Prevenzione del rischio cerebro-vascolare ischemico Gianfranco Delogu Ospedale N.S. di Bonaria San Gavino Monreale ASSL Sanluri
L ictus rappresenta la principale causa di disabilità e la seconda più frequente causa di morte nel mondo. Il tromboembolismo secondario alla fibrillazione atriale è la causa più importante di ictus ischemico, seconda solo alla patologia aterosclerotica.
L ictus rappresenta la principale causa di disabilità e la seconda più frequente causa di morte nel mondo. Il tromboembolismo secondario alla fibrillazione atriale è la causa più importante di ictus ischemico, seconda solo alla patologia aterosclerotica.
Ma vediamo adesso con i nostri esperti quali sono le 3 principali strategie per la prevenzione dell ictus
Dottor Mura, quale sarebbe la prima mossa da effettuare per prevenire l ictus ischemico?
Beh, prima di tutto considererei la prevenzione cardiovascolare nella popolazione generale!
Gruppi di azioni coordinate a livello di popolazione generale o di singoli individui volte a eliminare o minimizzare l incidenza delle malattie cardiovascolari e le disabilità ad esse correlate.
Prevenzione: costo-efficacia La prevenzione cardiovascolare, attraverso l implementazione del cambiamento dello stile di vita e l uso di farmaci, è costo-efficace nella maggior parte degli scenari, sia con un approccio basato sulla popolazione che con le azioni sui soggetti ad elevato rischio.
Stratificazione del rischio E raccomandata sistematicamente (con rivalutazione a 5 anni) nelle persone ad elevato rischio e in tutte le persone >40 anni (50 anni o dopo la menopausa nelle donne).
Obiettivi
Fattori emergenti
Fattori psicosociali
Familiarità Ricerca della familiarità: eventi in parenti di 1 grado (prima dei 55 anni negli uomini, 65 nelle donne).
Benissimo. Abbiamo visto la strategia vincente. Ma altri esami? Farmaci?
Biomarkers
Terapia farmacologica in prevenzione primaria
Antiaggreganti piastrinici in prevenzione primaria
Antiaggreganti piastrinici in prevenzione primaria
Prossimamente
Ma io vorrei sentire adesso il dottor Delogu! Ci dica quale patologia aumenta di tantissimo il rischio di ictus.
Allora Mi pare
Ma certo! La fibrillazione atriale!
Fibrillazione atriale: incidenza e prevalenza Chugh S S et al. Circulation. 2014;129:837-847 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Prevalenza di FA e di ictus
I tipi di fibrillazione atriale
Obiettivi del trattamento della FA
Lavoro di squadra
Valutazione del rischio cardio-embolico
Valutazione del rischio emorragico
Terapia antitrombotica Category W vs placebo W vs W low dose W vs ASA W vs ASA + clopidogrel W vs ximelagatran W vs dabigatran 150 Meta-analysis of ischaemic stroke or systemic embolism 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Favours warfarin Favours other treatment Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009. Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
Range terapeutico degli AVK
Meccanismo d azione degli anticoagulanti
Quale scegliere?
Occlusione dell auricola
Ricerca della fibrillazione atriale
Passiamo finalmente al dottor Floris. Il terzo fattore in ordine di importanza?
Che razza di domanda. La pervietà del forame ovale, no?
Persistenza del forame ovale (PFO) Studi autoptici indicano una prevalenza tra il 17 ed il 29% Studi ecocardiografici intorno al 25.6% Meissner I, et al. Mayo Clin Proc. 1999;74:862-9.
PFO e ictus ischemico Metanalisi di studi case control su 2014 pazienti con stroke e 2020 controlli non-stroke: OR 1.8 (95%CI: 1.3-2.7) in totale OR 3.1 (95% CI: 2.3-4.2) <55 anni Overell JR, et al. Neurology. 2000;55:1172-9
Meccanismo Embolia paradossa Alternative: Trombosi locale in PFO o Aneurisma settale (ASA) (presenza frequente di ridotta funzione eiettiva atriale sinistra ed ecocontrasto spontaneo) Aritmie atriali (maggior incidenza di aritmie atriali e di inducibilità di aritmia allo studio elettrofisiologico) Lethen, H, et al. Am J Cardiol 1997; 80:1066.58 Stöllberger, et al. Ann Intern Med 1993; 119:461 Cramer, SC et al. Stroke 2004; 35:46 Clergeau, et al. Stroke. 2009;40(12):3758-62
Opzioni terapeutiche Antiaggreganti piastrinici Anticoagulanti Chiusura Chirurgica Percutanea
Terapia medica Nessuna raccomandazione di classe I Nessuna dimostrazione di differenza statistica tra warfarin e aspirina Warfarin sarebbe più efficace in caso di alto rischio cardioembolico
Chiusura del difetto
Dispositivi per chiusura percutanea
Prevenzione secondaria
Dimenticavo: Buon Natale!
Grazie e arrivederci! Gianfranco Delogu Ospedale N.S. di Bonaria - San Gavino Monreale - ASSL Sanluri