Vol.5 Mammografi e VABB MamMasmammMaMAMRIRIRISONAR

Vol.5 Mammografi e VABB MamMasmammMaMAMRIRIRISONAR ISONANZEcomputercommcomputeriz zata Il volume è stato curato da: Ing. Ing. Gabriella Paoli Paoli Dott. Dott.ssa Francesco Luigina Cardinale Ada Bonelli Prof. Dott. Renzo Francesco Corvò Cardinale Dott. Dott. Gaddo Gaddo Flego Flego Dott.ssa Franca Franca Foppiano Ing. Dott.ssa Riccardo Nicoletta Rebagliati Gandolfo Dott.ssa Ing. Riccardo Flavia Rebagliati Panarese Dott.ssa Flavia Panarese Dipartimento Salute e Servizi Sociali Settore Comunicazione, Ricerca, Sistema Informativo, Coordinamento Progetti in Sanità

CONTENUTI Introduzione... 2 Tipologie e componenti strutturali del mammografo... 3 La mammografia digitale... 4 Apparecchiature digitali per biopsia VABB... 6 La tomosintesi... 7 Aspetti dosimetrici e controlli di qualità... 8 Appropriatezza clinica... 10 Attività mammografica in Liguria... 17 Appropriatezza allocativa... 21 Elenco dei mammografi presenti nelle Aziende Sanitarie della Regione Liguria... 22 Analisi qualitativa per l obsolescenza... 23 Valutazione dell obsolescenza... 27 Conclusioni... 32 Referenze bibliografiche... 35 ALLEGATO 1 Situazione delle Breast Unit... 36 ALLEGATO 2 Protocollo dei controlli di qualità... 39 Pag. 1

INTRODUZIONE La mammografia è una radiografia delle mammelle e si basa sull acquisizione di una immagine mammaria effettuata mediante l utilizzo di raggi X; è una tecnica diagnostica radiologica che, ad oggi, è ancora considerata l unico test proponibile per la diagnosi precoce di tumore al seno nelle donne asintomatiche, senza specifici fattori di rischio (ad esempio, presenza di mutazioni nei geni specifici delle sindromi eredofamigliari), a partire dai 40 anni di età. Non esistono limiti legati alla dimensione dell organo: mammelle piccole o maschili possono essere sottoposte a tale indagine senza problemi. Le piccole differenze di attenuazione tra tessuto normale e tessuto patologico nella mammella richiedono l uso di apparecchiature specifiche dedicate: dispositivi appositi distendono e comprimono la regione radiografata riducendone lo spessore; il fascio radiante è collimato; le macchie focali hanno dimensioni ridotte per consentire la visualizzazione e lo studio anche delle microcalcificazioni sospette o patologiche. Le caratteristiche spettrali del fascio radiante sono ottimizzate mediante combinazioni tra anodo e filtro; infine dispositivi automatici selezionano i parametri di dose e tempo di esposizione in base a compressione e densità della mammella. Tutto questo comporta la costruzione di specifici tubi radiogeni, piatti di compressione, griglie antidiffusa, dispositivi che regolano il tempo di esposizione e sistemi di rivelazione. Pag. 2

TIPOLOGIE E COMPONENTI STRUTTURALI DEL MAMMOGRAFO Fin dal 1895, anno della loro scoperta da parte di Roentgen, i raggi X sono stati utilizzati per indagare il corpo umano a scopo diagnostico. Tra il 1930 ed il 1950 ci fu una costante sviluppo della tecnologia per lo studio radiologico della mammella che non diede risultati soddisfacenti, finché si propose di utilizzare un apparecchiatura dedicata alla mammografia e, a partire dal 1967, vennero costruiti i primi mammografi con anodo in molibdeno (C. Gros, Seno-graphe I). Dagli anni sessanta in poi i mammografi sono via via migliorati con l introduzione di dispositivi tecnologici innovativi: maggiore potenza, microfuochi, anodi con piste adeguate alle diverse densità dei tessuti, griglie mobili, esposimetri, disponibilità di accessori sterotassici, etc. e la mammografia diede, col tempo, la possibilità di riconoscere lesioni di piccolissime dimensioni e quindi di scoprire il tumore in fase preclinica. Negli anni seguenti altre indagini quali la xerografia, la termografia e l ecotomografia furono introdotte nella diagnostica senologica, ma la mammografia rimane ancora oggi il miglior metodo di indagine a disposizione per la diagnosi precoce del carcinoma alla mammella. Gli attuali mammografi sono essenzialmente costituiti da: il tubo radiogeno; il generatore; il sistema di compressione della mammella; il controllo automatico dell esposizione (CAE); il piatto di appoggio della mammella con l alloggiamento del rivelatore. Il tubo radiogeno mammografico presenta caratteristiche specifiche; di seguito sono riportate le principali: macchia focale posizionata direttamente sopra il bordo esterno del piano d appoggio, verso la parete toracica; catodo posizionato in direzione della parete toracica e anodo in direzione dell apice della mammella; presenza di doppia macchia focale, una per l esecuzione dell esame standard con dimensioni nominali di 0.3 mm e il microfuoco (0.1 mm) per le proiezioni con ingrandimento radiologico diretto; finestra di berillio di spessore variabile tra 0.5 mm e 1mm; anodo e filtrazioni aggiuntive di diversi materiali. Il classico anodo in Molibdeno (Mo) sta lasciando il posto, nei mammografi moderni, all anodo in Tungsteno (W) o in Tungsteno-Renio che garantiscono uno spettro RX ottimale in caso di immagini digitali. Sono state introdotte anche diverse combinazioni target filtrazione per superare le limitazioni del fascio X prodotto da Mo/Mo. Si possono avere filtrazioni in Rodio (Rh), Argento (Ag), Alluminio (Al). La compressione della mammella permette di diminuire e uniformare lo spessore della mammella con conseguente miglioramento del contrasto grazie a una diminuzione della radiazione diffusa e a un minore indurimento del fascio, inoltre, riduce la sovrapposizione delle strutture ghiandolari e il movimento. La diminuzione dello spessore della ghiandola permette di ridurre i tempi di esposizione e quindi anche la dose. L utilizzo della griglia antidiffusa permette di aumentare il contrasto con un inevitabile aumento di dose. Infine uno degli elementi principali che determinano la qualità dell immagine e la dose ghiandolare è il CAE. E determinante per ottenere immagini di qualità tali da poter essere utili alla diagnosi mantenendo la dose entro certi limiti. Pag. 3

LA MAMMOGRAFIA DIGITALE Negli ultimi anni la mammografia, come altre tecniche radiologiche, è stata oggetto di un significativo cambiamento tecnologico: il passaggio dal sistema schermo-pellicola ai rivelatori digitali. Sono stati sviluppati infatti diversi metodi di imaging che, usando recettori che producono un immagine digitale visualizzabile su di uno schermo, hanno completamente sostituito la pellicola radiografica. I rivelatori sono quindi l elemento tecnico che differenzia i diversi tipi di mammografi digitali. Le apparecchiature di Computed Radiography (CR) sono applicate di solito ai mammografi già utilizzati per la mammografia schermo-pellicola e rappresentano un sistema ben collaudato e ampiamente accettato dalla comunità radiologica. Stanno però lasciando il posto ai sistemi di radiografia con pannelli rivelatori (Flat Panel Detectors - FPD). Vediamo nel dettaglio le tipologie di rivelatori disponibili. Computed Radiograpy (CR) La CR può essere vista come la naturale evoluzione ed il passaggio dai sistemi analogici a quelli digitali. Nella CR il rivelatore è basato su lastre ai fosfori fotostimolabili (Photostimulable Plates Computed Radiography) contenuti in cassette rimovibili come nel caso della pellicola radiografica. I fosfori sono in grado di assorbire l energia dei raggi X, di trattenerla per un lungo tempo e di liberarla quando vengono colpiti da uno stimolo adeguato. Un fascio di luce laser scansiona l intero rivelatore (plate) con intervallo di 50 micron. Il segnale di luce è convertito in segnale elettronico da un fotomoltiplicatore, successivamente digitalizzato ed infine, dopo il post processing, reso visibile. Il plate viene quindi ripulito e riutilizzato. Il segnale digitale, prima di essere visualizzato, è sottoposto alle fasi del post processing. Le più importanti sono il processing di contrasto ed il processing di frequenza. Il primo permette di aumentare il contrasto dell immagine grezza in modo da renderla simile all immagine tradizionale. Il secondo permette di esaltare in modo selettivo alcuni dettagli che hanno una certa frequenza spaziale. Sistemi digitali diretti (DR) In questi sistemi i rivelatori sono integrati con il mammografo e non sono rimovibili. I rivelatori possono essere basati sulla tecnologia a CCD (Charge Coupled Device) oppure essere dei Flat Panel. I rivelatori a CCD (Charge Coupled Device) sono costituiti da unità elementari che registrano una carica direttamente proporzionale all'intensità della luce incidente, presentano ampio range dinamico, una risposta lineare, ed efficienza quantica sino all'80%. Il segnale da loro rilevato è direttamente inviato all'elettronica di read-out. I CCD sono composti da monocristalli di silicio e pertanto le loro dimensioni sono limitate a qualche cm 2, con pixel molto piccoli, sino a pochi micrometri. Ne scaturisce da un lato un'alta risoluzione spaziale, dall'altro un loro impiego molto limitato. Essi sono utilizzati infatti in applicazioni a piccolo campo (stereotassi). I rivelatori diretti a più largo impiego si basano invece sulla tecnologia AMFPI (Archive Matrix of Flat Panel Imager): consistono in uno strato di rivelazione depositato su di una matrice attiva e di transistors a film sottile (Thin Film Transistors - TFT). I sistemi digitali diretti sono classificati in rivelatori a conversione diretta o indiretta, in relazione alle caratteristiche dello strato che assorbe i fotoni X. Entrambi consentono di ottenere immagini in tempo reale. Nei sistemi a conversione diretta, i quanti di radiazione sono assorbiti in uno strato fotoconduttore, comunemente Selenio amorfo, e producono coppie elettrone-lacuna. Sotto l influenza di un forte campo elettrico creato tra le superfici esterne, le cariche sono separate e guidate verso gli elettrodi collettori del TFT, dove vengono immagazzinate. Un opportuno circuito di lettura, controllando lo strato dei TFT scarica i singoli collettori, costruendo così l immagine. Le dimensioni dei pixel sono comprese tra 85 e 70 micron. Pag. 4

L elevatissimo numero di pixel costituente la matrice dei flat panel è soggetto a differenti risposte del singolo elemento di produzione dell immagine numerica, a causa di caratteristiche non costanti o difetti di costruzione. Per questo motivo i dati rilevati vengono corretti anche per disturbi da rumore da un preprocessing. Nei rivelatori a conversione indiretta i raggi X sono trasformati in segnali luminosi grazie ad un cristallo scintillatore (fenomeno della fluorescenza). Il cristallo utilizzato in mammografia è ioduro di cesio attivato con cesio depositato su una matrice attiva di silicio amorfo. Il segnale luminoso viene poi convertito in segnale elettrico mediante i fotodiodi, convogliato al preamplificatore e trasformato in segnale digitale. Questi rivelatori hanno dimensioni del pixel di 100 micron. Sistemi a conteggio di fotoni Un breve accenno merita la tecnologia che si basa sul conteggio dei fotoni incidenti che rilasciano un energia superiore ad una soglia prefissata. In questo modo tutti i segnali che provengono dal rumore non sono rilevati. Questi rivelatori contano i fotoni uno ad uno sfruttando un meccanismo di acquisizione individuale diretto, senza ricorrere al processo di conversione digitale impiegato dalle altre tipologie di apparecchiature. Questo consente di eliminare sia il rumore elettronico, sia la perdita di dati che si verifica normalmente nelle conversioni analogico-digitali. Attualmente però solo una ditta commercializza un mammografo con tale tipologia di rivelatore. Nella figura successiva una schematizzazione dei diversi rivelatori in mammografia digitale. Workstation e monitor di refertazione L introduzione del digitale in radiologia comporta un diverso approccio all immagine e conseguentemente alla refertazione. In mammografia i monitor devono essere due e in grado di visualizzare tutte le informazioni contente nell immagine originale. I monitor LCD hanno preso il posto di quelli CRT a causa della loro migliore risoluzione spaziale, della minor distorsione geometrica dell immagine, della migliore uniformità spaziale e anche per la riduzione dello sfarfallio. Le caratteristiche di risoluzione di 2Kx2,5K con elevata luminanza, di almeno 600 cd/mq, sono condizioni indispensabili per ottimizzare la percezione in mammografia digitale. Pag. 5

APPARECCHIATURE DIGITALI PER BIOPSIA VABB Le lesioni non palpabili mammarie (quali ad esempio raggruppamenti microcalcifici o distorsioni parenchimali) visibili esclusivamente mediante indagine mammografica, necessitano per la loro tipizzazione, di biopsia microistologica stereotassica con tecnica VABB (Vacuum Assisted Breast Biopsy), ovvero con aspirazione forzata. Le apparecchiature mammografiche per localizzazione stereotassica si distinguono in dedicate e addon. Tutte adottano il sistema di centramento della lesione a scopo bioptico o preoperatorio, basato sul reperimento radiostereotassico. Le apparecchiature dedicate utilizzano solitamente rivelatori CCD accoppiati a lettino apposito sul quale la paziente è posizionata in modo prono; le apparecchiature add-on sono applicate su mammografi di normale attività diagnostica. In questo caso la paziente è in posizione seduta, o distesa in decubito laterale, o obliqua su un lettino-barella. I sistemi VABB attualmente utilizzati possiedono tutti una consolle di comando collegata al manipolo con l ago tramite un sistema di tubi che garantisce il vuoto, permette il prelievo del tessuto, il drenaggio del sangue ed infine, il continuo ricircolo della soluzione salina. Il sistema è in grado di creare un sottovuoto di notevole potenza e prevede la possibilità di utilizzare aghi di vario calibro, lunghezza e finestra di prelievo per il campionamento. Pag. 6

LA TOMOSINTESI Negli ultimi anni l esame mammografico si è arricchito con la Tomosintesi. La Tomosintesi della mammella è una tecnologia di visualizzazione tridimensionale che comprende l acquisizione di immagini a differenti angolazioni con una scansione di breve durata di una mammella mantenuta ferma. Le singole immagini vengono ricostruite in una serie di sottili strati ad alta risoluzione che possono essere visualizzati singolarmente o in modo dinamico cine loop. La ricostruzione a strati della tomosintesi riduce od elimina i problemi causati dalla sovrapposizione dei tessuti e dal rumore della struttura nelle immagini mammografiche a singoli strati ed a due dimensioni. La tomosintesi digitale della mammella inoltre offre un numero di importanti opportunità inclusa la possibilità di ridurre la compressione della mammella, il miglioramento dell accuratezza, la riduzione dei richiami e la localizzazione 3D delle lesioni. Mentre si mantiene la mammella bloccata, il tubo a raggi X viene ruotato all interno di un delimitato campo angolare. Vengono eseguite una serie di esposizioni a bassa dose, una ad ogni grado o simile, creando una serie di immagini digitali. Tipicamente il tubo viene ruotato tra 10-20 gradi e vengono eseguite 10-20 esposizioni intervallate di 1 o simile con una durata totale della scansione 5 secondi. Le singole immagini sono proiezioni attraverso la mammella a differenti angoli e queste sono quelle che vengono ricostruite negli strati. L acquisizione di immagini in Tomosintesi consiste di una serie di esposizioni a bassa dose, con ogni acquisizione pari a circa il 5-10% di una normale singola vista mammografica. Poiché ciascuna esposizione è a bassa dose, diventa essenziale avere un detettore ad alta efficienza quantica (DQE, Detective Quantum Efficiency) e basso rumore. Poiché le immagini vengono acquisite in un rateo di diverse immagini per secondo, la rapida formazione dell immagine è un'altra delle necessità. I recettori d immagine basati sul Selenio grazie alla loro elevata efficienza quantica, assorbimento dei raggi X superiore al 95% nel campo delle energie di mammografia, ed alla rapida capacità di lettura dei dati (readout) rappresentano il detettore ideale per i sistemi con Tomosintesi. L utilizzo del detettore al selenio permette di eseguire gli esami con Tomosintesi con una dose totale di radiazione equivalente accettabile. Pag. 7

ASPETTI DOSIMETRICI E CONTROLLI QUALITA La qualità dell immagine radiografica dipende da una serie di parametri determinati dalle caratteristiche tecnico-costruttive del mammografo come: la qualità del fascio, determinata dal tipo di anodo, dalla filtrazione e dalla tensione; la dimensione della macchia focale; la geometria d irradiazione; la compressione della mammella; la riduzione della radiazione diffusa e una corretta esposizione; inoltre, la qualità dell immagine dipende anche dal sistema di rivelazione. I mammografi necessitano, come tutte le apparecchiature radiologiche, di una serie di controlli obbligatori per legge (D.Lvo.187/00) che da anni vengono eseguiti dai fisici medici (1-5). L evoluzione costante della tecnica e l impiego su larga scala per l identificazione del cancro del seno in fase subclinica necessitano di controlli adeguati al fine di garantire un livello di qualità omogeneo per tutti gli impianti di mammografia. Questi controlli risultano ancora più importanti a causa della dose erogata e dall alto numero di pazienti asintomatiche coinvolte. I fisici medici liguri che si occupano di mammografia hanno così creato un gruppo di lavoro interaziendale al fine di realizzare un protocollo di controlli di qualità in mammografia condiviso e uguale in tutta la Regione (in Allegato). Il protocollo di qualità elaborato comprende la descrizione delle prove, la frequenza con cui esse devono essere effettuate, i valori limite ed i riferimenti tecnico-scientifici necessari per assicurare l imaging ottimale e per garantire uno standard di qualità condiviso tra i centri coinvolti nelle attività regionale di screening mammografico. Strumentazione necessaria per i controlli di qualità Ogni struttura di Fisica Sanitaria/Medica deve quindi avere a disposizione le attrezzature necessarie per garantire il rispetto della normativa e la sicurezza della paziente. Di seguito sono riportati gli strumenti indispensabili per i controlli di qualità in mammografia, così come individuato dal gruppo di lavoro dei fisici medici: Controlli di I Livello: Immagini test di controllo di qualità AAPM TG18; Spessore standard di PMMA. Controlli di II Livello: Dispositivo per misurare la forza di compressione; Dispositivo test per la distorsione geometrica Fogli di alluminio Gommapiuma densa Luxmetro con dispositivo telescopico Multimetro per misure di tensione e tempi di esposizione Oggetti test MTF Oggetto test contrasto-dettaglio Pallina da tennis od oggetto similare Rivelatore di dose Spaziatori in polimeri espansi Spessore di piombo Pag. 8

Spessori da 2 mm di PMMA di dimensioni 20x40 mm2 Spessori differenti di PMMA di dimensioni 24x30 cm2 Si consiglia che la calibrazione e la manutenzione di tutta la catena mammografica venga eseguita da personale qualificato, come previsto dal manuale d uso delle singole apparecchiature, in presenza dell esperto in fisica medica. Pag. 9

APPROPRIATEZZA CLINICA La mammografia è tuttora il cardine della diagnostica senologica. Essa rappresenta infatti l indagine di prima istanza, sia nella donna asintomatica a partire dai 40 anni (prevenzione secondaria su base spontanea o screening, in relazione all età) sia nella donna sintomatica a partire dai 35 anni (mammografia clinica). In presenza di protesi si deve comunque eseguire la mammografia, anche se alcune aree della mammella possono non essere visibili. Nella donna asintomatica l indagine viene eseguita con tecnica biproiettiva bilaterale (proiezione craniocaudale e medio-laterale obliqua per ciascun lato); nella donna sintomatica o in donna alla quale, a seguito di mammografia standard o altro esame, viene identificata una lesione dubbia, oltre alla mammografia biproiettiva può essere utile eseguire alcune proiezioni complementari o altre opzioni quali: a) la compressione mirata, che diminuisce localmente lo spessore mammario e disloca alla periferia componenti ghiandolari o tralci fibrosi che mascherano o generano il reperto sospetto, b) l ingrandimento diretto di immagine (TIDI) per lo studio dettagliato delle microcalcificazioni. L avvento della mammografia digitale e l integrazione mediante ecografia e/o tomosintesi hanno reso via via più raro il ricorso a tali tecniche. Le proiezioni effettuate devono rispettare i criteri di correttezza, secondo i quali il radiogramma dovrà alla fine comprendere: - l angolo sottomammario ben visibile ed esente da sovrapposizioni - la rappresentazione di una parte del muscolo pettorale - la rappresentazione tessuto mammario nella sede del pilastro ascellare - la visualizzazione dei quadranti inferiori. L esecuzione della mammografia richiede attenzione anche psicologica oltre che tecnica, ovvero una relazione di fiducia tra l esecutore e la donna; per tali motivi è estremamente importante l utilizzo di personale dedicato ed una preliminare corretta informazione dei limiti e vantaggi dell esame e della necessità di comprimere la mammella per un ottimale rapporto risoluzione spaziale/dose radiante. La sensibilità media della metodica è del 80% questo significa che, in media, la mammografia può non riconoscere 1 tumore maligno ogni 5. La variabilità è molto ampia in relazione alle caratteristiche individuali: in donne con mammella trasparente varia dal 75% al 90%, in donne con mammella densa scende al 55%-75% (Chiu SY, CEBP 2010). Nelle donne ad alto rischio di carcinoma mammario su base eredo-familiare la sensibilità può scendere marcatamente al di sotto del 50% (20%-57%) (Kuhl C. JCO 2010). Le donne devono pertanto essere informate di questa possibilità, anche perché non sottovalutino eventuali sintomi nell intervallo compreso tra un controllo con esito negativo e il successivo (cancro di intervallo). Quando il seno è molto denso la sensibilità della mammografia scende al disotto dell 80% e può essere integrata da altri esami diagnostici, quali principalmente l ecografia, che possiede elevata affidabilità diagnostica in mammelle ad elevata componente ghiandolare. I mammografi digitali di ultima generazione dispongono inoltre di tecniche mammografiche, quali la tomosintesi e la mammografia con mezzo di contrasto. La tomosintesi incrementa la sensibilità e specificità dell indagine diagnostica mammografica; recenti evidenze infatti prospettano un incremento tra il 30 e il 50% della diagnosi di tumori invasivi mediante tomosintesi rispetto alla mammografia digitale ed una riduzione del tasso di richiami per approfondimenti tra il 15 e il 30% (Ciatto S, 2013; Friedewald SM, 2014). Allo stato attuale, in Italia, si ritiene necessario associare all esame tridimensionale anche quello standard, al fine di assicurare al radiologo anche la visione complessiva dell organo. Le proiezioni standard possono essere acquisite: Pag. 10

riposizionando la paziente (per la maggior parte degli apparecchi in commercio) durante un unica compressione per ogni vista possono essere ricostruite a partire dai dati grezzi ottenuti con la scansione angolare della mammella (2D sintetica). L utilizzo combinato di mammografia e tomosintesi espone la donna ad una dose di raggi X più che doppia rispetto alla sola mammografia. Attualmente, la disponibilità di ottenere mammogrammi ad alta definizione ricostruiti dai dati grezzi della tomosintesi rende superflua l acquisizione della mammografia convenzionale. I tempi di lettura ed analisi dei mammogrammi in tomosintesi è sicuramente maggiore (in screening raddoppiano), tuttavia il tasso di invio ad esami di approfondimento diagnostico si riduce (Ciatto S, 2013; Friedewald SM, 2014) e aumenta il valore predittivo positivo per cancro Friedewald SM, 2014). E possibile ipotizzare che i vantaggi maggiori dovuti all introduzione della Tomosintesi nell attività diagnostica senologica si abbiano: - nello screening mammografico - negli approfondimenti di secondo livello - per biopsia/centraggio Rx-guidata delle lesioni non palpabili, non visibili con ecografia, non identificabili alla 2D o viste solo con altre tecniche quali la RM mammaria. Attualmente l utilizzo della tomosintesi è validato in senologia clinica e nei secondi livelli dello screening e nelle biopsie sotto guida stereotassica di lesioni non palpabili, non visibili con ecografia, non identificabili alla 2D. Sono in corso numerosi studi per la validazione dell uso routinario di tale tecnica nello screening mammografico in quanto è indispensabile la valutazione della correlazione con l outcome clinico dei casi diagnosticati. La mammografia con mezzo di contrasto, sfruttando il principio della diversa attenuazione del fascio di raggi X da parte del parenchima e dello iodio in funzione del kilovoltaggio utilizzato, consente di visualizzare porzioni ghiandolari e lesioni caratterizzate da elevata impregnazione contrastografica rispetto al restante parenchima circostante e non visibili in condizione basali. Poiché i MDC iodati mammografici hanno la stessa biodistribuzione extracellulare dei mdc paramagnetici usati in Risonanza Magnetica (RM) mammaria, la mammografia con mdc ha indicazioni analoghe alla RM. La dose di raggi X erogata è comunque superiore a quella della mammografia digitale e pertanto l utilizzo è al momento limitato ai casi che presentano controindicazione all esame RM. Sono infine disponibili programmi di detezione /diagnosi assistita dal computer (CAD) connesse alle tecniche digitali possono incrementare la sensibilità, generando tuttavia anche possibili falsi positivi. Anche per questo è necessaria la formazione di Medici Radiologi dedicati. Predittività della mammografia In mammografia vanno ricercati tre tipi di anomalie, che possono presentarsi isolatamente o combinate tra loro: lesioni nodulari, distorsioni architettoniche e microcalcificazioni. Le caratteristiche di questi reperti orientano verso un ipotesi diagnostica di benignità o malignità. A) lesioni nodulari: le lesioni nodulari possono essere caratterizzate in base alla loro morfologia e alle caratteristiche dei margini. Una morfologia ovalare depone a favore di benignità, mentre lesioni rotondeggianti hanno una maggiore probabilità di essere maligne. Margini regolari e netti sono solitamente associati a lesione benigna; margini irregolari, sfumati e spiculati sono solitamente associati a lesione maligna. B) distorsioni architettoniche: le distorsioni architettoniche, cioè la deformazione della normale trabecolatura fibroghiandolare, possono essere centrifughe o centripete. Le prime sono di norma Pag. 11

associate alla presenza di lesioni espansive benigne (lipomi, cisti, fibroadenomi). Le seconde, che assumono l aspetto di formazioni stellate senza nucleo centrale radiopaco, possono correlarsi sia a lesioni benigne (scleroadenosi, radial scar ), sia a lesioni maligne. L interruzione delle strie al centro della distorsione orienta verso la malignità, la loro continuità verso la benignità. C) calcificazioni: la maggior parte di esse sono benigne, connesse a mutamenti fisiologici del PH tissutale. I parametri che depongono per ipotesi di benignità sono: una disposizione sparsa, non lungo un dotto, bilaterali e lineari, orientate verso il capezzolo; un numero inferiore a 5 per cm 2 ; dimensioni superiori al mm e uniformi; bassa densità; forma regolare, rotondeggiante, ovalare, anulare o a binario e omogenea. I parametri che depongono per ipotesi di malignità sono disposizione in gruppo (cluster), lungo un dotto, monolaterali, non orientate verso il capezzolo; numero superiore a 5 per cm 2 ; dimensioni inferiori al mm e non uniformi; alta densità; forma irregolare e spesso anche eterogenea, a piccole linee con ramificazioni o angolate. Tuttavia nessun reperto è associato con certezza a diagnosi di natura. Alcuni carcinomi infiltranti possono di rado assumere un aspetto mammografico di benignità presentandosi con una opacità a margini regolari, come ad esempio il carcinoma mucinoso, il midollare, l'intracistico e carcinomi ad elevata cellularità appena insorti. Al contrario vi sono lesioni benigne quali l'adenosi sclerosante, la lesione sclero-elastosica (radial scar), l'epiteliosi e la fibrosi mammaria che presentano morfologia stellata e possono quindi porre dei seri problemi di diagnosi differenziale con le lesioni maligne. La maggior parte delle lesioni benigne è costituita da fibroadenomi e cisti. Le lesioni maligne più frequenti sono costituite dai diversi istotipi di carcinomi, in situ e invasivi. Le forme in situ sono scarsamente differenziabili da quelle infiltranti con l esame mammografico e la loro diagnosi definitiva è istologica. Le forme duttali sono le più frequenti (79%), mentre quelle lobulari (10% delle forme invasive sono spesso multicentriche e bilaterali; anche le tubulari (6%), sono spesso multifocali e bilaterali. Altre forme invasive meno frequenti sono il midollare, associato ad alterazioni genetiche (BRCA1), il mucinoso e il papillifero infiltrante. Un altro gruppo di possibili tumori mammari, anche se molto rari, è rappresentato da sarcoma e linfoma, che rappresentano meno dell 1% dei tumori della mammella. Vista l enorme variabilità di presentazione delle lesioni benigne e maligne, è comunque sempre necessario confermare l ipotesi diagnostica formulata sulla base della mammografia, mediante ulteriori accertamenti, quali l ecografia, che permette di effettuare rapidamente la diagnosi differenziale tra una lesione solida o cistica, e/o il prelievo microistologico che ne consente la tipizzazione. Mammografia e prevenzione secondaria del tumore della mammella Spesso, nel gergo comune, la prevenzione secondaria spontanea viene erroneamente chiamata screening ; in realtà questo tipo di attività non ha nulla in comune con lo screening organizzato con il quale si intende la presenza, in un area geografica definita, di programmi di popolazione di alta qualità che coinvolgano tutta la popolazione a rischio per età, dove a tutte le partecipanti è offerto la stessa qualità di screening, diagnosi e terapia. Il processo di screening comprende: a) informazione e invito delle donne eleggibili; b) esame di screening; c) diagnosi e terapia delle lesioni scoperte allo screening Si tratta di programmi molto complessi che richiedono la presenza di una struttura amministrativa responsabile di conduzione, controlli di qualità e valutazione. Per realizzare un programma di screening è necessario il coordinamento di tutte le attività da Pag. 12

parte di un team autonomo responsabile della gestione dei servizi, dei controlli di qualità e delle valutazioni. Per tutte le fasi del processo di screening sono inoltre necessari: a) protocolli validati e l adesione a linee guida evidence based per la garanzia di qualità, con standard e protocolli di controllo di qualità tecnico e professionale; b) monitoraggio, valutazione e reporting continui della performance e dell impatto del programma basati su standard nazionali/internazionali che includono indicatori di processo e di outcome che comprendono anche la sicurezza delle donne ed il loro livello di soddisfazione; c) risorse organizzative e finanziarie sufficienti per assicurare la sostenibilità di tutte le componenti del programma incluse le attrezzature, le infrastrutture, la forza-lavoro, e la possibilità di formazione. Nello screening mammografico la fascia d età interessata è quella compresa tra 50 e 69 anni ed il test è proposto ad intervallo biennale. Laddove le risorse lo consentano è opportuno estendere l invito alle 70-74 enni e alle 45-49 enni, in quest ultima fascia d età la mammografia deve essere offerta ad intervallo annuale fino al compimento del cinquantesimo anno. La mammografia di screening prevede l effettuazione di due radiografie per ciascuna mammella: craniocaudale (CC) e medio-laterale obliqua a 45 (MLO). E fortemente raccomandata la doppia lettura in cieco dell esame mammografico da parte di due radiologi per migliorare la performance del test. In caso di giudizio discordante (un radiologo considera l esame negativo e l altro lo considera dubbio) si possono verificare due situazioni: a) l esame viene letto da un terzo radiologo indipendente (arbitrato), b) la donna viene invitata ad eseguire approfondimenti diagnostici (esami di II livello) sulla base del giudizio peggiore. La seconda ipotesi può aumentare anche significativamente l invio ad approfondimenti diagnostici. Dall inizio degli anni 60 fino alla fine degli anni 80 sono stati condotti numerosi studi di popolazione che hanno coinvolto oltre 650.000 donne con un follow up variabile tra i 7 ed i 25 anni. Dal 1993 al 2012 sono state effettuate almeno 26 meta-analisi che nella maggior parte dei casi hanno concluso per un beneficio statisticamente significativo in termini di riduzione della mortalità per carcinoma mammario stimabile in circa il 20% (con variazioni comprese tra l 11% ed il 27%). Un position paper della WHO del 2014 conferma che esiste una riduzione del rischio di morte per carcinoma mammario associato allo screening mammografico del 20% dopo 11 anni di follow up ma che l impatto reale può essere valutato solo dopo almeno 20 anni. Il problema sollevato nell ultimo decennio è quello rappresentato dall entità della sovradiagnosi e conseguente sovratrattamento di tumori che non si sarebbero mai manifestati clinicamente nel corso della vita. Sono state effettuate numerose valutazioni del rischio di sovradiagnosi: a breve termine (durata dello screening) si stima che 1 cancro su 5 sia sovradiagnosticato mentre a lungo termine il rischio dimezza (1 su 10) (Independent UK evaluation Panel, Lancet 2012; EUROSCREEN Working Group, J Med Screen 2012). E necessario sottolineare che la stessa problematica si presenta, probabilmente in maniera accentuata, con la prevenzione spontanea in quanto il ricorso ad esami complementari alla mammografia è molto più frequente ma l assenza di monitoraggio dell attività non consente di misurare né benefici né danni indotti. Inoltre, i critici dello screening mammografico non propongono alternative perseguibili né nell immediato né come ipotesi di studio. In tabella 1 sono riportate le indicazioni per un uso appropriato della mammografia in assenza di segni o sintomi indicatori della possibile presenza di un tumore mammario in relazione all età. Pag. 13

Tabella 1. Indicazioni per l esecuzione della mammografia in relazione all età <40 anni - Solo su indicazione clinica (es. presenza di sintomi) 40-44 anni - La donna deve essere informata sui pro e contro dell esame in giovane età: se la donna decide di effettuare la mammografia, è consigliato l intervallo annuale. 45-49 anni - Presenza di un programma di screening organizzato nell area che preveda l invito della fascia d età 45-74 anni. Le donne sono invitate attivamente a partecipare al programma e la mammografia è proposta con periodicità annuale. - Assenza di un programma di screening organizzato nell area che preveda l invito della fascia d età 45-74 anni. L indicazione è quella data per le 40-44 enni. 50-69 anni: - L indicazione è quella di partecipare al programma di screening organizzato nell area con mammografia ad intervallo biennale 70 anni - Assenza di un programma di screening organizzato nell area. Si propone mammografia ad intervallo biennale. L età a cui interrompere i controlli è valutata in base all attesa di vita e alla eventuale presenza di comorbidità. - Presenza di un programma di screening organizzato nell area che preveda L invito della fascia d età 45-74 anni. Le donne di età 70-74 anni sono invitate attivamente a partecipare al programma e la mammografia è proposta con periodicità biennale. - Dai 75 anni in poi, l età a cui interrompere i controlli è valutata in base all attesa di vita e alla eventuale presenza di comorbidità Donne sane con rischio aumentato su base genetica documentato a seguito di consulenza genetica oncologica. Si tratta di una frazione minima della popolazione femminile che deve essere seguita presso centri specialistici con un programma di sorveglianza individualizzato e strettamente monitorato che tenga conto delle caratteristiche personali e delle preferenze della donna. Pag. 14

Criteri di qualità dell attività diagnostica senologica Negli anni 80-90, quando in Italia ha cominciato a diffondersi lo screening organizzato di popolazione con mammografia era preponderante la visione di una dicotomia netta tra radiologo senologo dedicato alla clinica e radiologo senologo dedicato allo screening arrivando a prevedere per il radiologo dedicato allo screening un percorso formativo diverso e l impegno nell attività per il 100% del tempo. A partire dal 2000 società scientifiche europee hanno iniziato a identificare i requisiti minimi per l attività delle unità di senologia (European Society of Mastology - EUSOMA) e sono state emanate le linee guida europee di garanzia della qualità nello screening mammografico (European Breast Cancer Network). I documenti hanno posto le basi per una progressiva integrazione tra le due attività fino a giungere a identificare in una struttura denominata Centro di Senologia (Breast Unit) i presupposti per un integrazione tra le attività di prevenzione, diagnostica e trattamento del carcinoma mammario e a definire i criteri per la costituzione, gli indicatori per il monitoraggio dell attività e l attuazione di audit periodici. Nella struttura proposta viene sottolineata l indispensabilità dell approccio multidisciplinare, della condivisione dei protocolli diagnostici e terapeutici, dell accompagnamento della donna dal percorso di prevenzione secondaria o screening (in relazione all età e al rischio di malattia) al trattamento in tutte le fasi della malattia (in appendice 1 linee di indirizzo sulle modalità organizzative e assistenziali della rete dei Centri di Senologia Intesa stato-regioni e provincie autonome del 18-12-2014). In accordo con la normativa europea del 2011, a partire dall'1/1/2016 nei paesi della Comunità i tumori della mammella dovranno essere trattati nel contesto di una Breast Unit. Contestualmente al processo che sta portando alla costituzione delle Breast Unit, nella seconda metà degli anni 2000, in Italia si è andata affermando una visione meno settoriale delle attività di prevenzione secondaria organizzata e nel 2008 è stato pubblicato un documento congiunto GISMa-SIRM (sezione di senologia) dal titolo Lo screening mammografico organizzato: esigenze dei radiologi coinvolti nello screening ed esigenze del programma di screening nei confronti dei radiologi nel quale si sottolinea la necessità del coinvolgimento del radiologo che opera in screening nella gestione dell intero percorso, dalla lettura delle mammografie di screening alla gestione degli approfondimenti fino alla diagnosi. Il documento contiene una serie di raccomandazioni per operare con qualità nel percorso di screening mammografico che sono di seguito riassunte: - I radiologi devono essere dedicati alla mammografia di screening per almeno il 50% del loro tempo. Devono essere debitamente competenti e qualificati o, in caso non sia così, accettare di sottoporsi ad un adeguato addestramento predisposto dal programma stesso o presso centri qualificati ed accreditati. - In accordo con le linee guida europee di garanzia della qualità nello screening mammografico si raccomanda che il radiologo legga almeno 5.000 mammografie l anno, questo per garantire che possa vedere un numero sufficiente di casi inviati ad approfondimento diagnostico (5-10% delle mammografie di screening) e di casi positivi (5-6 casi ogni 1.000 donne esaminate). - La doppia lettura in cieco è un requisito indispensabile che salvaguarda l attività dell operatore, massimizza la sensibilità del test e favorisce il confronto tra professionisti. - I radiologi devono partecipare sia alla lettura del test mammografico di screening sia alla gestione del percorso di approfondimento diagnostico dei casi richiamati. - I radiologi devono garantire la refertazione secondo codici predefiniti facilmente registrabili, gestibili ed interpretabili e la loro registrazione in un software adeguato per consentire il calcolo degli indicatori di qualità. Pag. 15

- I radiologi devono avere la possibilità di verificare periodicamente, mediante software di gestione capace di fornire l informazione in automatico, i dati sull attività di screening, in particolare il tasso di richiamo, il tasso dei carcinomi di intervallo ed i risultati della revisione delle mammografie corrispondenti, confrontare i risultati con gli standard di riferimento, e predisporre provvedimenti correttivi degli eventuali eventi critici rilevati. I radiologi devono assumere la verificabilità sul piano statistico-epidemiologico come principale garanzia della qualità del proprio lavoro. - I radiologi devono, inoltre, farsi carico, assieme agli operatori ed ai servizi competenti (fisici sanitari e TSRM) di garantire la verifica di adeguatezza (e curare gli eventuali provvedimenti correttivi in caso di inadeguatezza) della dotazione strumentale necessaria per la corretta esecuzione di tutte le fasi dello screening. Praticamente tutte queste raccomandazioni sono previste per i radiologi che opereranno nelle Breast unit. Ad oggi, in attesa della costituzione delle Breast Unit, in Liguria il radiologo senologo è il responsabile clinico dell attività diagnostica ed ha la gestione, diretta o indiretta del processo diagnostico dal primo esame (sia esso in assenza o in presenza di segni o sintomi riferibili a carcinoma mammario) all'accertamento definitivo della diagnosi. Deve perciò essere adeguatamente formato, periodicamente aggiornato. Pertanto chi si occupa di senologia dovrebbe aver refertato almeno 1000 mammografie all anno eseguito almeno 250 ecografie mammarie, almeno 100 procedure, tra citologia e microistologia. Sarebbe preferibile, ove possibile, eseguire almeno 25 procedure VABB e almeno 50 RM mammarie per anno, valutate nell ultimo anno di attività. Ogni medico radiologo che non avesse eseguito il numero richiesto di queste procedure, dovrebbe essere supervisionato da un medico radiologo che soddisfi tali requisiti. Ai fini della corretta classificazione e valutazione dei risultati, sarebbe auspicabile che le conclusioni diagnostiche della mammografia fossero classificate in 7 classi (sistema BI-RADS), in conformità a quanto raccomandato sia in ambito europeo che negli Stati Uniti: R0: esame non diagnostico, che necessita di ulteriori approfondimenti R1: negativo o quadro normale (nessun provvedimento) R2: benigno (nessun provvedimento) R3: probabilmente benigno (VPP < 2%) (approfondimento o controllo ravvicinato) R4: sospetto (VPP 2-70%) (riscontro istologico) R5: positivo (VPP > 70%) (riscontro istologico) R6: paziente con lesione maligna già nota Tale classificazione, come tutte le classificazioni che si basano sull osservazione e interpretazione individuale di un quadro radiologico (o istologico) risente di una scarsa riproducibilità sia tra centri differenti sia, nell ambito dello stesso centro, in rapporto a operatori diversi, in particolare nella categoria R3. A partire dagli anni 80 numerose altre classificazioni sono state proposte (e.g. pattern di Wolfe, classificazione di Tabar, UK 5-point breast imaging scoring system) e tutte soffrono della stessa problematica. Pag. 16

ATTIVITA MAMMOGRAFICA IN LIGURIA Il dato è ricavato dalle prestazioni di diagnostica specialistica del DWH regionale per gli anni 2011-2014: la valutazione è stata effettuata per esame e non per utente e quindi non è possibile risalire alla periodicità di esecuzione dell esame. I dati sono, quindi, stati rapportati annualmente alla popolazione residente senza alcuna inferenza circa la periodicità. Il numero complessivo di mammografie eseguite è risultato piuttosto stabile nel periodo con l eccezione del 2013 nel quale l attività di screening è stata intensificata per consolidare l invito del 100% della popolazione bersaglio. Nella fascia d età 50-69 c è stato un aumento significativo delle prestazioni che è il risultato di due fattori contrapposti: un incremento dell attività di screening organizzato e un contestuale decremento dell attività eseguita su richiesta spontanea (Figura 1). L apparente diminuzione dell attività di screening organizzato osservata nel 2014 è determinata dallo sbilanciamento del numero degli inviti negli anni 2013 e 2014 l adesione all invito è infatti rimasta sostanzialmente invariata mentre è stata osservata un ulteriore diminuzione delle prestazioni per richiesta spontanea nella fascia d età considerata. L uso della mammografia in Liguria da parte delle donne asintomatiche al di fuori della fascia d età 50-69 è relativamente poco diffuso, almeno presso i presidi del SSR e convenzionati. Tra le donne di età 25-39 anni residenti in Liguria, negli anni considerati meno dell 1.5% ha effettuato una mammografia e non si osservano sostanziali differenze tra le cinque ASL. Il tasso di mammografia sale al crescere dell età fino ai 70 anni. Nella fascia prescreening circa il 18% delle 40-44enni risulta avere eseguito una mammografia e la percentuale sale al 25% per le 45-49 enni. Per le donne in età post screening ( 70 anni) la frequenza di mammografia scende al di sotto del 20% e diminuisce con l aumentare dell età. Per quanto riguarda le donne in età di screening, se si considera complessivamente il tasso di mammografia annuale (clinica + screening organizzato) i dati mostrano una maggior partecipazione delle donne residenti in ASL2, ASL 3 e Pag. 17

ASL 4 rispetto a quanto osservato in ASL 1 e ASL 5. A titolo di esempio, i dettagli per l anno 2014 sono riportati in tabella 2. Il confronto con l indagine demoscopica ISTAT 2013 Tutela della salute e accesso alle cure riporta, al di fuori del regime di screening, risultati radicalmente diversi: complessivamente oltre il 55% delle donne di età superiore ai 25 anni ha dichiarato per il 2013 di aver eseguito una mammografia mentre le mammografie riportate nel DWH regionale riguardano poco più del 22% delle donne residenti. Secondo l indagine ISTAT oltre l 80% delle donne di età compresa tra 50 e 69 anni ha dichiarato di aver eseguito una mammografia e il 19% di averla eseguita in regime di screening. Le mammografie registrate nel DWH complessivamente riguardano poco più del 38% delle donne in fascia d età e il 23% ha eseguito la mammografia in regime di screening. Pur con le necessarie cautele interpretative dovute al fatto che si confronta un indagine demoscopica con un dato oggettivo sembra evidente che una quota molto alta di donne si rivolge a strutture private per effettuare la mammografia. Dal punto di vista di programmazione sembrerebbe utile allargare la fascia d età all intervallo 45-74 anni: questo consentirebbe di portare in un sistema monitorato le donne che già fanno mammografia (45-49 anni) o che continuano ad eseguirla dopo essere uscite dallo screening (70-74 anni). Questa operazione eseguita in concomitanza di un intervento atto a concentrare le prestazioni in poche sedi, con un numero minore di mammografi ma di elevata qualità ed un pool di radiologi e TSRM dedicati che svolgendo grande volume di attività ed effettuando il work up diagnostico dei casi selezionati per l approfondimento diagnostico possono migliorare la performance interpretativa 1. Pag. 18

Tabella 2. Tasso di mammografia per fascia d età e ASL di residenza per l anno 2014 Fascia d età ASL1 ASL2 ASL3 ASL4 ASL5 LIGURIA n. Donne n. Mx (%) n. Donne n. Mx (%) n. Donne n. Mx (%) n. Donne n. Mx (%) n. Donne n. Mx (%) n. Donne n. Mx (%) 25-39 17.052 310 (1.8) 21.565 246 (1.1) 56.552 609 (1.1) 11.258 162 (1.4) 17.678 130 (0.7) 124.105 1.457 (1.2) 40-44 8.125 1.476 (18.2) 11.204 1.656 (14.8) 28.390 5.486 (19.3) 5.664 899 (15.9) 8.629 790 (9.2) 62.012 10.307 (16.6) 45-49 9.247 2.136 (23.1) 12.246 2.693 22.0) 30.329 8.747 (28.8) 6.185 1.206 (19.5) 9.529 384 (4.0) 67.536 15.166 (22.5) Pag. 19

50-69 31.096 9.920 (31.9) 40.380 17.355 (43.0) 104.496 41.015 (39.2) 21.009 8.718 (38.5) 30.382 10.329 (34.0) 227.363 87.337 (38.4) - Clinica 4.434 (14.3) 6.409 (15.9) 18.138 (17.4) 1.785 (8.5) 1.320 (4.3) 32.086 (14.1) - Screening 5.486 (17.6) 10.946 (27.1) 22.877 (21.9) 3.924 (15.7) 9.009 (29.7) 52.242 (23.0) -Altro 0 0 0 3.009 (14.3) 0 3.009 (1.3) 70-74 7.434 1.283 (17.3) 10.209 2.055 (20.1) 25.058 6.132 (24.5) 5.237 838 (16.0) 7.323 812 (11.1) 55.261 11.120 (20.1) 75 19.095 1.424 (7.5) 26.049 2.416 (9.3) 67.839 7.488 (11.0) 13.601 1.035 (7.6) 19.698 1.036 (5.3) 146.282 13.399 (9.2) Pag. 20

APPROPRIATEZZA ALLOCATIVA La tipologia di attività a cui sono destinati i mammografi rende possibili scelte allocative indipendenti dalla classificazione delle strutture sanitarie destinate ad accogliere le apparecchiature. Ciò nonostante è attuale la tendenza a concentrare le apparecchiature in centri in grado di offrire un servizio adeguato ad ampi bacini di utenza. Tale approccio, oltre a consentire un pieno utilizzo delle apparecchiature garantisce in maniera idonea i criteri di qualità già precedentemente indicati, concentrando competenze e volumi di casi. Inoltre, soprattutto per quanto riguarda l attività di screening e la connessione con al diagnostica clinica vi è anche un ottimizzazione degli aspetti logistici-funzionali e dei percorsi assistenziali dei pazienti (vedi anche quanto descritto nel paragrafo Breast-Unit). Per quanto riguarda il numero di apparecchiature necessarie è ragionevole pensare che in una situazione in cui lo screening mammografico raggiunga risultati soddisfacenti sia in termini di estensione che di adesione che di outcome (freq.ii livelli) come peraltro previsto dalla normativa Italiana per la fascia di età 50-69 il dato più rilevante a cui correlare lo stesso sia la numerosità della popolazione bersaglio. L analisi dei dati Liguri consente di definire, pur nella variabilità organizzativa di ciascuna realtà locale, la cifra di 10.000 donne tra i 50-69 anni come quota di riferimento per l acquisizione di un mammografo. L eventuale estensione dello screening ad altre fasce d età (45-45 / 70-74) non dovrebbe comportare ulteriori necessità in quanto dovrebbe ricondurre nell ambito dello screening organizzato buona parte dello screening spontaneo. Le mammografie effettuate attualmente al di fuori dello screening rappresentano infatti nelle diverse ASL dal 25 al 67% del totale. In ambito regionale la percentuale risulta essere pari a 55. Inoltre esistono ovunque margini di recupero nella modalità di offerta (ampliamento ore/giornate di apertura) e spesso di efficienza (numero esami/ora). Pag. 21