scegliere alimenti di origine animale (carne e pesce) nei quali il ferro è presente nella forma maggiormente biodisponibile (ferro eme), consumare alimenti vegetali (legumi, indivia, radicchio verde) insieme con prodotti naturalmente ricchi di vitamina C, che aumenta la biodisponibilità del ferro non-eme. Mangiare seguendo questi suggerimenti spesso può essere sufficiente per assicurare la copertura dei fabbisogni senza dover ricorrere a specifici integratori. Per quanto riguarda lo iodio, a fronte di uno stato di carenza endemica, piuttosto che il ricorso ad una supplementazione con integratori, va incoraggiato l uso regolare di sale arricchito con iodio (sale iodurato/iodato) nell alimentazione giornaliera. Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha messo in risalto l importanza del ruolo del selenio nella salute umana. E emerso che in alcune popolazioni (Gran Bretagna, Cina, Nuova Zelanda e Stati Uniti) l assunzione di selenio potrebbe non coprire completamente i fabbisogni. Negli ultimi anni sono stati immessi sul mercato integratori e alimenti (es. patate) a base di selenio esaltandone il ruolo protettivo nei confronti del processo di invecchiamento e di patologie neoplastiche. Per concludere il selenio è presente in molti alimenti (soprattutto frattaglie e pesce ma anche nella carne e nei cereali) e gli apporti giornalieri assunti attraverso una dieta variata garantiscono i livelli raccomandati per l adulto. Carenze di zinco possono invece verificarsi, oltre che per malassorbimento, anche in pazienti trattati a lungo con nutrizione parenterale, in portatori di by-pass intestinali, in soggetti anziani e nei vegetariani la cui dieta si presenta ricca di fibrati, ossalati, e fosfati che limitano l assorbimento dell elemento. Si raccomanda di supplementare lo zinco nei casi di una certa riduzione della risposta immunitaria, con aumento della suscettibilità alle infezioni e ritardo nella guarigione delle ferite.
Bisogna anche considerare che dosi elevate e prolungate nel tempo provocano effetti tossici, modificano l utilizzazione del rame tissutale, alterano il metabolismo del ferro e l assorbimento del magnesio e del calcio e ciò può causare effetti negativi sulla struttura ossea in soggetti con basso apporto di calcio e magnesio (SINU, 1996). Le nostre abitudini alimentari assicurano ampiamente un assunzione totale di zinco che soddisfa la quota raccomandata (10 mg/die per gli uomini, 7 mg/die per le donne); le maggiori fonti alimentari sono rappresentate da carne, uova, pesce, latte e derivati, cereali. Integratori di acidi grassi Esiste una relazione convincente, supportata da studi scientifici, tra apporti con la dieta di derivati a catena lunga della serie omega-3 e omega-6 (mediante il consumo di pesce e olio di pesce) e la prevenzione delle malattie cardiocircolatorie (WHO, 2003). Per l adulto il fabbisogno raccomandato è pari all 1-2% delle calorie totali giornaliere per l acido linoleico (omega-6) e allo 0.2-0.5% per gli acidi grassi polinsaturi della serie omega-3. In pratica l assunzione abituale dovrebbe rimanere al di sotto del 5% delle calorie totali per gli omega-3 e al di sotto del 15% per gli acidi grassi polinsaturi totali. Per le nostre abitudini alimentari l assunzione globale risulta essere intorno al 6% dell energia totale. Per trasformare due acidi grassi essenziali precursori, il linoleico e l alfalinolenico, nei derivati corrispondenti (acido arachidonico, acido eicosapentaenoico (EPA), acido docosaesaenoico (DHA) e gamma-linolenico) sono necessari alcuni enzimi come la delta-6 desaturasi che nell età giovanile sono presenti in quantità sufficiente che diventa carente in alcune patologie e nella senescenza (LARN, 1996). Per tale motivo nell adulto e soprattutto nell anziano, se non viene consumato pesce in quantità adeguata, almeno tre volte alla settimana, può essere consigliabile l integrazione con piccole quantità di omega- 3 tramite integratori. Integratori a base di probiotici I Probiotici sono microrganismi vivi che si dimostrano in grado, quando vengono ingeriti in numero adeguato, di esercitare funzioni benefiche per l uomo. Alimenti
probiotici sono quegli alimenti, generalmente fermentati, che contengono, in numero sufficientemente elevato, microrganismi probiotici vivi, in grado di raggiungere l intestino ed esercitare una azione di equilibrio sulla microflora intestinale, mediante colonizzazione diretta. I Prebiotici sono alimenti addizionati di molecole fermentescibili in grado di favorire lo sviluppo di gruppi batterici intestinali utili per l uomo. I Simbiotici sono costituiti dall associazione di alimenti probiotici con alimenti prebiotici in rapporti tali da rispondere al razionale di alimento funzionale. L attività dei probiotici è legata allo specifico ceppo batterico mentre l attività prebiotica si può differenziare a seconda della specifica fibra. Studi recenti rilevano importanti evidenze scientifiche riguardo le attività di -Idrolisi del lattosio e miglioramento della digeribilità del lattosio nei soggetti sensibili -Colonizzazione con ripristino di adeguati livelli di flora intestinale lattica -Inserimento di ceppi ben caratterizzati nella flora intestinale -Stimolazione del sistema immunitario -Aumento della capacità di barriera contro i patogeni -Azione anti-diarrea nei casi di trattamenti antibiotici prolungati, con riduzione dei tempi di recupero -Azione di inibizione dei batteri patogeni -Azione coadiuvante nel trattamento delle diarree croniche I dosaggi giornalieri di probiotici o prebiotici determinano l efficacia di questi prodotti. Altre attività sono in corso di valutazione da parte della Comunità scientifica. La Commissione Consultiva per i prodotti destinati ad una alimentazione particolare nel 2002 ha elaborato delle Linee guida sugli alimenti probiotici disponibili sul portale del Ministero della Salute. (www.ministerosalute.it/alimenti/nutrizione/). E in previsione l imminente aggiornamento di tale documento. Integratori di fibra
La fibra alimentare (solubile, insolubile) è l insieme dei componenti vegetali non digeribili dall uomo. La frazione insolubile (cellulosa, emicellulosa e lignina) contenuta nei cereali integrali, ortaggi e verdura, agisce prevalentemente sul funzionamento del tratto gastrointestinale, ritardando lo svuotamento gastrico, facilitando la velocità del transito intestinale e l evacuazione, svolgendo così un ruolo preventivo - protettivo verso alcune patologie come la stipsi, la diverticolosi e i tumori del colon-retto. La frazione solubile (pectine, gomme e mucillagini) degli ortaggi e della frutta, può ridurre e rallentare l assorbimento intestinale di zuccheri e grassi formando dei geli resistenti e contribuendo così al controllo della glicemia e della colesterolemia. In Italia, per le nostre abitudini alimentari, introduciamo in media dai 20 ai 25 grammi al giorno di fibre, mentre i valori considerati ottimali oscillano intorno ai 30 g/die. Per raggiungere i livelli raccomandati è consigliabile, soprattutto per gli anziani, preferire nella scelti dei cibi e quindi consumare più spesso alimenti ricchi in fibra (ortaggi, frutta, cereali e loro derivati non raffinati) invece di ricorrere ad integratori perché negli alimenti vegetali sono presenti anche altri nutrienti dotati di comprovati effetti salutistici, e cioè minerali, vitamine e sostanze non nutritive ad azione protettiva, quali certi composti fenolici ad attività antiossidante. Gli integratori ricchi di fibra, poi, assunti in maniera eccessiva riducono parzialmente l assorbimento di vitamine e minerali. Integratori o complementi alimentari a base di antiossidanti o di altri ingredienti costituiti da piante o derivati Secondo l OMS (2003), l assunzione di antiossidanti da fonti naturali potrebbe svolgere un ruolo protettivo nei confronti delle malattie cardiovascolari. Molto rappresentativi, in questa classe di prodotti, i flavonoidi, composti enolici ampiamente presenti negli alimenti vegetali freschi. Grazie alla loro azione antiossidante sembrano svolgere un possibile ruolo protettivo nei confronti di alcune patologie degenerative ma, finora, non è stato dimostrato che l assunzione in singoli componenti, e cioè sotto forma di integratori, possa dare gli stessi effetti benefici
associati invece ad un regolare e variato consumo di vegetali e frutta. Al momento si pensa che gli effetti benefici siano dovuti alla sinergia di azione di questi composti che diminuisce o addirittura non esiste quando vengono assunti singolarmente e in modo concentrato. Dott.ri Francesco Corrado perfezion. Professionale in Scienze dell Alimentazione Luigi Buonoconto perfezion. Professionale in Scienze dell Alimentazione