II dolore nel paziente con demenza: aspetti fisiopatologici Dr ssa Michela Marcon CDC Neurologia Sabato 20 settembre 2014
Secondo l International Association for the Study of Pain: Il dolore è un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tissutale, effettivo o potenziale, o descrivibile in termini di tale danno
Componente fisiologica sensoriale Il dolore fisico segnala, attraverso l esperienza sensoriale, il danno o la perdita di parti del corpo Il dolore ha perciò un ruolo determinante nel proteggere l organismo da stimoli lesivi o nocivi e ogni individuo ne apprende il significato attraverso esperienze, in una o più parti del corpo, sempre spiacevoli e per tale ragione emotivamente coinvolgenti La componente sensoriale del dolore è misurabile in tempo, spazio e intensità
Classificazione fisiopatologica del dolore dolore superficiale: rapido, distinto, ben localizzato dolore profondo: ottuso, sordo, diffuso, mal localizzato, percepito spesso a distanza da punto di origine. Coinvolge aspetti emotivi e motivazionali dell individuo
dolore somatico profondo che origina da muscoli, tendini, articolazioni dolore viscerale profondo che ha carattere vago e sordo ed è di difficile localizzazione dolore neuropatico che è dovuto alla lesione di un fascio nervoso
Le dimensioni del dolore Secondo la teoria del cancello o del controllo in entrata, l input nervoso iniziale va a stimolare i sistemi di controllo centrale che facilitano o inibiscono la trasmissione dello stimolo stesso: messaggi centrali dipendenti da fattori cognitivi, emotivi, affettivi, discendono dal cervello alla periferia influenzando i messaggi nocicettivi Tale teoria evidenzia la multidimensionalità dell esperienza dolorosa e sottolinea il ruolo delle variabili psicologiche e la loro influenza sul comportamento
Le dimensioni del dolore Nel dolore cronico le componenti cognitive, affettive e motivazionali prevalgono e si modificano nel corso delle terapie, mentre la componente sensoriale rimane intatta. E stato dimostrato che le terapie analgesiche hanno effetto più per la riduzione o l eliminazione del disagio affettivo, che per una modificazione dell esperienza somatica
La pain matrix medial pain system lateral pain system Il sistema di dolore mediale: amigdala, talamo mediale, ippocampo, corteccia cingolata anteriore e corteccia prefrontale (aspetti motivazionali-affettivi ed autonomiciendocrini del dolore) Il sistema di dolore laterale: aree sensitive primarie e i nuclei talamici laterali (aspetti sensoriali-discriminativi come localizzazione, intensità e qualità del dolore)
Sistema di dolore mediale: amigdala, talamo mediale, ippocampo, corteccia cingolata anteriore e corteccia orbito-frontale Sarah von Spiczak et al Brain 2005; 128: 906 917 Schlunzen L et al. Acta An Scand 2004; 48: 1268 1276
DOLORE CRONICO: E esperienza comune che in più della metà degli adulti al di sopra dei 65 anni si manifesti un dolore cronico che comporta una calo delle prestazioni diurne e un peggioramento della qualità della vita. Tale situazione si acuisce nei soggetti più anziani (Thomas et al., 2004, 2007). È pertanto importante comprendere quali siano i fattori che contribuiscono allo sviluppo o alla accentuazione del dolore nell'anziano
Motivi per cui il dolore è più frequente nei soggetti anziani L osteoartrite è più frequente negli anziani con conseguente accentuazione del dolore periferico (Oliveria et al., 1995). Il dolore è più frequente nelle donne durante tutto l arco della vita per cui si è ipotizzato un ruolo ormonale, insieme ad una diversa reazione affettiva e psicologica legata al dolore Vi sono delle modificazioni parafisiologiche delle vie del dolore legate all invecchiamento
Modificazioni correlate all età Riduzione del numero e funzione dei neuroni nocicettivi periferici Aumento con l età della soglia sensoriale per stimoli termici e vibratori Recettori del dolore: il 50% di perdita di corpuscoli di Pacini e del 10-30% di quelli di Meissner Nei pazienti più anziani diminuita risposta analgesica endogeno (endorfine)
Modificazioni correlate all età Nervi periferici: fibre mieliche Diminuzione della densità fibrale Aumento delle fibre degenerate/anomali Riduzione della velocità di conduzione fibre amieliche Riduzione del numero di grandi fibre (1,2-1,6 mm) Nessun cambiamento in piccole fibre (0,4 mm) Contenuto di sostanza P è diminuito
Modificazioni correlate all età Sistema nervoso centrale Perdita di neuroni delle corna posteriori del midollo spinale con alterazione della inibizione endogena, iperalgesia La perdita di neuroni nella corteccia, mesencefalo, tronco encefalico e nel talamo (18% ) Alterazione dei neurotrasmettitori
ANZIANI E DOLORE 1 anziano su 5 anziani sperimenta dolore Il 18% dei soggetti con più di 65 anni sta assumendo abitualmente farmaci antidolorifici 1/5 di soggetti con età > 65 anni ha dichiarato di aver sperimentato dolore nel mese precedente per più di 24 ore. Quasi i 3/5 dei soggetti con età> 65 affetti da dolore ha riferito una durata di almeno un anno o più. Le donne riferiscono dolori articolari più spesso rispetto agli uomini (10 per cento contro il 7 per cento). Centro Nazionale del CDC for Health Statistics 2006
ANZIANI E DOLORE: prevalenza Anziani che vivono nella propria casa: 25-56% Anziani residenti in casa di cura: 45-80% In più del 50% dei pazienti che muoiono di diverse malattie, tra cui il cancro, BPCO, CAD 31% delle donne e 19% degli uomini> 75 anni riferiscono dolore in 3 o più siti Centro Nazionale del CDC for Health Statistics 2006
Cosa cambia nella percezione del dolore in un soggetto con demenza
Faces Pain Scale Horizontal visual analogue scale
DOLORE E DEMENZA nella demenza di Alzheimer l eleborazione del dolore può risultare alterata (Scherder et al.,2003; Schmidt et al., 2010; Pickering et al., 2000). questi pazienti presentano una ridotta capacità di riferire il dolore a causa dei loro deficit cognitivi (Schmidt et al., 2010) Studi di comparazione tra AD e soggetti non dementi di pari età: pazienti AD riferiscono una ridotta intensità del dolore dopo uno stimolo nocicettivo rispetto ai soggetti non dementi di pari età e una minore componente affettiva (Scherder et al., 2001).
DOLORE E DEMENZA Si potrebbe quindi ipotizzare che i pazienti affetti da AD ridotta reazione autonomica al dolore (Rainero et al., 2000) aumentata soglia di tollerenza al dolore (Kunz and Lautenbacher, 2004) ritardata capacità di risposta al dolore (Toledo and Junqueira, 2010)
DOLORE E DEMENZA I potenziali evocati somato-sensoriali in pazienti con grave demenza hanno dimostrato una compromissione della porzione mediale delle vie del dolore (ad esempio il giro cingolato anteriore), anche se lo stimolo del dolore stesso è stato percepito adeguatamente (sistema del dolore laterale) E stato osservato che la soglia del dolore (via laterale del dolore) dei pazienti con AD non differiva da quella delle persone anziane, senza demenza, ma che la tolleranza del dolore (via mediale del dolore) risulta significativamente aumentata (Benedetti et al 2004)
DOLORE E NEUROIMMAGINI Un recente studio di neuroimmagine ha dimostrato che la percezione e l eleborazione del dolore non sono diminuite nei pazienti con AD (Cole et al., 2006). Questo conferma precedenti risultati in cui si era chiarito che La componente di sensitiva/discriminativa del dolore resta preservata anche negli stadi avanzati di malattia (Benedetti et al., 2004) La tolleranza al dolore aumenta con il progredire della malattia (Benedetti et al., 1999).
TALAMO E DOLORE MEDIALE nell AD le aree che appartengono al sistema di dolore mediale (come i nuclei intralaminari del talamo) sono gravemente colpite e degenerate le aree sensitive primarie (il sistema di dolore laterale) sono invece relativamente preservate: infatti vi è una normale soglia del dolore in AD. in modelli sperimentali, i pazienti AD mostrano una la soglia del dolore risulta più elevata rispetto ad anziani di pari età senza demenza in altre parole, i pazienti con malattia di Alzheimer percepiscono il dolore anche se dimostrano una minore partecipazione emotiva/affettiva
ALZHEIMER E RIDOTTA COMPONENTE AFFETTIVA persone affette da demenza possono avere difficoltà comprendere il significato della sensazione dolorifica e a contestualizzarla possono presentare risposte comportamentali atipiche (ad esempio volto accigliato o espressioni di paura, aggressività, ritiro e agitazione) o sottodimensionate
Dolore ed ippocampo L'ippocampo svolge un ruolo importante in una varietà di processi fisiologici, tra cui la memoria, l'umore e lo stress (Pricea nd Drevets, 2010;. Zimmermanetal, 2008) e DOLORE Studi di neuroimaging hanno dimostrato che l'ippocampo è attivato in risposta a stimoli dolorosi in volontari sani (Bingeletal., 2002). Soggetti con sindromi da dolore cronico presentano alterazioni funzionali e anatomiche nelle regioni del cervello coinvolte nella elaborazione del dolore compreso l'ippocampo ed il talamo (Schweinhardt and Bushnell, 2010). Nei soggetti più anziani si rileva una maggiore atrofia dell ippocampo e livelli di NAA inferiori (Zimmermanetal., 2009). Stretta relazione tra dolore cronico e la riduzione del volume dell'ippocampo (dx in particolare) e nelle donne (Brain Research, 2014)
CONSEGUENZE DEL DOLORE CRONICO Diversi studi hanno stabilito sia il dolore spontaneo che quello indotto da uno stimolo elettrico in soggetti sani, può compromettere le prestazioni su compiti cognitivi, in particolare a carico della attenzione selettiva sostenuta e della memoria (Crombez et al, 1996, 1997;. Lorenz e Bromm, 1997). Il dolore cronico può avere effetti deleteri su attenzione, memoria di lavoro apprendimento velocità di elaborazione funzioni esecutive tra cui la flessibilità cognitiva (Apkarian et al, 2009.; Moriarty et al., 2011).
Conseguenze del dolore nei pazienti affetti da demenza Ulteriore declino delle funzioni cognitive Ridotta socializzazione Ansia Disturbi del sonno Perdita di appetito e memoria Depressione Perdita di peso agitazione comportamento resistente aggressività Continui richiamo Delirium Ridotta Mobilità e perdita delle autonomie
DOLORE E DEMENZA: PROBLEMI APERTI Dolore in soggetti con deficit cognitivo risulta sottostimato e sotto trattato Il deficit cognitivo è il più forte predittore di mancata auto-segnalazione del dolore > Il 40% degli ospiti non autosufficienti in CDR non sono in grado di riferire il dolore a causa dei deficit cognitivi Da uno studio Canadese sul Dolore effettuato su 2779 soggetti con età > 65anni pazienti residenti in strutture : 1)> 75anni, 2) patologie croniche, 3) deficit cognitivo = ricevevano minor trattamento con oppioidi/antidolorifici Gli anziani ricevono meno analgesici rispetto agli individui più giovani con patologie simili I soggetti con deterioramento cognitivo ricevono meno analgesici rispetto a quelli senza