Giuseppe Seghieri Centro Salute di Genere ASL 3 Pistoia

Effetto sesso-genere su incidenza e rischio per stroke, IMA e Scompenso cardiaco: i risultati dei data base dell'agenzia Regionale di Sanità. Giuseppe Seghieri Centro Salute di Genere ASL 3 Pistoia

Indicatore XX: Medicina di genere MG.1.3 Tasso ospedalizzazione standardizzato con procedure cardiologiche invasive 10

Indicatore XX: Medicina di genere MG.5.1 Erogazione farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA Definizione: Numeratore: Denominatore: Formula matematica: Note per l elaborazione: Percentuale di pazienti a cui vengono erogati (Maschi/Femmine) entro 60 giorni dal ricovero per IMA N. Pazienti a cui vengono erogati farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA (Maschi/Femmine) N. Pazienti con ricovero per IMA (Maschi/Femmine) N. Pazienti a cui vengono erogati farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA (Maschi/Femmine) x 100 N. Pazienti con ricovero per IMA (Maschi/Femmine) Si considerano i ricoveri per IMA (diagnosi di dimissione 410.xx) nel 2011, di pazienti toscani maggiorenni, in regime di ricovero ordinario, ovunque erogati. Sono esclusi: - I pazienti con IMA nelle 4 settimane precedenti (diagnosi di dimissione 410.x2) - I ricoveri in strutture private non accreditate I farmaci considerati sono : - Statine (ATC2: C10) - Betabloccanti (ATC2 C07) - Aceinibitori (ATC2 C09) Fonte: Sistema Informativo Regionale Flussi SDO (2011), FED (2011-2012), SPF (2011-2012) 11

Indicatore XX: Medicina di genere MG.5.1d Percentuale erogazione farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA Almeno un farmaco 12

Volumi procedura di iniezione o infusione di agente trombolitico Definizione: Numeratore: Denominatore: N. di ricoveri per ictus ischemico (Maschi/Femmine) con procedure di iniezione o infusione di agente trombolitico N. dimissioni per ictus ischemico (Maschi/Femmine) con procedure di iniezione o infusione di agente trombolitico N. Ricoveri (Maschi/Femmine) per ictus ischemico Formula matematica: N. dimissioni per ictus ischemico (Maschi/Femmine)con procedure di iniezione o infusione di agente trombolitico N. Ricoveri (Maschi/Femmine) per ictus ischemico x 100 Note per l elaborazione: Si considerano i ricoveri per ictus ischemico (diagnosi di dimissione "43301" "43311" "43321" "43331" "43381" "43391" "43401" "43411" "43491" "436 ) ovunque erogati, relativi a residenti toscani e non. Le procedura considerata è la 99.10 Iniezione o infusione di agente trombolitico, in qualunque diagnosi Sono esclusi i ricoveri in strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO 14

Tasso ospedalizzazione standardizzato per procedura 99.10 15

Annual rate of ischemic stroke in diabetic and in non-diabetic subjects, stratified by sex from hospital discharges in Tuscany across period 2004 2011 Diabetes Metab Res Rev 2015; 31: 280 286.

Annual incidence trends of ischemic stroke among Tuscany residents as stratified by sex and age class ( 70 years or >70 years) in non-diabetic ( 100 000 inhabitants) Diabetes Metab Res Rev 2015; 31: 280 286.

Annual incidence trends of ischemic stroke among Tuscany residents as stratified by sex and age class ( 70 years or >70 years) in diabetic patients ( 1000 subjects) Diabetes Metab Res Rev 2015; 31: 280 286.

Annual incidence trends of in-hospital mortality among Tuscany residents as stratified by sex in (A) non-diabetic ( 100 000 inhabitants) and (B) diabetic patients ( 1000 subjects) (A) (B) Diabetes Metab Res Rev 2015; 31: 280 286.

Risk of hospitalization for first-ever ischemic stroke [HR(95%CI)] attributable to diabetes in Tuscan population stratified by age and gender (years 2005-2011). * * *p <0.05 vs. males

Seven-year risk of hospitalization for first-ever ischemic stroke [HR(95%CI)] associated to female sex in Tuscan diabetic population stratified by age H R (9 5 % C I) A g e 8 5 + 1.2 8 4 ( 0.9 9 0-1.6 6 5 ) A g e 7 5-8 4 1.0 8 5 ( 0.9 9 8-1.1 8 0 ) A g e 6 5-7 4 * 1.2 0 3 ( 1.1 1 0-1.3 0 4 ) A g e 5 5-6 4 * 1.3 9 2 ( 1.2 2 8-1.5 7 9 ) A g e 4 5-5 4 1.0 5 3 ( 0.8 0 0-1.3 8 6 ) A g e 1 6-4 4 0.8 9 9 ( 0.5 1 5-1.5 7 2 ) 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 Policardo L et al. J Diabetes and its Complications, 2014

Policardo L et al. J Diabetes and its Complications, 2014

Three-year risk of hospitalization for ischemic stroke recurrence associated to diabetes [HR (95%CI)] in Tuscan population stratified by gender and age class (16-69yr and above 70yr). M a le s ; F e m a le s H R (9 5 % C I) 1.0 7 5 (0.9 7 1-1.1 9 0 ) A g e 7 0 + 1.1 9 0 (1.0 6 4-1.3 3 2 ) 1.1 7 1 (1.0 2 1-1.3 4 2 ) A g e 1 6-6 9 1.4 7 9 (1.2 1 6-1.7 9 8 ) 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 Policardo L et al. J Diabetes and its Complications, 2014

Seven-year risk of hospitalization for Cardiovascular Events [HR(95%CI)] associated to female sex in Tuscan diabetic population stratified by age * *

Seven-year risk of hospitalization/mortality for Acute Myocardial Infarction[HR(95%CI)] associated to female sex in Tuscan diabetic population stratified by age * * * *

Seven-year risk of hospitalization for Heart Failure[HR(95%CI)] associated to female sex in Tuscan diabetic population stratified by age * * *

Outcome Hospitalizat ion Acute Myocardial Infarction Ischemic Stroke Males (n=46,167) Congestive Heart Failure Lower-Extremity Amputations N* HR (95% CI) N HR (95% CI) N HR (95% CI) N HR (95% CI) 1673 0.853 (0.764-0.952) (0.0048) Mortality 181 0.606 (0.421-0.856) (0.0056) All events 1854 0.826 (0.743-0.917) (0.0004) Outcome Hospitalizat ion Acute Myocardial Infarction 2016 0.953 (0.863-1.051) (NS) 201 0.759 (0.542-1.047) (NS) 2217 0.932 (0.848-1.023) (NS) Ischemic Stroke 102 9 0.879 (0.765-1.008) (NS) 208 0.802 (0.581-1.092) (NS) 123 7 Females (n= 45,659) 0.861 (0.758-0.976) (0.0200) Congestive Heart Failure 382 0.660 (0.516-0.838) (0.0008) 61 0.745 (0.403-1.312) (NS) 443 0.670 (0.534-0.835) (0.0005) Lower-Extremity Amputations N HR (95% CI) N HR (95% CI) N HR (95% CI) N HR (95% CI) 1164 0.988 (0.866-1.1124) (NS) Mortality 199 0.973 (0.696-1.343) (NS) All events 1363 0.981 (0.869-1.106) (NS) 1449 1.002 (0.892-1.124) (NS) 212 0.626 (0.437-0.878) (0.0082) 1661 0.945 (0.847-1.054) (NS) 1153 0.837 (0.731-0.956) (0.0093) 263 0.787 (0.581-1.051) (NS) 1416 0.824 (0.729-0.930) (0.0019) 158 1.094 (0.769-1.537) (NS) 44 0.845 (0.410-1.637) (NS) 202 1.034 (0.756-1.401) (NS) *Number of events; HR: hazard ratio adjusted for age, Charlson Index, Local Health Area Unit, Drug Prescription Index and type of antidiabetic therapy. p value Seghieri C et al. submitted

Reduction in adjusted risk of overall major-cardiovascular-events (MACE) expressed as HR (95% CI) over years 2006 to 2012, in diabetic population with full compliance to Guideline Composite Indicator, N= number of events. H R (9 5 % C I) M a le s, N = 4,4 0 3 0.8 4 5 (0.7 8 9-0.9 0 4 ) F e m a le s, N = 3,7 0 2 0.9 1 4 (0.8 4 9-0.9 4 8 ) T o ta l, N = 8,1 0 5 0.8 6 9 (0.2 6-0.9 1 3 ) 0.8 1.0 1.2 Seghieri C et al. submitted

Take home messages La incidenza e la prevalenza di eventi cardiovascolari (AMI, Stroke, HF) sono maggiori negli uomini rispetto alle donne Vi è tendenza a riduzione progressiva dell incidenza della ospedalizzazione dello stroke in entrambi i sessi negli ultimi anni La frequenza con cui si effettuano trattamenti farmacologici e procedure invasive (riperfusione e/o trombolisi) dopo eventi cardiovascolari acuti sono differenti nei due sessi L eccesso di rischio di eventi cardiovascolari legati al diabete è maggiore nelle donne rispetto agli uomini in una finestra temporale corrispondente al periodo perimenopausale Gli indicatori di processo legati alle linee guida per la cura del diabete hanno una diversa predittività degli eventi cardiovascolari acuti nei due sessi.

The picture shows two Drosophila Melanogaster heads from the Wm4h strain. In this strain the eye color is an epigenetic reporter where redder eyes indicates a more open chromatin structure. The only difference between the flies on the picture is that the on the right had a father that ate a high-sugar diet for two days before mating. The change in offspring epigenetic state correlates with the upgulation of a large set of metabolic genes and an obese phenotype. Öst A, 2014

Ringraziamenti Ringrazio per la preziosa ed indispensabile collaborazione il dr Paolo Francesconi, la dr.ssa Laura Policardo e il dr Francesco Profili dell ARS Toscana Ringrazio inoltre tutti voi 32 per la cortese attenzione

Policardo L et al. J Diabetes and its Complications, 2014

Process Indicators in Diabetes Guideline Composite Indicator (GCI), is a measure which includes annual assessment of A1C and at least two assessments from among eye examinations, serum lipid profile, and microalbuminuria, and can be considered a proxy of fair adherence to screening guidelines, here expressed as a dummy (0 or 1)

Diabetes Metab Res Rev 2015; 31: 280 286.

Tasso di accesso standardizzato in specialità diabetologia Definizione: Tasso di accesso standardizzato (per età) in specialità diabetologia (505) Numeratore: Denominatore: Formula matematica: N. Accessi in diabetologia (Maschi/Femmine) N. Residenti (Maschi/Femmine) N. Accessi in diabetologia (Maschi/Femmine) N. Residenti (Maschi/Femmine) x 1.000 Note per l elaborazione: Si considerano i gli accessi ambulatoriali in Toscana, relativi a residenti toscani, in specialità 505-Diabetologia Sono esclusi gli accessi in strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SPA 39

Tasso di accesso standardizzato in specialità diabetologia 40

Tasso di accesso standardizzato in specialità diabetologia Definizione: Tasso di accesso standardizzato (per età) in specialità diabetologia (505) Numeratore: Denominatore: Formula matematica: N. Accessi in diabetologia (Maschi/Femmine) N. Residenti (Maschi/Femmine) N. Accessi in diabetologia (Maschi/Femmine) N. Residenti (Maschi/Femmine) x 1.000 Note per l elaborazione: Si considerano i gli accessi ambulatoriali in Toscana, relativi a residenti toscani, in specialità 505-Diabetologia Sono esclusi gli accessi in strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SPA 41

Tasso di accesso standardizzato in specialità diabetologia 42

Volumi procedura di iniezione o infusione di agente trombolitico Definizione: Numeratore: Denominatore: N. di ricoveri per ictus ischemico (Maschi/Femmine) con procedure di iniezione o infusione di agente trombolitico N. dimissioni per ictus ischemico (Maschi/Femmine) con procedure di iniezione o infusione di agente trombolitico N. Ricoveri (Maschi/Femmine) per ictus ischemico Formula matematica: N. dimissioni per ictus ischemico (Maschi/Femmine)con procedure di iniezione o infusione di agente trombolitico N. Ricoveri (Maschi/Femmine) per ictus ischemico x 100 Note per l elaborazione: Si considerano i ricoveri per ictus ischemico (diagnosi di dimissione "43301" "43311" "43321" "43331" "43381" "43391" "43401" "43411" "43491" "436 ) ovunque erogati, relativi a residenti toscani e non. Le procedura considerata è la 99.10 Iniezione o infusione di agente trombolitico, in qualunque diagnosi Sono esclusi i ricoveri in strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO 43

Tasso ospedalizzazione standardizzato per procedura 99.10 44

Conclusions In this cohort of Tuscan diabetic patients, over a six-year period, adherence to the Guideline Composite Indicator (GCI) a measure which includes assessment of A1C and at least two assessments from among eye examinations, serum lipid profile, and microalbuminuria, was significantly higher among males, GCI was likewise inversely associated with mortality after hospitalization for heart failure and ischemic stroke in females, Drug Prescription Index (DPI) reporting annual prescription of at least two from among statins, ACE inhibitors/arbs or aspirin measured in index year 2006 was, on the other hand, a significant tracer of cardiovascular risk (heart failure, myocardial infarction and ischemic stroke) over the six-year FU period in both males and females, Thrombolysis after ischemic stroke is a procedure which has been performed at a higher rate among men than among women in Tuscan hospitals.

Ringraziamenti Ringrazio per la preziosa ed indispensabile collaborazione il dr Paolo Francesconi e la dr.ssa Laura Policardo dell ARS Toscana Ringrazio mia figlia Chiara per i dati provenienti dal MES Ringrazio inoltre tutti voi per la cortese attenzione 46

Indicatore XX: Medicina di genere MG.1.2 Tasso ospedalizzazione standardizzato per IMA con procedure cardiologiche invasive Definizione: Numeratore: Denominatore: Tasso ospedalizzazione standardizzato (per età) per IMA con procedure cardiologiche invasive in pazienti con IMA N. dimissioni con IMA (Maschi/Femmine) con procedure cardiologiche invasive nell anno N. Residenti (Maschi/Femmine) Formula matematica: N. dimissioni con IMA (Maschi/Femmine) con procedure cardiologiche invasive nell anno x 1.000 N. Residenti (Maschi/Femmine) Note per l elaborazione: Si considerano i ricoveri per Infarto Miocardico Acuto (diagnosi di dimissione 410.xx) ovunque erogati, relativi a residenti toscani, con procedure cardiologiche invasive. Le procedure invasive considerate sono: PTCA: '36.06' '36.07' '36.09' '00.66 CABG: '36.10' '36.19 Coronarografia: '88.55' '88.56' '88.57. Sono esclusi i ricoveri in strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO 47

Indicatore XX: Medicina di genere MG.1.2 Tasso ospedalizzazione standardizzato per IMA con procedure cardiologiche invasive 48

Indicatore XX: Medicina di genere MG.1.3 Tasso ospedalizzazione standardizzato procedure cardiologiche invasive Definizione: Tasso ospedalizzazione standardizzato (per età) per procedure cardiologiche invasive Numeratore: Denominatore: N. dimissioni (Maschi/Femmine) con procedure cardiologiche invasive nell anno N. Residenti (Maschi/Femmine) Formula matematica: N. dimissioni (Maschi/Femmine) con procedure cardiologiche invasive nell anno x 1.000 N. Residenti (Maschi/Femmine) Note per l elaborazione: Si considerano i ricoveri ovunque erogati, relativi a residenti toscani, con procedure cardiologiche invasive. Le procedure invasive considerate sono: PTCA: '36.06' '36.07' '36.09' '00.66 CABG: '36.10' '36.19 Coronarografia: '88.55' '88.56' '88.57. Sono esclusi i ricoveri in strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO 49

Indicatore XX: Medicina di genere MG.1.3 Tasso ospedalizzazione standardizzato con procedure cardiologiche invasive 50

Indicatore XX: Medicina di genere MG.5.1b Percentuale erogazione farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA - Betabloccanti 51

Percentuale erogazione farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA - Aceinibitori 52

Indicatore XX: Medicina di genere MG.5.1a Percentuale erogazione farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA - Statine 53

Indicatore XX: Medicina di genere MG.5.1 Erogazione farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA Definizione: Numeratore: Denominatore: Formula matematica: Note per l elaborazione: Percentuale di pazienti a cui vengono erogati (Maschi/Femmine) entro 60 giorni dal ricovero per IMA N. Pazienti a cui vengono erogati farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA (Maschi/Femmine) N. Pazienti con ricovero per IMA (Maschi/Femmine) N. Pazienti a cui vengono erogati farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA (Maschi/Femmine) x 100 N. Pazienti con ricovero per IMA (Maschi/Femmine) Si considerano i ricoveri per IMA (diagnosi di dimissione 410.xx) nel 2011, di pazienti toscani maggiorenni, in regime di ricovero ordinario, ovunque erogati. Sono esclusi: - I pazienti con IMA nelle 4 settimane precedenti (diagnosi di dimissione 410.x2) - I ricoveri in strutture private non accreditate I farmaci considerati sono : - Statine (ATC2: C10) - Betabloccanti (ATC2 C07) - Aceinibitori (ATC2 C09) Fonte: Sistema Informativo Regionale Flussi SDO (2011), FED (2011-2012), SPF (2011-2012) 54

Indicatore XX: Medicina di genere MG.5.1d Percentuale erogazione farmaci entro 60 giorni dal ricovero per IMA Almeno un farmaco 55

Trends in Age-Standardized Rates of Diabetes-Related Complications among U.S. Adults with and without Diagnosed Diabetes, 1990 2010 NEJM, 2014

Indicatore XX: Medicina di genere MG.1.3 Tasso ospedalizzazione standardizzato procedure cardiologiche invasive Definizione: Tasso ospedalizzazione standardizzato (per età) per procedure cardiologiche invasive Numeratore: Denominatore: N. dimissioni (Maschi/Femmine) con procedure cardiologiche invasive nell anno N. Residenti (Maschi/Femmine) Formula matematica: N. dimissioni (Maschi/Femmine) con procedure cardiologiche invasive nell anno x 1.000 N. Residenti (Maschi/Femmine) Note per l elaborazione: Si considerano i ricoveri ovunque erogati, relativi a residenti toscani, con procedure cardiologiche invasive. Le procedure invasive considerate sono: PTCA: '36.06' '36.07' '36.09' '00.66 CABG: '36.10' '36.19 Coronarografia: '88.55' '88.56' '88.57. Sono esclusi i ricoveri in strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO 67