ULCERA NEUROPATICA PLANTARE : EZIOPATOGENESI, CLINICA E TRATTAMENTO G.Clerici FASE ACUTA : ULCERA NEUROPATICA PLANTARE Nello sviluppo di una lesione ulcerativa ai piedi di un soggetto diabetico possono concorrere più fattori. Ma l'insorgenza di una lesione ulcerativa neuropatica plantare è legata principalmente all'incremento del carico pressorio in una determinata area del piede anatomicamente alterata (es. testa metatarsale, apice delle dita "in griffe", mesopiede nel piede di Charcot, etc.). L atrofia dei muscoli interossei del piede (atrofia neurogenica), determinata dal danno alla componente motoria da parte della neuropatia diabetica, condiziona uno squilibrio tra muscoli estensori e flessori con conseguente comparsa delle caratteristiche dita ad artiglio e con accentuazione dell arco plantare. Queste alterazioni anatomiche del piede si accompagnano ad una sublussazione del cuscinetto di grasso che normalmente protegge le teste metatarsali e le articolazioni metatarso-falangee. La conseguenza finale di tutte queste modificazioni è lo sviluppo di un ipercarico pressorio plantare che induce a livello della cute la formazione di una ipercheratosi (callo) responsabile a sua volta di un ulteriore incremento del carico nella stessa sede (1). In queste zone callose e non dolenti per la concomitante presenza di una neuropatia sensitiva, a seguito del traumatismo ripetuto determinato dalla deambulazione e dalla stazione eretta, si sviluppa prima un processo di autolisi infiammatoria, un ematoma poi e, finalmente, un ulcerazione (2). Anche la rigidità articolare giuoca un ruolo importante nella formazione delle lesioni ulcerative nelle aree di ipercarico pressorio. Sembrerebbe che la glicazione non enzimatica delle proteine della cute e del collageno delle capsule articolari ne condizioni la loro struttura e funzione in modo da rendere il piede più rigido e quindi incapace di adattarsi al suolo durante la deambulazione (3). Pertanto, poiché la genesi di una lesione neuropatica plantare è legata all ipercarico in tale sede (4-5), lo scarico dell ulcera rappresenta l obiettivo del trattamento terapeutico. Lo scarico dell ulcera può essere ottenuto con il riposo a letto del paziente, ma tale provvedimento comporta una grave limitazione dell'autonomia dello stesso; in particolar modo nei soggetti anziani, rappresenta un rischio reale per lo sviluppo di una grave sindrome ipocinetica da allettamento, nonchè dello sviluppo di decubiti al Commento:
tallone. A nostro avviso lo scarico della lesione dovrebbe essere attuato in modo da permettere al paziente di deambulare per tutto il pe.riodo di trattamento limitandone il meno possibile le normali attività quotidiane. Fatta questa premessa, il trattamento completo delle lesioni ulcerative neuropatiche plantari prevede il debridment chirurgico dell'ipercheratosi perilesionale e di tutto ciò che può ostacolare il processo di guarigione della lesione, l'utilizzo di un'idonea medicazione, il trattamento precoce e aggressivo di un'eventuale sottostante infezione e lo scarico della lesione stessa (6). L omissione, anche solo parziale, di questi trattamenti può condizionare in senso fortemente negativo l evoluzione clinica della lesione. Si possono utilizzare numerosi metodi per ridistribuire il carico pressorio dalla lesione ulcerativa. Il TCC (total contact cast) è sempre stato considerato come il "gold standard" per il trattamento delle ulcere neuropatiche plantari. Molti studi hanno infatti dimostrato che le ulcere neuropatiche plantari possono essere guarite in circa 8 settimane di trattamento con TCC (7-8-9). La controindicazione all'utilizzo del TCC è data dalla presenza di infezione e/o di ischemia (TcPO2 < 30 mmhg o ABI < 0.9), di grave limitazione visiva del paziente o di difficoltà deambulatorie preesistenti (esiti di ictus, disturbi dell equilibrio, etc.). In queste situazioni possono essere utilizzati altri metodi, meno efficaci, ma più sicuri per il paziente. Limitazioni all utilizzo di questa tecnica di scarico sono derivate dagli effetti collaterali descritti in letteratura (lesioni ulcerative secondarie al TCC, rigidità articolare, etc) che arrivano sino al 20%. Tali dati si riferiscono all'utilizzo del TCC confezionato utilizzando la benda gessata di Parigi che risulta così essere più rigido e pesante. Recenti esperienze italiane (10) hanno invece dimostrato che l'impiego di materiali diversi rispetto alla benda gessata di Parigi nel confezionamento dell'apparecchio di scarico (bende in vetroresina a rigidità differenziata) determina un abbattimento clamoroso del numero degli effetti collaterali portandolo intorno al 5% pur mantenendo un'efficacia elevata (100% di guarigione delle lesioni in una media di 5 settimane). L apparecchio deambulatorio di scarico in vetroresina non è removibile dal paziente ed è confezionato utilizzando una calza di cotone a contatto con la pelle sulla quale si adatta, in corrispondenza delle protuberanze ossee (malleoli, cresta tibiale, etc.), un nastro di gomma allo scopo di proteggere tali aree da possibili frizioni con la sovrastante benda in vetroresina irrigidita. Successivamente viene adattata una benda in cotone di Germania con lo scopo di proteggere ulteriormente la gamba e il piede e, infine, viene applicata la prima benda in vetroresina (la meno rigida) su gamba e piede. Dopo aver ottenuto
l irrigidimento della struttura con acqua, che funge da catalizzatore, si crea un supporto laterale e mediale sulla gamba e sulla faccia plantare del piede con la benda in vetroresina più rigida; il tutto viene nuovamente bagnato con acqua per irrigidire rapidamente le bende. A questo punto si crea una finestra in corrispondenza dell ulcera e, per le ulcere dell avampiede e del retropiede, si applica a livello del mesopiede un tacco in gomma dura per la deambulazione. Se l ulcera è nel mesopiede si applica invece una staffa in metallo che viene ancorata medialmente e lateralmente alla gamba, oppure si posizionano due tacchi anteriormente e posteriormente alla lesione da scaricare. L utilizzo di bende in vetroresina a rigidità differenziata sembrerebbe essere il motivo del ridottissimo numero di effetti collaterali registrati con questo metodo. Infatti questo tipo di "stivaletto" risulta essere meno rigido e meno pesante, caratteristiche che ne determinano anche una migliore accettabilità da parte del paziente stesso. Lo stesso gruppo italiano ha sperimentato l'utilizzo dell'apparecchio di scarico in vetroresina senza la creazione di una finestra per le medicazioni; l'apparecchio di scarico era sostituito insieme alla medicazione sottostante dopo 12 giorni. I dati emersi da questo studio hanno rivelato che questa nuova tecnica risulta essere sia sicura sia efficace (11); altri studi sono tuttavia necessari per definire se l'apparecchio di scarico chiuso è più efficace rispetto a quello con finestra. Altri metodi per lo scarico delle lesioni ulcerative plantari sono utilizzati e descritti in letteratura (12); tra questi ricordiamo l Aircast, la "Charcot restraint orthotic walker", la "DH pressure relief walker", la "healing sandal", "felted foam total contact padding", " polyurethane foam sheets" (13), la "calzatura da medicazione a suola rigida con inserto plantare". Un recente studio randomizzato (14) ha confrontato l'efficacia dell'apparecchio di scarico non removibile con la calzatura da medicazione a suola rigida e inserto plantare. I risultati di questo studio hanno confermato la maggior efficacia dell'apparecchio di scarico rispetto alla calzatura; hanno inoltre riconfermato la sicurezza di questa tecnica non essendosi registrati nel corso dello studio effetti collaterali. Da tale studio emerge tuttavia che la calzatura da medicazione pur essendo meno efficace dell'apparecchio di scarico in vetroresina può essere utilizzata in tutte quelle situazioni nelle quali esiste una controindicazione all'uso di quest'ultimo (gravi limitazioni visive, difficoltà deambulatorie preesistenti, amputazione maggiore controlaterale, rifiuto del paziente all'apparecchio di scarico).
Conclusioni: il corretto trattamento di una lesione ulcerativa neuropatica plantare prevede il debridment chirugico dell'ulcera, il trattamento di una eventuale infezione, l'utilizzo di un idoneo trattamento topico e lo scarico della lesione stessa. Il TCC Ë sempre stato considerato come il "gold standard" dei trattamenti cioè quello che di meglio si sarebbe potuto usare per curare le lesioni neuropatiche plantari. Tuttavia nel corso degli anni il suo utilizzo è stato limitato dal numero elevato degli effetti collaterali riscontrati. I recenti lavori italiani che hanno dimostrato non solo l'elevata efficacia ma anche l'assoluta sicurezza dell'apparecchio di scarico confezionato con materiali diversi rispetto alla benda gessata di Parigi ci permette di affermare che tale tecnica è da considerarsi il trattamento standard (standard care) per le ulcere neuropatiche plantari. Questo significa che, al di fuori di quei soggetti in cui il suo uso è controindicato, per tutti gli altri pazienti affetti da ulcera neuropatica è obbligatorio assicurare questo tipo di trattamento, ovunque il paziente venga curato e da chiunque esso sia trattato per la patologia ulcerativa. Recenti studi hanno anche dimostrato che la calzatura da medicazione a suola rigida, pur essendo meno efficace dell'apparecchio di scarico, è una buona alternativa per tutti quei pazienti affetti da deficit visivi, da difficoltà gravi della deambulazione, che non possono usufruire del trattamento più efficace attualmente a disposizione. GUARIGIONE : PREVENZIONE SECONDARIA Lord & Lewis (15) scrivevano nel 1998 che i pazienti diabetici con pregresso evento ulcerativo dovevano avere una cura particolarmente attenta dei loro piedi ma che anche gli operatori sanitari dovevano adoperarsi per assicurare al paziente una calzatura appropriata. Una valida spiegazione per questa raccomandazione ci viene fornita dai dati della letteratura; il tasso di recidive d'ulcera nei pazienti diabetici è compreso infatti tra il 35 e il 70% nell'arco di 5 anni (16). Inoltre Ë un dato ormai noto a tutti che l'84% delle amputazioni maggiori nei pazienti diabetici sono precedute da una lesione ulcerativa. Nel Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico (17) viene chiaramente espressa l'importanza della calzatura e del plantare come mezzi di prevenzione di un successivo evento ulcerativo. Infatti un certo numero di studi ha evidenziato che, quando disponibile, la calzatura protettiva è in grado di prevenire la recidiva di ulcere nel 60-85% dei pazienti. Tuttavia, attualmente, i dati sull'efficacia delle calzature nei pazienti diabetici sono scarsi. Come evidenziato infatti
da una recente Cochrane review (18) che ha analizzato tutti i più importanti studi sullo scarico delle pressioni plantari, ci sono ancora poche e limitate evidenze sull'efficacia delle calzature di prevenzione. Un recente studio prospettico randomizzato e policentrico condotto su soggetti diabetici con pregressa ulcerazione plantare, ha confrontato l'efficacia di una calzatura a suola rigida con plantare su calco rispetto ad una calzatura ordinaria. I risultati di questo studio hanno evidenziato che dopo un anno di follow-up i pazienti posti in prevenzione con la calzatura terapeutica (suola rigida) presentavano un tasso di reulcerazione più basso rispetto al gruppo di controllo (19). Un altro recentissimo lavoro italiano (20) ha confermato che l uso di scarpe terapeutiche a suola rigida con plantare su calco associato alla costante educazione del paziente può contribuire alla riduzione delle recidive d ulcerazione. I risultati di questo studio hanno infatti dimostrato che il tasso di recidiva in un periodo di follow-up medio di 78.3±15.3 mesi è stato pari al 12.75%, dato che si conferma più basso rispetto ai dati di precedenti studi. CONCLUSIONI : I dati attualmente disponibili indicano che quando la calzatura protettiva è utilizzata in prevenzione secondaria il tasso di reulcerazione si riduce in maniera importante. In particolare, recenti lavori condotti in Italia hanno dimostrato che attuare la protezione con una calzatura a barchetta con suola rigida e plantare su calco significa ridurre la comparsa di nuove ulcerazioni e di nuove amputazioni (19, 20). Alla luce di tutto quanto esposto, e della nostra personale esperienza, è raccomandata per i soggetti diabetici con anamnesi positiva per evento ulcerativo al piede una calzatura a suola rigida con plantare su calco gessato. I pazienti già ulcerati che presentino zone di ipercarico pressorio non correggibili con il solo intervento ortesico dovranno essere sottoposti ad una valutazione per correzione ortopedica (es. ostectomia delle esostosi, riallineamento delle teste metatarsali, etc.). Solo successivamente l'utilizzo della calzatura a suola rigida potrà garantire la miglior protezione al paziente. BIBLIOGRAFIA
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