PARTOANALGESIA ENDOVENOSA: INDICAZIONI E PROBLEMATICHE Dr. Alessio Farruggio Clinica di Anestesia e Rianimazione Direttore Prof. G. Della Rocca Dott.ssa Maria Cafagna, Dott.ssa Irene Regeni Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Università degli Studi di Udine Direttore Prof. G. Della Rocca
CASO CLINICO L. L. 43 anni 37+6 SG (ICSI). PARA 0010 (aborto spontaneo di un gemello all undicesima SG) Peso: 68 Kg, altezza: 163 cm METs > 4 Vie aeree: MALL III, DII conservata, DTM ai limiti (6.5 cm) ANAMNESI Eterozigosi mutazione protrombina, fattore VIII:179%, fattore XII:180% TERAPIA Acetisalicilato di lisina (Cardirene) 75mg/die fino alla 36 SG, enoxaparina (clexane) 6000 UI/die fino alla 26 SG, nadroparina (seleparina) 6.000 UI/die dopo la 26 SG (ultima somministrazione 14/07/2015 ore 21:00 )
CASO CLINICO PROFILO COAGULATIVO 05/06/2015 PIASTRINE: 153.000 μl 15/07/2015 ORE 09:00 PIASTRINE: 93.000 μl INR: 0.91 / aptt: 1.45 ANTITROMBINA: 77% ORE 13:00 PIASTRINE: 89.000 μl ORE 20:00 INR: 0.89 / aptt: 1.12
CASO CLINICO Ore 4:15 (15/07/2015) Ricovero per PROM Ore 12:15 Dilatazione 4 cm Inizio analgesia endovenosa Cateteri venosi periferici: braccio sinistro (18 G) (Remifentanil) su rubinetto collegato direttamente all agocannula mano destra (18 G)
AP mmhg 12.00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 19:00 20:00 FiO 2 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35 0.35 Remifentanil mcg/kg/min 0.05 0.07 0.09 0.1 0.08 0.07 0.09 0.1 0.08 N2O RA (18 G) ml/h 75 Ossitocina (5UI in 500 ml SF)mL/h 30 60 SpO 2 97 97 97 98 98 98 96 96 NRS 10 / 7 / 5 6 / 5 5 8 / 10 7 10 9 /10 10/9 140 120 100 80 60 40 Modalità ventilatoria RS RS RS RS RS RS RS Dilatazione cm 5 6 9 10
CASO CLINICO ORE 20:00 Prelievo per prove emogeniche e TEG (agocannula sn ) ORE 20:12 Paziente non vigile, non responsiva alla chiamata, allertato anestesista e nido. BCF patologico Si trasporta la paziente con il letto in SO (7 piano) ORE 20:13 All arrivo dell anestesista: paziente cianotica, arresto respiratorio Eseguite respirazioni artificiali efficaci con buona espansione del torace BCF > 60 bpm NALOXONE 0.4 mg con pronta risposta materna ORE 20:23 Induzione ANESTESIA GENERALE per TC emergente
CASO CLINICO
INDUZIONE ORE 20:23 TIOPENTALE: 300 mg SUCCINILCOLINA: 100 mg FENTANYL: 300 mcg dopo clampaggio cordone ombelicale
AP mmhg 20:25 ESTRAZIONE FETO VITALE ORA 20:00 21:00 22:00 FiO2 0.21 0.8 1 0.5 0.21 0.4 Sevoflurano et % 1.3 1 0.8- Paracetamolo mg 1 Ondansetron mg 4 Sulprostone 0.5 mg (250 ml SF) 4mL/min Ossitocina UI 5 Ossitocina UI (500mL SF) 10 Efedrina mg 5 RA ml 1000 SpO2 100 99 98 100 EtCO2 35 35 34 120 100 80 60 40
OSSERVAZIONE FETALE ALLA NASCITA Bambino pallido in apnea. FC >100 bpm. Iporeattivo. Avviata ventilazione in maschera con ossigeno Graduale ripresa dell attività respiratoria spontanea dal 2 minuto di vita CPAP fino a 9 minuti di vita ph (EGA da funicolo): 6.98, BE: - 15.2 A 4 minuti Ripresa del tono e avvio dei movimenti spontanei A 10 minuti Pianto valido, motricità presente, colorito roseo APGAR: 3/7/9 OSSERVAZIONE E MONITORAGGIO in patologia neonatale A 60 minuti ph: 7.33, BE: -11 Assenti sintomi di encefalopatia ipossico-ischemica. EEG normale. Ecografia cerebrale nella norma. Flussimetria regolare
DIMISSIONE Buone condizioni generali Esame obiettivo regolare Non pallido
REMIFENTANIL Oppioide agonista recettori μ1 Rapido onset: 1.2/1.4 min Rapido metabolismo (esterasi plasmatiche e tissutali) Emivita contesto sensibile: 3.5 min Rapido passaggio placentare Rapido metabolismo fetale
REMIFENTANIL Nella gravida concentrazione plasmatica dimezzata rispetto alla non gravida Maggior volume di distribuzione Clearance aumentata Attività delle esterasi aumentata
EFFETTI COLLATERALI MATERNI FETALI SEDAZIONE DEPRESSIONE RESPIRATORIA DEPRESSIONE NEONATALE ANOMALIE FREQUENZA CARDIACA NAUSEA VOMITO BRADICARDIA
PROTOCOLLO PARTOANALGESIA Tecnica e Monitoraggio Analgesia ENDOVENOSA Mantenere rilevazione in continuo di saturimetria (SpO2), ECG, NIBP e del BCF ogni 5 10 min Se necessario iniziare ossigenoterapia (occhialini 2-4 L/min; maschera Venturi 0.4) Utilizzare set antireflusso per collegare flebo cristalloidi e pompa alla paziente
Analgesia ENDOVENOSA Farmaci Remifentanil (diluizione 50 mcg/ml) infusione continua iniziale 0.03-0.05 mcg/kg/min incrementare infusione continua di 0.025 mcg/kg/min ogni 10 min al progredire del dolore avvertire il neonatologo dell infusione in corso (se necessario sospendere infusione all arrivo in sala parto e riprenderla dopo il parto durante esecuzione episioraffia)
Remifentanil
COSA ABBIAMO SBAGLIATO? Supervisione: scelta lato prelievo, discontinuità monitoraggio? Spostamento letto prima del BLS? Set antireflusso?