Il/La sottoscritto/a

PARTE RISERVATA AL PROTOCOLLO Scadenza domanda di iscrizione 29 marzo 2019 ore 12.30 Al Comune di Rio Saliceto RE DOMANDA D ISCRIZIONE AL NIDO ANNO SCOLASTICO 2019-2020 Il/La sottoscritto/a CHIEDE CHE IL/LA MINORE Cognome e nome del/della bambino/a nato/a a il residente a Via n. cognome e nome genitore cognome e nome genitore Cell. genitore Cell. genitore e-mail ( scrivere in stampatello ed in modo chiaro e leggibile l indirizzo di posta elettronica che sarà utilizzato per tutte le comunicazioni ufficiali ) SIA AMMESSO/A AL NIDO D INFANZIA IL GIRASOLE per l anno scolastico 2019-2020 BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA AL TEMPO PARZIALE ( dalle 7.30 alle 13.00) AL TEMPO NORMALE ( dalle 7.30 alle 16.30) INTERESSATO AL POST SCUOLA ( dalle 16.30 alle 18.30). Il servizio di post scuola potra essere attivato dalla famiglia anche in corso d anno scolastico. Si specifica che il servizio a tempo parziale comprende anche il pranzo del bambino. Il pasto ( quota pasto esclusa dalla retta fissa mensile), viene somministrato alle ore 11.00. Questo comprende anche la merenda pomeridiana; per chi effettua il servizio a tempo parziale e non consuma la merenda pomeridiana all interno della struttura, verrà fornito un sacchetto merenda da portare a casa preparato dalla Ditta che eroga la refezione alla struttura. AUTOCERTIFICA Che il nucleo famigliare è composto da ( come risulta dallo stato di famiglia) : Cognome e nome nato a il grado di parentela 1

INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMIGLIARE BARRARE LE CASELLE CHE INTERESSANO Il nucleo familiare è composto da entrambe le figure genitoriali? Si No Se nella famiglia è presente solo un genitore, specificare la motivazione: decesso carcerazione emigrazione all estero mancato riconoscimento del o dei figli mancanza di uno dei genitori in quanto a causa del divorzio o separazione legale la residenza è collocata in luogo distante più di 150 km dalla residenza del minore. Particolari ed eccezionali condizioni del nucleo famigliare Si No Si considerano tutti i casi in cui le condizioni ambientali, sociali e culturali del nucleo famigliare siano tali da incidere negativamente sullo sviluppo e sulla formazione del bambino, secondo una valutazione fornita dall Assistente Sociale. Invalidità psicofisica dei genitori NO SI un genitore SI entrambi i genitori Se SI, barrare la casella con il grado di invalidità : Invalidità dal 33% al 65%* Invalidità dal 66% al 99%* Invalidità totale * * Per tutte queste condizioni è necessario presentare la certificazione di istituto sanitari o assistenziali pubblici attestanti i gradi di invalidità o infermità. Il/La bambino/a per il quale si effettua la domanda di iscrizione al nido è portatore/trice di handicap (Art. 3 Legge 104/92))? Si No ( allegare certificazione rilasciata da enti pubblici ospedalieri o sanitari) Sono presenti altri figli portatori di handicap (Art. 3 Legge 104/92))? Si No ( allegare certificazione rilasciata da enti pubblici ospedalieri o sanitari) E stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie? Si No SI ALLEGA COPIA DEL CERTIFICATO VACCINALE attestante che sono stati assolti gli obblighi vaccinali prescritti dalla normativa (Legge 119 del 31/07/17 e smi) Numero di figli ( compreso quello per cui si fa domanda) Indicare il numero di figli per fascia di età ( escluso quello per cui si fa domanda al nido) da 6 a 10 anni da 11 a 14 anni D Infanzia/Scuola dell Infanzia) Domanda di iscrizione al nido d infanzia per fratelli/gemelli? Si No La madre è in gravidanza? Si No ( allegare certificazione medica) 2

SITUAZIONE LAVORATIVA Foglio 1 GENITORE Cognome Nome nato/a a il Residente a in Via n. Tel. /Cell. Condizione lavorativa dipendente lavoratore autonomo lavoro a domicilio studente disoccupato altre tipologie contrattuali (specificare) SE OCCUPATO Professione Denominazione Ditta Via n. località n tel. Ditta Se lavoratore autonomo indicare la posizione occupata: Titolare socio coadiuvante altro Numero ore lavorative settimanali: fino a 18 ore settimanali da 18 a 22 ore settimanali da 23 a 24 ore settimanali da 25 a 30 ore settimanali da 31 a 36 ore settimanali da 37 ore in poi settimanali Orari di lavoro ( esclusi gli straordinari) : mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore TURNI (indicare di seguito altre tipologie orario in caso di turni settimanali, ogni 15 giorni, mensili o altro) 3

Distanza chilometrica tra il Comune di residenza e il Comune sede di lavoro ( SOLO 1 CORSA) fino a 10 Km dal luogo di residenza oltre i 10 Km e fino a 15 Km. dal luogo di residenza oltre i 15 Km e fino a 20 Km. dal luogo di residenza oltre i 20 Km e fino a 25 Km. dal luogo di residenza oltre i 25 km. dal luogo di residenza Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora in base alle risultanze del portale www.viamichelin.it Per luogo di lavoro si intende quello in cui si svolge abitualmente l attività dell azienda o quello in cui il lavoratore deve essere presente in base a determinati vincoli contrattuali, aventi ad oggetto prestazioni continuativo;, in mancanza il luogo di lavoro è dato dalla sede legale dell impresa. Qualora i genitori svolgano entrambi attività di lavoro autonomo nella stessa azienda il punteggio di uno di essi e dimezzato. SE STUDENTE: Scuola/Università/Ente di formazione frequentato Sede, Corso e anno di frequenza Data di inizio e fine corso Orario settimanale ALTRE TIPOLOGIE CONTRATTUALI : Committente Sede lavorativa Tel. se stabilita indicare la data fine incarico data di inizio incarico EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE 4

Foglio 2 GENITORE SITUAZIONE LAVORATIVA Cognome Nome nato/a a il Residente a in Via n. Tel. /Cell. Condizione lavorativa dipendente lavoratore autonomo lavoro a domicilio studente disoccupato altre tipologie contrattuali (specificare) SE OCCUPATO Professione Denominazione Ditta Via n. località n tel. Ditta Se lavoratore autonomo indicare la posizione occupata: Titolare socio coadiuvante altro Numero ore lavorative settimanali: fino a 18 ore settimanali da 18 a 22 ore settimanali da 23 a 24 ore settimanali da 25 a 30 ore settimanali da 31 a 36 ore settimanali da 37 ore in poi settimanali Orari di lavoro ( esclusi gli straordinari) : mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore TURNI (indicare di seguito altre tipologie orario in caso di turni settimanali, ogni 15 giorni, mensili o altro) 5

Distanza chilometrica tra il Comune di residenza e il Comune sede di lavoro ( SOLO 1 CORSA) fino a 10 Km dal luogo di residenza oltre i 10 Km e fino a 15 Km. dal luogo di residenza oltre i 15 Km e fino a 20 Km. dal luogo di residenza oltre i 20 Km e fino a 25 Km. dal luogo di residenza oltre i 25 km. dal luogo di residenza Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora in base alle risultanze del portale www.viamichelin.it Per luogo di lavoro si intende quello in cui si svolge abitualmente l attività dell azienda o quello in cui il lavoratore deve essere presente in base a determinati vincoli contrattuali, aventi ad oggetto prestazioni continuativo;, in mancanza il luogo di lavoro è dato dalla sede legale dell impresa. Qualora i genitori svolgano entrambi attività di lavoro autonomo nella stessa azienda il punteggio di uno di essi è dimezzato. SE STUDENTE: Scuola/Università/Ente di formazione frequentato Sede, Corso e anno di frequenza Data di inizio e fine corso Orario settimanale ALTRE TIPOLOGIE CONTRATTUALI : Committente Sede lavorativa Tel. se stabilita indicare la data fine incarico data di inizio incarico EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE 6

PUNTEGGIO SECONDARIO FOGLIO 1 NONNO/A In caso di persona deceduta : Indicare ugualmente tutti i dati anagrafici richiesti Cognome e Nome Data e luogo di nascita Comune o stato di Residenza Via n. Residente entro 30 Km da dove abita il bambino/a si no deceduto/a * *occorre indicare in quale Comune Pensionato/a Disoccupato/a Presta attività lavorativa Indicare professione Ente o ditta Sede Tel. Altro CONDIZIONI DI SALUTE Ospedalizzato/a* Ospite di casa protetta (indicare nominativo della struttura residenziale, indirizzo,ecc.) Allettato/a* Invalidità superiore a 2/3 ( dal 66 al 100%)* Affetto/a da gravi patologie * * occorre allegare documentazione medica. 7

FOGLIO 2 NONNO/A In caso di persona deceduta : Indicare ugualmente tutti i dati anagrafici richiesti Cognome e Nome Data e luogo di nascita Comune o stato di Residenza Via n. Residente entro 30 Km da dove abita il bambino/a si no deceduto/a * *occorre indicare in quale Comune Pensionato/a Disoccupato/a Presta attività lavorativa Indicare professione Ente o ditta Sede Tel. Altro CONDIZIONI DI SALUTE Ospedalizzato/a* Ospite di casa protetta (indicare nominativo della struttura residenziale, indirizzo,ecc.) Allettato/a* Invalidità superiore a 2/3 ( dal 66 al 100%)* Affetto/a da gravi patologie * * occorre allegare documentazione medica. 8

IL/LA SOTTOSCRITTO/A GENITORE ( O CHI NE FA LE VECI) ( I cui dati anagrafici compaiono nell'apposita sezione del presente modulo) DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ED INOLTRE: -autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati -si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dal Comune di Rio Saliceto nell'ambito di tali verifiche; - è consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla legge sulla Privacy; - e' consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445 /2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dell'assegnazione del servizio; - accetta tutte le disposizioni sul funzionamento del servizio contenute nel vigente Regolamento comunale sull asilo nido approvato con deliberazione di Consiglio comunale n. 68 del 18/12/2017 e dell avviso di iscrizione; - Non si risponde di errate valutazioni conseguenti ad incompletezza e imprecisione nelle risposte e/o mancato o ritardato invio della certificazione rispetto alla data di presentazione della domanda di ammissione. Rio Saliceto, Lì Firma del/della dichiarante ( o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: bisogna firmare davanti all'incaricato della raccolta. In caso di spedizione tramite servizio postale o posta certificata, allegare copia di documento d identità in corso di validità del dichiarante LA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA PUO ESSERE PRESENTATA DAL 1 MARZO 2019 ALLE ORE 12.30 DEL 29 MARZO 2019. PER LA CONSEGNA DELLA DOMANDA a mano rivolgersi a: UFFICIO SCUOLA - COMUNE DI RIO SALICETO PIAZZA CARDUCCI 18 42010 RIO SALICETO RE TEL. 0522/647830 e-mail: scuola@ comune.riosaliceto. re.it Orari di apertura al pubblico: martedì 08.30 13.00 venerdì 08.30 13.00 Sabato SOLO SU APPUNTAMENTO (per prenotare un appuntamento chiamare il n. 0522-647830 ) Indirizzo per la spedizione della domanda tramite servizio postale : COMUNE DI RIO SALICETO - PIAZZA CARDUCCI 18-42010 RIO SALICETO RE Indirizzo per la spedizione della domanda tramite i posta elettronica certificata: riosaliceto@cert.provincia.re.it 11