I L M E Z Z O D I C O N T R A S T O I N P R E S E N Z A D I P A T O L O G I A R E N A L E I S T R U Z I O N I P E R L U S O
Definizione Nelle linee guida della Società Europea di Radiologia (ESUR-2018) e nelle KDIGO 2012, la nefropatia da mezzo di contrasto (MDC) (contrast induced nephropathy) (CIN), viene definita da un aumento della creatininemia in valore assoluto 0.3 mg/dl o relativo 25 % rispetto al basale dopo 48-72 ore dall utilizzo del mezzo di contrasto, non correlabile ad altre cause
W I T H R E P E A T E D K I D N E Y I N J U R Y, R E N A L F U N C T I O N A L R E S E R V E I S L O S T CKD: chronic kidney disease GFR: glomerular filtration rate RFR: renal functional reserve Figure adapted from Sharma A et al. Nephron Clin Pract 2014; 127: 94 100. 01-2016 AKI in cancer patients
Patogenesi Studi su modelli animali hanno documentato un danno tipo ATN Vasocostrizione renale con conseguente ipossia midollare mediata da effetti della viscosità e da alteriazioni legate all ossido nitrico, all endotelina, all adenosina Come diretto risultato dell effetto citotossico degli agenti di contrasto sulle cellule tubulari Il danno tossico diretto sulle cellule tubulari puo essere esacerbato dalla vasocostrizione Se si tratta di ATN sicuramente il decorso clinico ha un recupero più rapido: necrosi tubulare di grado meno severo? Danno funzionale prevalente sul danno necrotico?
Caratteristiche cliniche Rapido aumento ( 24-48 h) della s.cr che inizia a decrescere entro 3-7 gg Raramente oliguria Sedimento urinario con caratteristiche di ATN : cilindri granulari e epiteliali. Assenti segni di glomerulopatia ( emazie dismorfiche/ cilindri eritrocitari) e nefrite interstiziale ( leucociti, cilindri leucocitari) Proteinuria assente o scarsa ( falsi positivi al dipstick o acido sulfosalicilico)
Diagnosi differenziale Danno da vari cofattori nel periodo post procedura : es diuretici, farmaci, ipotensione nel paziente settico Ateroembolia ( procedure endovascolari): presenza di altre lesioni ateroemboliche, eosinofilia, ipocomplementemia, esordio dopo giorni o settimane, decorso protratto e minor recupero.
EPIDEMIOLOGIA Rischio di CI-AKI insignificante ( < 1%) nei soggetti che non hanno fattori di rischio, in particolare CKD Nei soggetti ad alto rischio, in particolare diabete e CKD, il rischio conseguente ad angiografia coronarica, con o senza procedura interventistica, varia dal 10 al 30% L outcome per mortalità e morbilità è peggiore nei soggetti che hanno presentato CI-AKI post procedura
L U S O D I U N M D C E V È F O R T E M E N T E A S S O C I A T O A M A G G I O R I P R O B A B I L I T À D I A K I
D e v e l o p m e n t o f C I N c a n A f f e c t M o r t a l i t y Author In-hospital death, no CIN In-hospital death, CIN P< Long-term mortality no CIN Long-term mortality CIN P< Levy 96 7% 34% 0.001 McCullough 97 1.1% 7.1% (ARF) 35.7% (ARFD) 0.0000001 81.2% (2 years) (2 yr survival = 18.8%) ARFD patients Gruberg 00 4.9% 14.9% 0.001 19.4% (1 year) 35.4% (1 year) No dialysis 0.001 Rihal 02 1.4% 22% 0.0001 3.7% (1 year) 14.5% (5 years) 12.1% (1 year) 44.6% (5 years) 0.0001 Iakovou 02 0.9% 4.7% 0.0003 13.9% (1 year) 32.3% (1 year) 0.0001 Lindsay 03 2.7% (1year) 9.5% (1 year) 0.0001 Maioli 2012 1.1% 12.9% 0.001 Mdc intrarterioso Levy EM et al. JAMA 1996; 275(19):1489-1494.; McCullough PA et al. American Journal Of Medicine 1997; 103(5):368-375.; Gruberg L et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36(5):1542-1548.; Rihal CS et al. Circulation 2002; 105(19):2259-2264.; Iakovou I et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39(5, Suppl. A):2A.; Lindsay J et al. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 59(3):338-343; Maioli et al. Circulation 2011 1941-7632
VARIABILI DEL PROBLEMA
CASO POSTO ALLA VALUTAZIONE DEI DIRETTORI DELLE NEFROLOGIE TOSCANE CASO CLINICO: PAZIENTE MASCHIO NON DIABETICO DI 70 ANNI CREATININA 1.8 E GFR CKD EPI DI 37 ML /MIN, PROTEINURIA 1 G RAMMO NELLE 24 ORE. DEVE FARE UNA TC ADDOME E TORACE CON MEZZO DI CONTRASTO PER SOSPETTA PATOLOGIA NEOPLASTICA CON ESAME PROGRAMMATO ALLE ORE 11. C O S A F A T E?
C O M E CI COMPORTIAMO IN T O S C A N A V I A SEDE S O S T A N Z A A C E T I L C I S T E I N A acqua SF Bicarbonato
ALCUNE CURIOSITA F L U O R E S C E I N A S O D I C A U S A T A P E R L A F L U O R O A N G I O G R A F I A E E un mezzo di contrasto non iodato eliminato In prevalenza dal rene Non danni renali
PROTOCOLLO EX ASL 3
Mieloma multiplo I pazienti con MM con egfr >60 non sono a rischio di CI- AKI se sono ben idratati e se sono usati mdc a bassa osmolarità o isoosmolari. La valutazione della proteinuria di Bence Jones prima dell'iniezione del mezzo di contrasto non è necessaria I pazienti con MM e egfr < 60 sono a maggior rischio CI-AKI L ipercalcemia che può aumentare il rischio di danno renale. La sua correzione prima dell'iniezione del mdc va discussa con l'ematologo.
ESUR 2010- METFORMINA Pazienti con egfr > 30 ml/min/1.73 m2 e senza segni di danno renale acuto, in cui il mezzo di contrasto viene iniettato per via venosa o per via arteriosa con esposizione renale al secondo passaggio: possono continuare ad assumere metformina normalmente. Pazienti con egfr < 30 ml/min/1.73 m2 in cui il mezzo di contrasto viene somministrato per via venosa o per via arteriosa con esposizione renale al secondo passaggio. nei quali il mezzo di contrasto viene somministrato per via arteriosa con esposizione renale al primo passaggio. con danno renale acuto: Devono interrompere l'assunzione di metformina dal momento dell'esame contrastografico e riprenderla 48 ore dopo avendo valutato il egfr e se la funzionalità renale non si è deteriorata.
DIALISI E SOMMINISTRAZIONE DI MEZZI DI CONTRASTO (1) Tutti i mezzi di contrasto, a base di iodio e a base di gadolinio, possono essere eliminati dal circolo sanguigno attraverso l'emodialisi o la dialisi peritoneale. non vi sono evidenze che l'emodialisi abbia un'azione protettiva nei confronti del danno renale dopo somministrazione di mezzo di contrasto o della NSF nei pazienti con insufficienza renale. CRRT periprocedurale non riduce rischio CIN HD aumenta rischio CIN (AJM 2012-Cruz et al)
DIALISI E SOMMINISTRAZIONE DI MEZZI DI CONTRASTO (2) PAZIENTI IN EMODIALISI Mezzi di contrasto a base di iodio Non è necessario coordinare il momento dell' iniezione del mezzo di contrasto e dell'emodialisi. Non è necessario sottoporre il paziente ad una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto. Mezzi di contrasto a base di gadolinio Si raccomanda il coordinamento tra il momento della iniezione del mezzo di contrasto e quello della seduta di emodialisi. Si raccomanda una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto quanto più rapidamente possibile dopo la sua iniezione. PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE Mezzi di contrasto a base di iodio Non è necessaria una seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto. Mezzi di contrasto a base di gadolinio La necessità di una seduta di emodialisi va discussa con il medico curante.
Riduzione rischio nefrotossicità da mezzo di contrasto Buona pratica clinica è utilizzare procedure contrastografiche in pazienti che siano adeguatamente idratati. Esami di funzione renale non antecedenti trenta giorni l esame con mdc in caso di pazienti ambulatoriali stabili. Sette giorni per gli altri. Esami di controllo funzione renale (creatinina) dopo 48-72 ore dalla procedura. PAZIENTI CON GFR< 30 ML/MIN PREVEDERE IDRATAZIONE ENDOVENOSA. PAZIENTI NON RICOVERATI (outpatients) idratazione endovenosa con soluzione fisiologica a 3 ml/kg/per 1 ora prima della procedura e a 1 ml/kg/h per 4-6 ore dopo la procedura PAZIENTI RICOVERATI idratazione endovenosa con soluzione fisiologica a 1 ml/kg/h a partire da 12 ore prima e da proseguire per dodici ore dopo la procedura. PAZIENTI DIABETICI CON GFR TRA 30 E 45 in terapia con metformina Sospendere la metformina la sera prima della procedura e riprenderla dopo risultato della creatinina da eseguire a distanza di 48-72 ore dalla procedura. 1