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Gli obiettivi del terzo modulo possono essere così riassunti: Enumerare e commentare i principali fattori di rischio esogeni ed endogeni nella BPCO e nella CAP Identificare i determinanti di riacutizzazione della BPCO Discutere i criteri di ricovero 2
I fattori che favoriscono l insorgenza della BPCO possono essere distinti in endogeni ed esogeni. Tra questi ultimi il principale è il fumo di sigaretta, seguito dagli inquinanti dell atmosfera (gassosi e particolati), sia esterna (inquinamento da traffico veicolare, inquinanti chimici industriali, ecc.), sia interna (abitazioni e luoghi di lavoro). Si ritiene che abbia importanza anche l esposizione precoce, nell infanzia, a fattori di rischio ambientali. I fattori endogeni comprendono invece una predisposizione costituzionale con complessi determinanti genetici, anche se l evidenza definitiva esiste solo per l alfa-1-antitripsina. 3
Le riacutizzazioni in corso di BPCO riconoscono vari fattori di rischio e varie cause e presentano una severità variabile da paziente a paziente e, nello stesso paziente, in tempi diversi. Per questi motivi non c è accordo generale su come definirle correttamente, anche se la diagnosi è di tipo clinico. In ogni caso si tratta di eventi caratterizzati da un peggioramento della sintomatologia e che richiedono terapia integrativa con corticosteroidi sistemici e frequentemente anche con antibiotici. 4
Come mostra questa tabella, sotto il profilo clinico è possibile quanto meno intuire la differente eziologia, batterica o virale, della riacutizzazione sulla base della sintomatologia. Quest ultima, infatti, è caratterizzata nelle forme batteriche da un aggravamento della dispnea e dell espettorazione mentre nelle forme virali non tende di solito ad acquistare un aspetto distintivo (può infatti oscillare nell ambito di un ampio spettro di manifestazioni, dalla tosse secca all astenia). 5
In una pubblicazione reperibile nella letteratura scientifica sono elencati i fattori di rischio nonché predittivi della frequenza delle riacutizzazioni. Per quanto riguarda il grado di bronco-ostruzione va precisato che la frequenza di riacutizzazioni è maggiore nei soggetti con basso FEV1 (secondo gli studi ISOLDE e Copenhagen City Heart si hanno mediamente tre episodi/anno nei pazienti con un FEV1 <1,25 litri, ma si riducono a 0,5 episodi/anno in quelli con FEV1 di 2,4 litri). La continua presenza di espettorato abbondante aumenta non solo il rischio di presentare riacutizzazioni ma anche di mortalità per infezioni respiratorie. La presenza, anche nei periodi intercritici, di colonizzazione batterica con ceppi batterici patogeni quali Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae è un altro importante fattore predittivo di riacutizzazione, come pure la presenza nell espettorato di IL-6 e IL-8 e di marker infiammatori, indipendentemente dal grado di ostruzione bronchiale. 6
Nell approccio diagnostico alla riacutizzazione della BPCO è fondamentale prestare attenzione alle manifestazioni aspecifiche, tra le quali rientrano sintomi quali malessere, stanchezza e alterazione del tono dell umore e/o dello stato mentale. Come già sottolineato, le variazioni quali-quantitative dell espettorato depongono per un eziologia batterica. Due aspetti ulteriori sono la conoscenza delle condizioni generali abituali del paziente ed eventuali oscillazioni improvvise della saturazione arteriosa in ossigeno e della funzione respiratoria. 7
Altri aspetti di cui il medico di medicina generale dovrebbe tenere conto sono, oltre alla gravità della BPCO, l anamnesi per riacutizzazioni, la presenza di comorbilità che, come più volte sottolineato, concorrono ad aggravare la prognosi e l assetto cardiorespiratorio. È opportuno ricordare che la modificazione del sensorio acquista un significato clinico di particolare rilevanza nei pazienti affetti da BPCO di notevole gravità che vanno incontro a riacutizzazione. 8
I pazienti con frequenti riacutizzazioni vanno incontro a un più marcato deterioramento della funzionalità respiratoria e per tale ragione è importante una prevenzione quanto mai personalizzata e tempestivamente pianificata. La riduzione della frequenza delle riacutizzazioni può così tradursi in un guadagno in termini di mantenimento di un assetto ventilatorio il più possibile stabile nel tempo. 9
Le riacutizzazioni acute gravi hanno un impatto indipendente e negativo sulla prognosi del paziente. I pazienti con il più alto rischio di mortalità sono quelli con 3 o più riacutizzazioni acute di BPCO. L adozione di adeguate strategie preventive consente quindi anche un risparmio importante di decessi dovuti a complicanze e a deterioramento funzionale. 10
Le linee guida GOLD hanno stabilito alcuni criteri per valutare l opportunità di ospedalizzare il paziente. Tra questi l accentuazione o il peggioramento dei sintomi, l instaurazione di un quadro clinico di BPCO di notevole gravità, l insorgenza di nuovi sintomi, la presenza di riacutizzazioni frequenti, l età avanzata e un assistenza domiciliare scarsa o inadeguata. 11
In sintonia con le linee guida GOLD, quelle congiunte dell American Thoracic Society(ATS) e dell European Respiratory Society(ERS) indicano condizioni del tutto simili per valutare se ospedalizzare un paziente, ponendo particolare attenzione alle comorbilità, alla scarsa risposta alla terapia domiciliare e alla compromissione dell equilibrio neuropsichico. 12
È fondamentale prevenire le riacutizzazioni attraverso l adozione di opportune strategie. Da sottolineare la cessazione del fumo, la vaccinazione anti-influenzale e anti-pneumococcica, la sensibilizzazione del paziente alla terapia, unitamente alla sua educazione nella corretta pratica della tecnica inalatoria, e una terapia farmacologica mirata. Va infatti ricordato che i pazienti con BPCO hanno spesso una debole comprensione della propria malattia e dei sintomi, con il risultato che le riacutizzazioni spesso non sono riferite ai medici per il loro trattamento. Altri due aspetti importanti riguardano la riabilitazione respiratoria precoce in regime ambulatoriale dopo il ricovero ospedaliero e l incentivazione del paziente a mantenere l attività fisica. 13
S. pneumoniae, il principale microrganismo responsabile, presenta nel nostro Paese tassi di insensibilità totale media oscillanti nel tempo tra il 10% e il 15%, con valori di refrattarietà ad alto livello (>2 mg/l) intorno al 4-5%. La resistenza di alto livello coinvolge in misura ragguardevole anche altri beta-lattamici, incluse le cefalosporine iniettabili di terza generazione. La situazione in H. influenzae e M. catarrhalis respiratori si è mostrata in evoluzione e la capacità di sintetizzare beta-lattamasi è passata in pochi anni da valori inferiori al 5% in H. influenzae all attuale 16-20%, mentre Moraxella deve essere costantemente considerata resistente alle aminopenicilline. Tutti i microrganismi atipici (Mycoplasma, Chlamydia e Legionella) sono sempre non sensibili in vivo ai beta-lattamici, mentre non hanno per ora evoluto consistenti resistenze nei confronti di macrolidi, tetracicline e fluorochinoloni. 14
Esistono diversi strumenti che consentono di definire quando il paziente è ad alto rischio e quindi deve essere ospedalizzato, per quanto fino al 50% dei casi sia in genere a basso rischio di mortalità e gestibile a domicilio. Tra questi strumenti è opportuno evidenziare il Pneumonia Severity Index, dalla cui applicazione scaturisce un punteggio che, se maggiore a 90 punti, costituisce indicazione al trattamento della polmonite in regime di ricovero. 15
Il Pneumonia Severity Index è stato anche inserito nel contesto di un algoritmo decisionale basato sulla stratificazione del rischio dei pazienti. Come si può evincere da questa flowchart il punteggio complessivo suggerisce se il paziente può essere gestito a livello ambulatoriale, se deve essere tenuto in osservazione per 24 ore oppure se deve essere ospedalizzato. 16
Il Pneumonia Severity Index è uno strumento molto raffinato ma che presenta il difetto di essere molto complicato da utilizzare; sono stati così proposti anche sistemi più semplici, tra cui quello dello Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN). Se il paziente non presenta alcuna delle caratteristiche può essere gestito a domicilio, in caso contrario sarà il giudizio clinico a decidere la sede più adatta al trattamento, in considerazione del numero di fattori prognostici presenti, della stabilità clinica e dell eventuale presenza di problematiche mediche o sociali che possano compromettere la compliance al trattamento, come l assunzione di farmaci per via orale o l assistenza alle attività quotidiane routinarie. 17
Una delle necessità maggiormente avvertite dal medico di medicina generale è quella di indicazioni chiare e di immediata attuazione in particolare per quanto riguarda le indicazioni al ricovero del paziente affetto da CAP. Uno strumento che risponde a tale esigenza è la regola predittiva elaborata da Lim e collaboratori e adottata dalla British Thoracic Society nell aggiornamento delle proprie linee guida nel 2004. Si tratta di un algoritmo che consente di estrapolare un indice di gravità che è stato validato in uno studio internazionale. Tale strumento prognostico è il CURB-65, basato su cinque variabili clinico-laboratoristiche (confusione mentale, azotemia, frequenza respiratoria, pressione arteriosa ed età 65 anni). Il punteggio finale, come dimostrato dallo studio di validazione, è correlato alla mortalità a 30 giorni e consente di stratificare i pazienti nei tre gruppi illustrati dalla slide. 18
I tre gruppi prognostici a cui ha fatto riferimento la slide precedente sono caratterizzati da specifici bisogni assistenziali, che questa slide illustra con maggior dettaglio. Grazie a questo strumento il medico di medicina generale può trovare un utile orientamento che gli consente innanzitutto di decidere se ricoverare il paziente o curarlo a domicilio e di focalizzare le priorità terapeuticoassistenziali. Da notare che l eventuale presenza di comorbilità e/o criticità a livello sociale è determinante ai fini dell ospedalizzazione. 19
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