NOVARA 13 FEBBRAIO 2014 STERILITA DI COPPIA E TECNICHE DI PROCREAZIONE ASSISTITA DOTT. CESARE TACCANI 1

DEFINIZIONE STERILITÀ: INCAPACITÀ BIOLOGICA TRANSITORIA O PERMANENTE DI CONCEPIRE PRIMITIVA: COPPIA CHE NON HA MAI CONCEPITO SECONDARIA: FIGLIO COPPIA CHE IN PASSATO HA GIÀ AVUTO UN INFERTILITÀ: INCAPACITÀ DI PORTARE A TERMINE UNA GRAVIDANZA 2

EPIDEMIOLOGIA STERILITÀ 150 MILIONI DI COPPIE AL MONDO 15-20% DI COPPIE PAESI OCCIDENTALI IN ITALIA 60.000 COPPIE/ANNO CONSULENZA SPECIALISTICA 25.000 COPPIE/ANNO RICORSO PMA IN ITALIA 1 COPPIA/6 RICHIESTA PMA IN PIEMONTE 5000 COPPIE/ANNO NEL MONDO BAMBINI NATI CON PMA > 5 MILIONI IN EUROPA 110.000 BAMBINI NATI/ANNO 3

CAUSE STERILITÀ MASCHILI 30% FEMMINILI 30% DI COPPIA 30% SINE CAUSA 10% O.M.S.??? 4

STERILITÀ FEMMINILE CAUSE GENERALI: DIABETE MELLITO, MALATTIE TIROIDE, RENI, FEGATO, PSICOLOGICHE, CHEMIO- RADIO-TERAPIA CAUSE IPOTALAMO-IPOFISARIE: INFIAMMAZIONI MALFORMAZIONI, TUMORI, CISTI, CAUSE OVARICHE: DISTURBI DELL OVULAZIONE, RIDOTTA OVARICA, MENOPAUSA PRECOCE, TUMORI, OVARIECTOMIA RISERVA CAUSE TUBARICHE-PERITONEALI: ENDOMETRIOSI, PELVICA, OCCLUSIONE TUBARICA, SALPINGECTOMIA INFIAMMAZIONE CAUSE UTERINE: MALFORMAZIONI, TUMORI, ISTERECTOMIA FIBROMI, POLIPI, ADERENZE, CAUSE CERVICALI: STENOSI, ANTICORPI ANTISPERMATOZOI CONIZZAZIONE, ALTERAZIONE MUCO, CAUSE VAGINALI: VAGINISMO, MALFORMAZIONI VAGINALI 5

STERILITÀ MASCHILE CAUSE PRE-TESTICOLARI: DIABETE MELLITO, MALATTIE TIROIDE, RENI, FEGATO, IPOTAMO, IPOFISI, PSICOLOGICHE, CHEMIO- RADIO-TERAPIA, DROGHE, ALCOOL, FARMACI, SOSTANZE CHIMICHE, FONTI DI CALORE CAUSE TESTICOLARI: CRIPTORCHIDISMO, VARICOCELE, IDROCELE, TRAUMI, ESITI DI PAROTITE EPIDEMICA, TUMORI, CAUSE GENETICHE CAUSE POST-TESTICOLARI: PROSTATITI, EPIDIDIMITI, OSTRUZIONI O AGENESIA DEI DEFERENTI, EIACULAZIONE RETROGRADA, DISFUNZIONI O MALFORMAZIONI DEL PENE 6

FATTORI PREDISPONENTI ETA STRESS STILE DI VITA ABITUDINI VOLUTTUARIE AGENTI CHIMICI, ONDE MAGNETICHE FARMACI MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE 7

OROLOGIO BIOLOGICO MATERNO ANNI 20-2929 30-3434 35-3939 40-4444 > 45 GRAVIDANZA 30% 25% 20% 10% - ABORTO 10% 15% 20% 35% 50% 8

RISERVA OVARICA ALLA NASCITA CIRCA 2 MILIONI AL MENARCA CIRCA 500 MILA A 37 ANNI CIRCA 25 MILA 9

QUANDO RIVOLGERSI ALLO SPECIALISTA? DOPO 1 ANNO DI RAPPORTI REGOLARI NON PROTETTI PER COPPIA CON DONNA < 35 ANNI DOPO 6 MESI PER COPPIA CON DONNA > 35 ANNI O IN CASO DI DISTURBI DELL OVULAZIONE, ENDOMETRIOSI, TUBARICA O FATTORE MASCHILE CONOSCIUTI PATOLOGIA The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 10

ITER DELLA COPPIA 1. PRIMO COLLOQUIO 2. ESAME OBIETTIVO 3. ESAMI EMATICI 4. ESAMI ORMONALI 5. ESAMI INFETTIVI (TBV E SPERMIOCOLTURA) 6. ESAME LIQUIDO SEMINALE 7. ESAMI STRUMENTALI 8. GENETICA MOLECOLARE 9. TECNICHE PMA 11

ESAME LIQUIDO SEMINALE SPERMIOGRAMMA CONSENTE DELL UOMO DI CONCENTRAZIONE, SPERMATOZOI VALUTARE MEDIANTE IL POTENZIALE L ANALISI MOTILITÀ E FORMA FERTILE DELLA DEGLI PARTICOLARE ATTENZIONE NELLE RACCOLTA E CONSEGNA DEL CAMPIONE MODALITÀ DI ALMENO 2 CAMPIONI ESEGUITI A 2 MESI DI DISTANZA IN LABORATORI AFFIDABILI (OMS) 12

ESAME LIQUIDO SEMINALE NORMOSPERMIA Volume >1.5 ml Totale numero spermatozoi >39 milioni Concentrazione >15 milioni/ml Motilità totale >40% Motilità Progressiva >32% Vitalità >58% Morfologia >4% ph 7.2 Leucociti <1.0 milioni/ml MAR test <50% p. adese OMS 2010 13

ESAME LIQUIDO SEMINALE CAPACITAZIONE CONSISTE NEL SELEZIONARE GLI SPERMATOZOI CON MIGLIORE MOBILITÀ MEDIANTE L'ELIMINAZIONE DEL PLASMA SEMINALE, DEGLI SPERMATOZOI IMMOBILI E DI QUELLI LEGATI A CELLULE O DETRITI DUE METODICHE : - SWIM UP: SFRUTTA MOTILITÀ SPERMATOZOI - PERCOLL: SFRUTTA DENSITÀ SPERMATOZOI 14

ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA TRANSVAGINALE ISTEROSONOGRAFIA ISTEROSALPINGOGRAFIA ISTEROSCOPIA LAPAROSCOPIA 15

ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA TRANSVAGINALE ISTEROSONOGRAFIA ISTEROSALPINGOGRAFIA ISTEROSCOPIA LAPAROSCOPIA 16

ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA TESTICOLARE ECOGRAFIA PROSTATA-VESCICOLARE ECOCOLORDOPPLER 17

GENETICA MOLECOLARE OGGI NEL CAMPO DELLA PMA LA GENETICA MOLECOLARE E UN AIUTO IMPRESCINDIBILE PER: SCOPRIRE LE CAUSE GENETICHE DELLA STERILITÀ EVITARE LA TRASMISSIONE DELLE MALATTIE GENETICHE ADATTARE LA TERAPIA ALL INDIVIDUO: FARMACOGENETICA AUMENTARE LA PERCENTUALE DI SUCCESSO 18

TECNICHE DI PMA I LIVELLO RAPPORTI SESSUALI PROGRAMMATI INSEMINAZIONE INTRAUTERINA II LIVELLO FIVET ICSI CRIOCONSERVAZIONE OVOCITI E SPERMATOZOI III LIVELLO PRELIEVO TESTICOLARE BANCA DEL SEME OVODONAZIONE 19

RAPPORTI SESSUALI PROGRAMMATI INDICAZIONI COPPIE GIOVANI CHE RICERCANO UN FIGLIO DA OLTRE 1 ANNO STERILITÀ IDIOPATICA TECNICA INDUZIONE FARMACOLOGICA DELLA CRESCITA FOLLICOLARE MONITORAGGIO ECOGRAFICO E ORMONALE RAPPORTI SESSUALI NEL MOMENTO DELL OVULAZIONE RISULTATI LE PERCENTUALI DI SUCCESSO OSCILLANO TRA IL 10-15% 15% PER CICLO 20

INDICAZIONI INSEMINAZIONE INTRAUTERINA FALLIMENTO RAPPORTI SESSUALI MIRATI STERILITÀ DA FATTORE CERVICALE O MASCHILE LIEVE TECNICA INDUZIONE FARMACOLOGICA DELLA CRESCITA FOLLICOLARE MONITORAGGIO ECOGRAFICO E ORMONALE INSEMINAZIONE DEGLI SPERMATOZOI CAPACITATI IN CAVITÀ UTERINA TRAMITE UN SOTTILISSIMO CATETERE NEL MOMENTO DELL OVULAZIONE RISULTATI LE PERCENTUALI DI SUCCESSO OSCILLANO TRA 15-25% PER CICLO 21

FIVET (FECONDAZIONE IN VITRO) INDICAZIONI FALLIMENTO TECNICHE DI I LIVELLO OCCLUSIONE TUBARICA BILATERALE PATOLOGIA MASCHILE MEDIA TECNICA COMPRENDE 6 FASI PRINCIPALI: 1. INDUZIONE CRESCITA FOLLICOLARE MULTIPLA 2. PICK-UP OVOCITARIO ECOGUIDATO 3. INSEMINAZIONE IN VITRO 4. COLTURA EMBRIONI 5. TRANSFER EMBRIONALE 6. CONGELAMENTO ZIGOTI/EMBRIONI SOVRANNUMERARI 22

FIVET (FECONDAZIONE IN VITRO) 1. INDUZIONE DELLA CRESCITA FOLLICOLARE MONITORAGGIO DELLA CRESCITA ECOGRAFICO ED FOLLICOLARE INDOTTA CON GONADOTROPINE ORMONALE MULTIPLA OVAIO NON STIMOLATO OVAIO STIMOLATO CON ORMONI 23

FIVET (FECONDAZIONE IN VITRO) 2. PICK-UP OVOCITARIO ECOGUIDATO CONSISTE NELL ASPIRAZIONE ECOGUIDATA DEGLI OVOCITI DURA 10-1515 MINUTI INDOLORE PERCHÉ ESEGUITO IN SEDO-ANALGESIA GENERALE 24

RICERCA OVOCITI 25

OVOCITA AL MICROSCOPIO 26

FIVET (FECONDAZIONE IN VITRO) 3. INSEMINAZIONE IN VITRO GLI OVOCITI RECUPERATI SONO POSTI IN COLTURA CON GLI SPERMATOZOI CAPACITATI PER CIRCA 20 ORE LA FERTILIZZAZIONE È ACCERTATA DALLO SVILUPPO DEGLI ZIGOTI (UOVA CONTENENTI I 2 PRONUCLEI MATERNO E PATERNO) IL TASSO DI FECONDAZIONE È DI CIRCA IL 70% OVOCITA ZIGOTE 27

FIVET (FECONDAZIONE IN VITRO) 4. COLTURA DEGLI EMBRIONI I PRIMI 2-3 ZIGOTI DESTINATI AL TRANSFER VENGONO LASCIATI IN COLTURA PER ALTRE 24-96 ORE OTTENENDO EMBRIONI DA 4-8 CELLULE FINO A MORULE-BLASTOCISTI EMBRIONE A 4 CELLULE diametro 0.15 mm EMBRIONE A 8 CELLULE diametro 0.15 mm MORULA diametro 0.16 mm BLASTOCISTI diametro 0.17 mm 28

FIVET (FECONDAZIONE IN VITRO) 5. TRANSFER DEGLI EMBRIONI AVVIENE 2-5 GIORNI DOPO IL PRELIEVO DEGLI OVOCITI GLI EMBRIONI TRASFERITI UTERINA IN MEDIANTE SOFFICE CATETERE TECNICA RAPIDA E INDOLORE RICHIEDE VENGONO CAVITÀ DEGENZA DI 15-20 MINUTI UN 29

FIVET (FECONDAZIONE IN VITRO) 6. CRIOCONSERVAZIONE ZIGOTI/EMBRIONI CONSISTE NEL CRIOCONSERVARE IN AZOTO LIQUIDO A 196 C TUTTI GLI ZIGOTI O EMBRIONI IN SOVRANNUMERO LA PERCENTUALE DI SOPRAVVIVENZA È DEL 70% E CONSENTE DI ESEGUIRE PIÙ TRANSFER AUMENTANDO LA PERCENTUALE DI GRAVIDANZA PER CICLO 30

ICSI (IntraCitoplasmatic Sperm Injection) INDICAZIONI PATOLOGIA MASCHILE SEVERA ANTICORPI ANTISPERMATOZOI FALLIMENTI RIPETUTI FIVET CRIONSERVAZIONE OVOCITI TECNICA 6 FASI PRINCIPALI IDENTICHE ALLA FIVET ECCETTO L INSEMINAZIONE DEGLI SPERMATOZOI CHE VENGONO MICROINIETTATI NEL CITOPLASMA DELL OVOCITA 31

ICSI= microiniezione dello spermatozoo DIAMETRO 0,12 mm LUNGHEZZA TOTALE 0,07 mm LUNGHEZZA TESTA 0,005 mm 32

ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm Injection) 33

RISULTATI FIVET - ICSI LE PERCENTUALI TRANSFER DI DI EMBRIONI SUCCESSO SONO IN FRESCHI E CIRCA MEDIA DEL 30% SUL IL 25% SU QUELLI DECONGELATI MA PUÒ VARIARE MOLTISSIMO IN FUNZIONE DELL ETÀ E DEL QUADRO FAVOREVOLI IL 50% CLINICO DI COPPIA SUPERANDO NEI CASI PIÙ 34

CRIOCONSERVAZIONE OVOCITI INDICAZIONI PAZIENTI PROGRAMMATE PER RIMOZIONE CHIRURGICA O CHEMIO-RADIOTERAPIA DI TUMORI PAZIENTI IN ATTESA DI UNA SISTEMAZIONE ECONOMICA O SOCIALE PRESERVA LA FERTILITÀ POSTICIPANDO LA MATERNITÀ E PREVENENDO LA FISIOLOGICA RIDUZIONE DELLA FERTILITÀ CHE INIZIA DOPO I 35 ANNI. GLI OVOCITI POSSONO RIMANERE CRIOCONSERVATI PER ANNI PER POI ESSERE DECONGELATI E FECONDATI CON TECNICA ICSI 35

CRIOCONSERVAZIONE SPERMATOZOI INDICAZIONI PAZIENTI IN PROGRAMMA PER CHEMIOTERAPIA PRELIEVO TESTICOLARE DI SPERMATOZOI BLOCCO PSICOLOGICO PER RACCOLTA A FRESCO TECNICA CAPACITAZIONE SPERMATOZOI E CRIOCONSERVAZIONE IN AZOTO LIQUIDO A 196 c RISULTATI 50 % SPERMATOZOI SOPRAVVIVE SENZA DANNI CROMOSOMICI 36

PRELIEVO TESTICOLARE INDICAZIONI AZOOSPERMIA PER OCCLUSIONE CONGENITA O POST- INFIAMMATORIA DEI DOTTI DEFERENTI FALLIMENTI DI RICANALIZZAZIONE DOPO STERILIZZAZIONE VOLONTARIA FALLIMENTI RIPETUTI FIVET/ICSI PER DANNI DNA SPERMATICO O EIACULATO CRONICAMENTE INFETTO ANEIACULAZIONE PER CAUSE ORGANICHE (ES. DANNI MIDOLLO SPINALE) 37

PRELIEVO TESTICOLARE TECNICHE PESA: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall Epididimo TESA: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare MESA: Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall Epididimo TESE: Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (biopsia testicolare) MICROTESE: Estrazione Microchirurgica di Spermatozoi per via Testicolare (biopsia microscopica) 38

BANCA DEL SEME INDICAZIONI AZOOSPERMIA PATOLOGIE EREDITARIE TECNICA SPERMATOZOI CONGELATI E DOPO ALCUNI MESI I DONATORI VENGONO RITESTATI PER LE MALATTIE INFETTIVE INSEMINAZIONE INTRAUTERINA O FIVET CON LO SPERMA DI UN DONATORE ESTRANEO ALLA COPPIA 39

OVODONAZIONE INDICAZIONI MENOPAUSA PRECOCE FISIOLOGICA O CHIRURGICA PATOLOGIE EREDITARIE ETÀ > 45 ANNI TECNICA CONSISTE NEL TRASFERIMENTO NELL UTERO DELLA RICEVENTE DI EMBRIONI OTTENUTI DA OVOCITI DI UNA DONATRICE CON GLI SPERMATOZOI DEL PARTNER LA PERCENTUALE DI SUCCESSO È OLTRE IL 55% PER TRANSFER E PUÒ RAGGIUNGERE IL 90% ENTRO QUATTRO TENTATIVI 40

NOVARA 13 FEBBRAIO 2014 Grazie per l attenzione 41

NOVARA 13 OTTOBRE 1994 42