XVI Corso di Aggiornamento ANDROLOGIA E GINECOLOGIA FORENSE L INSUFFICIENZA ERETTILE La terapia è lecita? Quando? Costanzo Moretti UOC Endocrinologia Sezione di Endocrinologia della Riproduzione Ospedale Fatebenefratelli San Giovanni Calibita Isola Tiberina Roma
INTERNATIONAL CONSULTATION ON SEXUAL DYSFUNCTIONS LA SALUTE SESSUALE E UNA PARTE INTEGRANTE DELLO STATO GENERALE DI SALUTE GLI OPERATORI SANITARI DOVREBBERO CERCARE, RICEVERE ED IMPORTARE INFORMAZIONI RELATIVE ALLA SESSUALITA. CIASCUN INDIVIDUO HA IL DIRITTO DI RICEVERE IL PIU ELEVATO STANDARD POSSIBILE DI SALUTE SESSUALE, INCLUSI GLI ACCESSI AI SERVIZI DI SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA LE DISFUNZIONI SESSUALI POSSONO AVERE UN IMPATTO IMPORTANTE SULLA QUALITA DELLA VITA E SUL BENESSERE PSICOSOCIALE ED EMOZIONALE I TRE PRINCIPI PER LA VALUTAZIONE CLINICA E LA GESTIONE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI PREVEDONO PERSONALIZZAZIONE, APPLICAZIONE DEL CONCETTO DI EVIDENCE BASED MEDICINE NELLA DIAGNOSI E NELLA PROGRAMMAZIONE DEL TRATTAMENTO ED UNIFORMITA NELL APPROCCIO ALLA GESTIONE ED ALLA CURA DEI PROBLEMI SESSUALI LE DISFUNZIONI SESSUALI SONO IN GENERE SELF REPORTED LA SCARSA CONOSCENZA DI FUNZIONE E DISFUNZIONI SESSUALI PUO PORTARE A SERIE CONSEGUENZE NEGATIVE MOLTO GRAVI J Sex Med 2010;7:3572-88
DE DISFUNZIONI SESSUALI Psicogena Miste Vascolare od organica Neurologica Endocrina Iatrogena Psicogene Organiche Secondaria a farmaci o droghe
Opzioni terapeutiche Orale: PDE5-Is (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, Udenafil, Mirodenafil, Avanafil, Lodenafil, SLx-2101) Locale: intracavernosa (Alprostadil, Papaverina, Fentolamina + VIP) o intrauretrale (Alprostadil) Apparati che creano il vuoto Chirurgia: Rivascolarizzazione, Protesi
L erezione è attivata da un complesso integrato di stimoli dal sistema nervoso centrale e periferico
COOPERAZIONE TRA nnos ed enos NELLA RISPOSTA ERETTILE Hurt KJ et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 99:4061-4066, 2002
Step 1 Step 2 Sintomi di DE Valutazione clinica di base Le indagini non precludono il trattamento Le indagini richiedono ulteriori specifici approfondimenti Obbligatorio : 1. Anamnesi Sessuologica 2. Anamnesi Medica 3. Storia Psicosociale Raccomandato : 1. Esame fisico 2. Test di laboratorio Step 3 Suggerimenti a paziente e partner e condivisione di una decisione comune Step 4 Step 5 Trattamento Valutazione del benessere sessuale Counseling /Modificazioni stile di vita Psicoterapeutico/sessuologico Medico (farmacoterapia/strumentale) Chirurgico Outcome del trattamento Soddisfazione della coppia Miglioramento della qualità della vita
Ecocolor-Doppler penieno Test sensibile, specifico e non invasivo nella diagnosi di disfunzione erettile vasculogenica ( gold standard ) Valutazione della anatomia peniena Valutazione dinamica del circolo penieno dopo farmacoiniezione intracavernosa Indicazioni alla scelta terapeutica (sildenafil, farmacoiniezione intracavernosa, intervento chirurgico) e monitoraggio del trattamento
Ecocolor Doppler penieno dinamico: risultati diagnostici dopo PGE1 10 g (A) e dopo re-dosing di PGE1 vs. PGE1/fentolamina (B) nei non responders in base ai dati ottenuti al color- Doppler (36) (34) (6) (6) (3) (14) (6) (0) (0) (2) (1) (4) N=36 N=10 N=36 N=34 N=14 N=6 N=36 N=34 Aversa et al, IJIR, 2000
C a t e g o r i e e z i o l o g i c h e d o p o E C D ( % p a z. ) Ecocolor-Doppler dinamico vs. FIC Studio retrospettivo in 195 pazienti sul confronto della accuratezza diagnostica 100 Risposta FIC (N=195) 80 Normali Tipo 1 > 90 Arteriogenici Venogenici 50 37 37 Misti Tipo 2 = 90 20 17 0 Tipo 2 6 1.5 1.5 Tipo 3 Tipo 3 < 90
Viagra (sildenafil) Levitra (vardenafil) Cialis (tadalafil) Forma farmaceutica 25, 50 e 100 mg cp 2.5, 5, 10 e 20 mg cp 5, 10 e 20 mg cp Inizio della azione farmacologica 30 min (effetto ritardato se preso con il cibo) 25 min (effetto ritardato da pasti con alto contenuto lipidico) 16-45 min (effetto non ritardato dal cibo) Dose raccomandata 50 mg, il medico può aggiustare la dose a 100 mg o a 25 mg in base al pz 10 mg,, il medico può aggiustare la dose a 20 mg se la dose iniziale è insufficiente 10 mg,, il medico può aggiustare la dose a 20 mg se la dose iniziale è insufficiente Durata d azione 4-5 ore 4-5 ore 36 ore Effetti collaterali comuni Flushing facciale, cefalea, disturbi intestinali Flushing facciale, cefalea Cefalea, disturbi intestinali, flushing facciale Effetti collaterali meno comuni Alterazione della vista, lipotimie, congestione nasale idisturbi intestinali, nausea, lipotime, congestione nasale Mal di schiena, dolori muscolari, congestione nasale
Funzione sessuale e rischio CV L attività sessuale appare avere effetti prottettivi nelle malattie coronariche (Hall et al.) Diversi studi hanno rivelato che varie attività, tra cui l attività sessuale, può scatenare una patologia CV acuta, incluso l IMA (Muller et al.); il rischio è maggiore nei pz che non fanno attività fisica regolare mentre è inalterato in chi effettua un attività fisica moderata.
Controindicazione all uso di inibitori della PDE5 Concomitante uso di nitrati
Disfunzione endoteliale fattore sotteso molto spesso associato a DE ed a molti fattori di rischio quali ipertensione, dislipidemia, diabete, depressione, obesità, abuso di nicotina
PRINCETON II EVALUATION ALGORITHM FOR MEN WITH ED
Aging In questo caso la DE correlata all età è da attribuire principalmente ad incrementato rischio ossidativo e disfunzione endoteliale peniena oltre a possibili alterazioni strutturali e funzionali delle arterie Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, McKinlay JB. New England Research Institutes, Watertown, Massachusetts, USA. J Urol. 2000 Feb;163(2):460-3.
Prevalenza di DE Massachussetts Male Aging Study (male 40-70 yrs old)
Diabete Mellito Gli effetti sistemici di iperglicemia ed ipogonadismo contribuiscono allo sviluppo di un alterato segnale vasodilatatorio, di ipercontrattilità delle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi e disordine venoocclusivo
I SOGGETTI DIABETICI HANNO UN RISCHIO DI DE TRIPLICATO RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE MMAS (Massachussets Male Aging Study 1290 soggetti, 40-70 anni) 30 28 % 25 20 15 10 5 0 9,6 Popolazione generale Diabete mellito tipo I e II 1 2 Feldman et al J Urol 151: 54, 1994
Erectile Dysfunction in Diabetes Mellitus Lasantha L Malavige J Sex Med 2009; 6:1232-1237
Fumo fattore primario patogenetico nello sviluppo di una DE attraverso una riduzione del rilasciamento della muscolatura liscia dei CC endotelio-dipendente aumentando la produzione di ROS e dunque riducendo la disponibilità di NO
Prostatectomia radicale Responsabilità del danno temporaneo del nervo cavernosa che genera ipossia peniena, apoptosi della muscolatura liscia, fibrosi e disfunzione venocclusiva