Prevenzione e terapia Delle Salmonellosi Prof. Paolo Cadrobbi; Dott. Giovanni Carretta
Salmonellosi tifoidee e non tifoidee E fondamentale distinguere tra: febbre tifoide, grave infezione che interessa esclusivamente l uomo e sostenuta da Salmonella Typhi e Paratyphi, salmonellosi non tifoidee che generano infezioni sostenute da sierotipi più o meno affini alla Salmonella Typhi, che infettano gli animali e occasionalmente l uomo e che hanno evoluzione clinica nettamente differente.
Le salmonellosi costituiscono un importante problema di sanità pubblica nei Paesi industrializzati, essendo le salmonelle tra i patogeni più frequentemente responsabili di epidemie di origine alimentare. Gli alimenti che più frequentemente agiscono da veicolo dell'infezione sono carni, pollame, uova ed i loro derivati che, se contaminati all'origine e non sottoposti ad un adeguato trattamento termico, costituiscono un terreno di crescita ideale per i batteri.
I patogeni Salmonella è un microrganismo che si sviluppa bene a temperatura ambiente e ancora meglio a 37-40 C; il freddo ne rallenta lo sviluppo, ma può ancora crescere attorno ai 7 C; viene uccisa dal calore e basta portare il cibo, in ogni sua parte, a 70 C per un quarto d'ora per causare la morte delle salmonelle eventualmente presenti (il calore non distrugge però la tossina nel caso si sia già formata).
Note cliniche Il periodo di incubazione è molto breve: solitamente dopo 12-48 ore dall'ingestione dell'alimento contaminato compaiono i principali sintomi: diarrea (definita come più di tre scariche liquide o semiliquide al giorno), dolori addominali, febbre (anche 38-39 gradi), nausea e vomito. Nei soggetti debilitati, nei lattanti e nei bambini la sintomatologia può essere dominata dai segni della disidratazione ed assumere un decorso più grave.
Note cliniche Il periodo di contagiosità è estremamente variabile, da diversi giorni a parecchie settimane, e pare significativamente influenzato dalla assunzione di antibiotici, che aumenterebbero i tempi di eliminazione del patogeno; a volte uno stato temporaneo di portatore persiste per mesi e durante questo periodo le salmonelle vengono eliminate con le feci anche in assenza di sintomi. Per tale motivo per definire completamente guarita una persona occorre che la stessa effettui tre esami della feci (coprocoltura) a giorni alterni con esito negativo.
Terapia La terapia è prevalentemente sintomatica; si tratta quasi sempre di una gastroenterite che si autolimita e che va trattata principalmente con il riequilibrio idrosalino; la batteriemia si sviluppa in meno del 5% dei pazienti con gastroenterite e la terapia antibiotica deve essere presa in considerazione per i neonati, per gli individui con infezione da HIV, per i portatori di neoplasie e di protesi vascolari e per i soggetti con anomalie valvolari cardiache.
Terapia La terapia antibiotica, anche se breve, (con chinoloni, amoxicillina, cotrimoxazolo), non riduce la durata dei sintomi e non elimina lo stato di portatore fecale; sono invece state osservate un numero significativamente maggiore di coprocolture positive nei soggetti trattati con terapia antimicrobica. Il trattamento antibiotico dell episodio acuto, qualora indicato, va protratto per non più di 3 giorni o comunque fino a che il paziente divenga apirettico; trattamenti più prolungati si associano ad una maggiore incidenza di eliminatori cronici di salmonelle.
Terapia Nell immunodepresso e qualora si sospetti una localizzazione dell infezione la terapia antibiotica va prolungata per almeno due settimane. Il trattamento del portatore cronico (è fondamentale dirimere il dubbio se nel paziente vi sia colelitiasi!) deve durare per almeno 6 settimane (amoxicillina o cotrimoxazolo, compatibilmente con l antibiogramma). Non è disponibile attualmente un vaccino efficace dato il grandissimo numero di sierotipi diversi di Salmonelle (si conoscono più di 2300 tipi diversi).
Prevenzione La prevenzione delle salmonellosi nell'uomo prevede: applicazione di misure igieniche atte a prevenire o almeno limitare la contaminazione oro-fecale nel bambino; controllo sulle fonti di approvvigionamenti idrico e sulle acque di balneazione; riconoscimento dei portatori (coprocolture) nell'ambito del personale ospedaliero e degli addetti all'industria alimentare; lavare sempre le mani dopo essere stati in bagno e dopo aver toccato i gusci d'uovo e preferire le uova confezionate a quelle vendute sfuse;
proteggere gli alimenti dal contatto con le mosche (veicoli importanti di contaminazione); cuocere con cura tutti i cibi di origine animale in particolar modo pollame, maiale, prodotti derivati da uova, piatti a base di carne e i "frutti di mare" di qualunque tipo (cozze, vongole, ecc...); evitare il contatto tra gli alimenti di diverso genere, soprattutto tra i cibi cotti e crudi, ponendo attenzione agli utensili usati, stoviglie e i piani di lavoro; (all estero, ed in Paesi a basso tenore igienico-sanitario): fare attenzione anche al ghiaccio perché, se l'acqua è inquinata, è inquinato anche il ghiaccio che da essa si prepara (attenzione alle mosche, alla pulizia delle stoviglie, della biancheria da tavola e dei servizi igienici).
Vaccini Le vaccinazioni disponibili sono attive solamente, in formulazioni che prevedono sia l utilizzo di ceppi attenuati che inattivati, contro Salmonella Typhi, e Paratyphi A e B.
L importanza dell informazione sull ambiente L imprescindibile binomio ambiente-salute OBIETTIVO FINALE Tutela e miglioramento ambientale Tutela e miglioramento della salute collettiva
Impatto ambientale dell inquinamento da salmonella Uomo-animali (serbatoio) deiezioni Impianti di depurazione acque reflue urbane o industriali Corpo idrico recettore balneazione a.potabile uso irriguo alimenti molluschi SALUTE COLLETTIVA Patologie gastroenteriche di origine batterica e virale Tossinfezioni alimentari Epidemie di origine idrica IMPLICAZIONI ECONOMICHE Industria Imprenditoria locale Turismo
Il ruolo di ARPAV Sorveglianza e informazione sulla diffusione ambientale di Salmonelle Rete di monitoraggio corpi idrici superficiali fiumi Rete di monitoraggio balneazione Rete di monitoraggio impianti di depurazione Sistema integrato di controllo alimenti Prevenzione ambientale Verifica efficacia sistemi di trattamento finale degli scarichi Controlli ispettivi di vigilanza territoriale Produzione di linee guida regionali per la corretta gestione degli impianti di trattamento reflui civili
Alcuni esempi. ISOLAMENTI DI SALMONELLA NEL VENETO Numero totale di analisi e di casi per matrice nel periodo 01/07/02 01/07/03 MATRICE NUMERO NUMERO DI PERCENTUALE DI ANALISI CASI POSITIVI DI POSITIVITA Acque di balneazione 392 21 5.4 % Acque di scarico 352 107 30.4 % Acque superficiali fiumi 1648 563 34.2 % Alimenti 2879 14 0.5 % Totale 5271 705 13.4 %
Alcuni esempi.
Alcuni esempi. TIPIZZAZIONE DI SALMONELLA NELLE ACQUE SUPERFICIALI - FIUMI Percentuali di casi per gruppo sul totale di analisi
Il progetto BIOPRO : un contributo di ARPAV alla prevenzione sulle salmonellosi Localizzazione degli impianti campione distinti per tipologia di trattamento finale Verifica dell efficacia batterica dei diversi sistemi di trattamento finale allo scarico LEGENDA: Ipoclorito di sodio Acido peracetico Radiazioni UV