PERCORSI INTEGRATI TRA LA MEDICINA GENERALE E LE ALTRE SPECIALITÀ NELLA DIAGNOSI E CURA DELLE DEMENZE/ALZHEIMER NELL ASP-CZ I sintomi neuropsichiatrici nelle demenze Dr. Gianfranco Puccio Lamezia Terme 04 Maggio 2013
GINEVRA 11 Aprile 2012 Rapporto O.M.S. e A.D.I. «La malattia di Alzheimer e le altre demenze una priorità globale» Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Lancet. 2005; 366:2112-7 ogni sette secondi un nuovo caso di demenza nel mondo! proiezioni per il futuro: raddoppio ogni venti anni; 81 milioni nel 2040
la Repubblica 5 MARZO 2013
Demenza La demenza è definita da criteri di tipo neuropsicologico, ma nel corso della malattia quasi inevitabilmente si manifestano anche sintomi non cognitivi. I sintomi non cognitivi sono rappresentati da una serie eterogenea di disturbi comportamentali e psichici che si presentano nell 80-90% dei pazienti con demenza, indipendentemente dall etiologia (Finkel et al. 1996)
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Definizione: Alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero, dell umore o del comportamento, che si osservano frequentemente in pazienti con demenza IPA Consensus Conference, 1996
Caratteristiche generali dei sintomi psichiatrici delle demenze I sintomi non-cognitivi disturbano sia i pazienti che i caregivers necessità di assistenza continua rischio di patologia psichiatrica nei caregivers I sintomi non-cognitivi sono la prima causa di istituzionalizzazione ricoveri impropri rischio iatrogeno di delirium I sintomi noncognitivi sono causa di incremento della spesa sanitaria ricoveri in urgenza interventi specialistici farmaci costosi
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Aggressività Agitazione psicomotoria Apatia Ritiro Perdita di interessi Demotivazione Depressione Resistenza aggressiva Aggressività fisica Aggressività verbale Tristezza Lamentosità Disperazione Bassa autostima Ansia Colpa Allucinazioni Deliri Misidentificazioni Affacendamento Vagabondaggio Pedinamento Irrequietezza Azioni stereotipate Vestirsi/svestirsi Turbe del sonno Psicosi McShane R. Int Psychogeriatr 2000
Sintomi psichiatrici nelle demenze Affaccendamento Aumento dell attività motoria afinalistica, fino alla manipolazione inconcludente di tutti gli oggetti che capitano sotto mano; tipica è la spinta verso casa, che si osserva quando il soggetto si trova in ambienti non familiari e che lo induce a raccogliere tutto ciò che trova ed a farne fagotto per andare a casa ; frequente è l irrequietezza motoria, che può sfociare in incremento deambulatorio simil-acatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di stare fermo-wandering behaviour) Aggressività Può essere verbale o fisica, diretta contro cose o contro persone Vocalizzazione persistente Il soggetto dice o domanda le stesse cose più volte o si lamenta in maniera continua
sintomi neurovegetativi Altri sintomi non cognitivi alterazioni del ritmo sonno-veglia: difficoltà nell addormentamento, risvegli precoci o frequenti durante la notte, inversione del ritmo sonno-veglia. L insonnia iniziale può rientrare in un quadro ansioso, l insonnia terminale può essere una delle manifestazioni di una sindrome depressiva; l inversione del ritmo sonno-veglia è probabilmente legata ad un alterazione dei centri neurologici che regolano i ritmi circadiani. alterazioni dell appetito: riduzione dell appetito oppure iperfagia e iperoralità. La riduzione dell appetito può rientrare in un quadro depressivo, l aumento dell appetito e l iperoralità in un quadro di disinibizione. alterazioni del comportamento sessuale: riduzione-assenza del desiderio sessuale nei quadri depressivi; ipersessualità anche con comportamenti socialmente inopportuni nei quadri con euforia-disinibizione.
Martedi 8 Luglio 2003 Gli anziani, la tragedia A.L., 81 anni, affetto da Alzheimer, è agli arresti domiciliari in clinica Pensionato massacra la moglie a coltellate Un vicino intervistato: Mi ero accorto che lui non ci stava più con la testa. L avevo visto sistemare tutti i sacchi dell immondizia, senza che ci fosse alcun motivo, sotto lo sguardo dispiaciuto della moglie.
Martedi 8 Luglio 2003 Gli anziani, la tragedia A.L., 81 anni, affetto da Alzheimer, è agli arresti domiciliari in clinica Pensionato massacra la moglie a coltellate il caso dell uomo che questa mattina ha ucciso la moglie potrebbe essere stato sottovalutato o è saltato qualcosa nella terapia. Le forme Un vicino intervistato: pericolose, secondo Mi eroil accorto professor che Lenzi, lui sono non ciquelle stavache piùcolpiscono con la testa. i L avevo visto sistemare tutti lobi i frontali, sacchi dell immondizia, dove risiedono le funzioni senza che della cicritica, fosse dell intelletto alcun motivo, e sotto lo sguardo dispiaciuto della degli moglie. sbalzi d umore. In questi casi si arriva a momenti di delirio e, spesso, di violenza. I problemi dell uomo che ha ucciso sua moglie potrebbero rientrare in questa casistica. I malati dell Alzheimer propriamente detto, comunque, non sono pericolosi.
Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva Demenza insorgenza insidiosa progressione lenta paziente non consapevole il paziente sminuisce o maschera le disabilità comportamento congruo rispetto all entità del deficit Pseudodemenza insorgenza improvvisa progressione rapida paziente consapevole il paziente enfatizza la disabilità comportamento spesso incongruo rispetto all entità del deficit
Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva Demenza Mancanza di risposte o risposte errate scarsi sintomi vegetativi precedenti psichiatrici non frequenti rischio di suicidio basso Pseudodemenza risposte globali (es. non so) frequenti sintomi vegetativi presenza di precedenti psichiatrici rischio di suicidio elevato
Materiali e Metodi CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI MA DFT PAZIENTI 71 71 MASCHI 22 39 FEMMMINE 49 32 ETA 73,2 71,8 ETA ALL ESORDIO 67,5+8,4 64+9,5 SCOLARITA 5 anni 5 anni L anamnesi cognitivocomportamentale è stata effettuata utilizzando una check-list comprensiva dei sintomi previsti dal NPI. Il declino cognitivo è stato valutato in base al MMSE (Folstein et al., 1975)
Risultati DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN142 PAZIENTI BPSD IN 142 PAZIENTI MA DFT p value DELIRIO 8 16,073 ALLUCINAZIONI 20 11,068 AGITAZIONE 23 3,000 DEPRESSIONE 27 29,731 ANSIA 10 11,813 EUFORIA 0 4,042 APATIA 13 43,000 DISINIBIZIONE 1 33,000 IRRITABILITA 7 13,148 WANDERING 9 34,000 DISTURBI DEL SONNO 25 23,723 DISORDINI ALIMENTARI 6 35,000
I BPSD nelle diverse fasi di malattia
Conclusioni I sintomi psichiatrici sono presenti spesso nelle fasi iniziali della demenza Sono causa di una importante disabilità I sintomi psichiatrici devono essere sempre ben valutati perché possono essere utili per la diagnosi differenziale I sintomi psichiatrici dovrebbero essere sempre trattati in maniera appropriata
Proposta di questionario a cura del MMG
GRAZIE PER L ATTENZIONE
Diagnosi differenziale del Delirium esordio decorso stato di coscienza e orientamento memoria sintomi psicotici Delirium acuto fluttuante confuso Memoria globalmente compromessa frequenti Demenza Insidioso progressivo mantenuto Compromissione della memoria a breve termine meno frequenti
Delirium (1) Fattori di rischio: età avanzata demenza ospedalizzazione eventi stressanti Caratteristiche cliniche (1) insorgenza acuta decorso fluttuante: sundownining, alterazioni del ritmo sonno-veglia
Delirium (2) Caratteristiche cliniche (2) alterazione dello stato di coscienza: iperallerta; letargia, stupor, coma deficit di attenzione deficit di memoria disorientamento disturbi del pensiero: ridotta capacità di giudizio, disorganizzazione, delirio dispercezioni labilità emotiva
Depressione della Demenza di Alzheimer Sono richiesti almeno tre sintomi I criteri includono la presenza di irritabilità, isolamento o ritiro sociale I criteri di perdita di interesse o di piacere riflettono diminuito piacere in risposta a contatti sociali ed attività usuali Sono frequenti pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidiaria, specialmente nei quadri iniziali di demenza. Olin et al. 2002; Lee et al. 2003
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (4) Confabulazione Produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune mnesiche del passato recente; questa neoproduzione, accurata e fantasiosa, attinge a diversi frammenti dell esperienza passata o agli stimoli dell ambiente E un tentativo di mantenere la continuità nel tempo e quindi il senso di sé nonostante i deficit mnesici Reazioni catastrofiche Reazioni eccessive a piccoli contrattempi o critiche di poco conto: il soggetto può gridare, fare accuse irragionevoli, agitarsi, diventare molto testardo, cominciare a piangere o ridere in maniera incongrua Collezionismo Continua e incessante raccolta ed accumulo di oggetti, generalmente irrilevanti e di nessuna utilità Tentativo di reazione al timore della perdita, alimentato dalle perdite reali e dai deficit mnesici
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (3) Dispercezioni Possono essere secondarie all alterazione dell attenzione o dello stato di coscienza, come le illusioni o i falsi riconoscimenti, oppure francamente allucinatorie, prevalentemente di tipo visivo; non rare le allucinazioni ipnagogiche, soprattutto quando il ritmo sonno-veglia è alterato Disturbi del contenuto del pensiero Idee prevalenti o vere e proprie idee deliranti I contenuti dei deliri esprimono spesso delle preoccupazioni comprensibili (il delirio di latrocinio si collega al tema della perdita, spostato su oggetti materiali e vissuto in chiave paranoica anziché depressiva; il delirio di gelosia esprime il timore di perdere le persone care; il delirio di nocumento/veneficio e il delirio ipocondriaco si collegano al timore della perdita della salute e della morte)
I BPSD si estrinsecano con: (Mc Shane, 1998) Aggressività resistenza aggressiva aggressività verbale aggressività fisica Agitazione psicomotoria irrequietezza atti ripetitivi marcia afinalistica acatisia Psicosi allucinazioni deliri false identificazioni (Mc Shane, 1998) Apatia abulia perdita di interesse e motivazione Depressione tristezza senso di colpa perdita dell autostima ansia (Absher e Cummings, 1993) Sintomi neurovegetativi disturbi del sonno disordini del comportamento alimentare disordini dell attività sessuale