L Attività Motoria nei servizi di salute mentale: evidenze scientifiche e linee guida

L Attività Motoria nei servizi di salute mentale: evidenze scientifiche e linee guida Alessandra Giuliani 1, Gloria Micacchi 1, Marco Valenti 2 1 Dottorato di Ricerca in Discipline delle Attività Motorie e Sportive, Università dell Aquila 2 Cattedra di Metodologia Epidemiologica, Dipartimento M.I. e Sanità Pubblica, Università dell Aquila valenti@cc.univaq.it ABSTRACT Con crescente evidenza scientifica si impone il bisogno d interventi di supporto per promuovere l attività fisica per persone affette da disturbi psichici con grave disabilità. Questa rassegna discute i principi generali degli interventi da adottare, allo scopo di adattare l attività fisica a questa specifica popolazione. In linea di principio, i pazienti psichiatrici possono partecipare a programmi di allenamento nello stesso modo di individui non affetti, a condizione di non soffrire di disturbi cardiovascolari o patologie infettive. Tuttavia, molti pazienti con disturbi psichici presentano un basso livello di fitness, che influenza la scelta sia dei test di attività fisica che i metodi di allenamento. Le persone affette da gravi problemi mentali sono ad alto rischio di malattie croniche associate a stili di vita sedentari, come diabete e malattie cardiovascolari. Gli effetti conseguenti ad una modifica dello stile di vita nelle malattie croniche sono grandi, e sistematicamente riferiti in letteratura. La dimostrazione di benefici psicologici per popolazioni cliniche deriva da due meta-analisi che mostrano come in pazienti depressi gli effetti dell esercizio siano simili a quelli degli interventi psicoterapeutici. L esercizio può anche diminuire sintomi secondari come bassa autostima e ritiro dalla vita sociale. Sebbene programmi strutturati di gruppo possono essere efficaci per persone con gravi malattie mentali, i cambiamenti dello stile di vita che pongono l attenzione sullo svolgimento di una sistematica attività fisica di moderata intensità distribuita durante l arco della giornata potrebbero essere più appropriati. La ricerca suggerisce che l esercizio è ben accettato da persone con gravi malattie mentali ed è spesso considerato una delle componenti più valide del trattamento. L adesione agli interventi d attività fisica appare confrontabile con quella della popolazione generale.emerge quindi una precisa indicazione a predisporre efficaci interventi basati sull attività fisica nei servizi di salute mentale. Giuliani A, Micacchi G, Valenti M Physical Activity in mental health services: scientific evidence and guidelines Ital J Sport Sci 2005: 12: 116-124 RASSEGNE E ARTICOLI Growing evidence supports the need for interventions to promote physical activity among persons with serious mental illness. Principles of designing effective physical activity interventions are discussed along with ways to adapt such interventions for this population. In principal, psychiatric patients can participate in training programmes in the same manner as healthy individuals provided that they have no cardiovascular or acute infectious diseases. However, many patients with psychiatric disorders have a low fitness level which influences the choice of exercise testing and training methods. Individuals with serious mental illness are at high risk of chronic diseases associated with sedentary behavior, including diabetes and cardiovascular disease. The effects of lifestyle modification on chronic disease outcomes are large and consistent across multiple studies. Evidence for the psychological benefits for clinical populations comes from two meta-analyses of outcomes of depressed patients that showed that effects of exercise were similar to those of psychotherapeutic interventions. Exercise can also alleviate secondary symptoms such as low self-esteem and social withdrawal. Although structured group programs can be effective for persons with serious mental illness, especially walking programs, lifestyle changes that focus on accumulation of moderate-intensity activity throughout the day may be most appropriate. Research suggests that exercise is well accepted by people with serious mental illness and is often considered one of the most valued components of treatment. Adherence to physical activity interventions appears comparable to that in the general population. Mental health service providers can provide effective, evidence-based physical activity interventions for individuals with serious mental illness. KEY WORDS: attività fisica, esercizio, salute mentale, servizi di salute mentale PREMESSA I benefici psicologici derivanti dallo svolgimento di regolare esercizio fisico sono ben conosciuti. Tuttavia, solo da poco tempo si iniziano a riscontrare in letteratura rassegne e articoli sull impatto dell attività fisica sulla salute di persone mentalmente svantaggiate. Evidentemente, c è un solido razionale nell investimento in attività fisica per la promozione della 116

salute nella disabilità psichica grave. Nella popolazione generale è ben documentata una forte associazione tra l attività fisica e la salute mentale (1,2) come pure tra l attività fisica e la salute fisica (3). Le persone che soffrono di gravi malattie mentali, come la depressione maggiore, la schizofrenia e i disturbi bipolari, spesso hanno una salute fisica precaria e sperimentano una significativa disabilità psichiatrica, sociale e cognitiva (4,5). L attività fisica ha il potenziale di migliorare la qualità della vita delle persone con gravi malattie mentali attraverso due vie: il miglioramento della salute fisica e l attenuamento della disabilità psichiatrica e sociale. BENEFICI SULLA SALUTE FISICA L inattività fisica è uno tra i più rilevanti fattori di morbosità e mortalità (3). Confrontate con soggetti attivi fisicamente, le persone sedentarie hanno un sostanziale incremento di rischio di sviluppare diabete (6-8), malattie cardiovascolari (9-12), ipertensione (13-17) e una serie di altre condizioni di disabilità cronica (3). Gli effetti della modifica dello stile di vita nelle malattie croniche, indotti anche da dieta ed esercizio, sono rilevanti e riscontrati in molti studi. Per esempio, il Diabetes Prevention Program, un trial controllato randomizzato multicentrico con più di 3.000 partecipanti, confronta un intervento intensivo basato su dieta ed esercizio con altri due rami di trattamento, un gruppo con trattamento standard e un gruppo con trattamento basato su metformina. L incidenza di diabete tra i partecipanti assegnati a interventi intensivi sullo stile di vita era del 14% confrontato con il 29% nel gruppo di controllo. Questi risultati presentano almeno un 60% di riduzione del rischio e l effetto dell attività fisica è risultato doppio rispetto all effetto del trattamento standard. Gli effetti dell intervento della dieta e dell esercizio sono risultati così imponenti da indurre l interruzione della sperimentazione in una fase precoce del follow up. I risultati per la prevenzione di una malattia cardiovascolare sono similmente impressionanti e i benefici si sono visti anche tra persone che avevano già manifestato la malattia. In un RCT condotto su persone con una storia di infarto, insufficienza cardiaca, rischi di attacchi cardiaci, i soggetti casualmente assegnati ad un intervento basato sull esercizio mostrarono un tasso di ospedalizzazione e di mortalità di circa il 60% inferiore rispetto ai controlli trattati con lo standard (18). L attività fisica ha un ruolo predominante anche nella perdita di peso e nel ridurre il rischio di aumento di peso nella popolazione generale (19 24). Anche in mancanza di perdita di peso, l attività fisica può dare benefici sostanziali alla salute, ed individui obesi, ma attivi, sono in media più sani di soggetti non obesi ma sedentari (25). Come abiamo dimostrato anche in un nostro studio, le persone con malattia mentale grave sono a rischio più alto di mortalità prematura rispetto alla popolazione generale (26 28). In media le persone con gravi malattie mentali muoiono da 10 a 15 anni prima rispetto alla popolazione generale. Anche se la mortalità in eccesso è dovuta a suicidio e morte fortuita, l ischemia cardiaca è una causa comune di eccesso di mortalità in questa popolazione (29). Il tasso di comorbidità di malattie, come ipertensione, diabete, malattie respiratorie e malattie cardiovascolari è pari al 60% fra persone con gravi malattie mentali (30-32). In uno studio di più di 38.000 persone trattate nel dipartimento del Veterans Affaire Health System, il 19% di pazienti con schizofrenia, aveva una diagnosi di diabete (33). Questo dato può dipendere in parte dall associazione tra narcolessia atipica e diabete (33,34). Comunque gli individui con schizofrenia non sono solo le uniche persone con gravi malattie mentali che sono a rischio di incremento di diabete. La prevalenza di depressione nei pazienti con diabete è circa doppia rispetto alla popolazione generale, con una prevalenza tra il 15 e il 30% secondo che le stime siano basate sui criteri DSM o sulla presenza di livelli elevati di sintomi depressivi misurati con scale standardizzate (35-37). I BENEFICI DELL ATTIVITÀ FISICA SULLA SALUTE MENTALE L evidenza più convincente dei benefici psicologici dovuti all esercizio viene dalle ricerche sulla depressione. Due recenti meta-analisi riportano un effect-size pari a 0.72 (38) e 1.1 (39) per esercizio vs. assenza di trattamento, ed entrambe mostrano effetti per l esercizio simili a quelli risultanti da altri interventi psicoterapici. Craft e Landers (38) riportano un effetto maggiore in individui con depressione severa. Effetti più modesti ma positivi dell attività fisica sono stati notati per disturbi da ansia generalizzata, fobie, attacchi di panico e disturbi da stress (40). Miglioramenti della qualità della vita e benessere emotivo grazie all attività fisica sono stati riportati anche in assenza di un miglioramento diagnostico ed obiettivo (41-43). L esercizio potrebbe alleviare sintomi secondari della schizofrenia, come depressione e isolamento sociale. Per alcune persone l esercizio può anche essere una strategia utile per ridurre i sintomi positivi come le allucinazioni uditive (41). L attività fisica può avere un ruolo anche nel ridurre l isolamento sociale in persone con gravi malattie mentali. Questo aspetto dell attività fisica resta un area poco conosciuta, anche se alcuni studi suggeriscono che la partecipazione all attività fisica può coinvolgere pazienti inseriti in servizi di salute mentale, promuovere un senso di normalizzazione e offrire op- ANNO 12 - NUMERO 2 2005 117

portunità sicure per l interazione sociale (44,45). Inoltre, gli utenti del servizio di salute mentale hanno diritto a partecipare alle stesse attività ricreative e di tempo libero, come l attività fisica, di cui fruisce la maggior parte della comunità. EPIDEMIOLOGIA DELL ATTIVITÀ FISICA E MALATTIA MENTALE Individui con gravi malattie mentali sono significativamente meno attivi della popolazione generale (46-48). In un indagine su 140 individui con schizofrenia, nessuno dei rispondenti al questionario aveva svolto alcun esercizio efficace durante la settimana precedente, e solamente il 19% degli uomini e il 15% delle donne riferivano la partecipazione ad almeno una sessione di attività fisica di moderata intensità (46). Questi livelli d attività fisica sono più bassi dei livelli riportati nella popolazione generale. In una coorte di 234 persone con grave malattia mentale, il 12% svolgeva esercizio intenso durante le due settimane precedenti, confrontate con il 35% nella popolazione generale e la partecipazione in esercizi leggeri era significativamente inferiore (47). In un gruppo di 89 persone con disturbo bipolare, solamente il 39% prendeva parte settimanalmente ad attività fisica di moderata intensità durante le quattro settimane precedenti, rispetto al 70% dei controlli di pari età e sesso (48). L interazione tra vita sedentaria, dieta sbilanciata (46-48) e trattamenti farmacologici che inducono aumento di peso (34,49-52), dovrebbe comportare che individui con malattia mentale grave abbiano una più significativa probabilità di essere obesi rispetto alla popolazione generale. In ogni modo studi sulla prevalenza dell obesità in questa popolazione forniscono risultati discordanti, (46,53). Nonostante questi risultati contrastanti è chiaro che l alta prevalenza dell obesità è allarmante tanto per individui con grave malattia mentale quanto per la popolazione generale, ed individui che prendono farmaci antipsicotici possono essere a rischio particolarmente alto di malattie collegate all obesità (34-49-54,55). Gli anti-psicotici di seconda generazione inducono aumento di peso ed aumentino il rischio di diabete (56). Un panel USA ha recentemente raccomandato l attività fisica, consigliando una specifica dieta per tutti i pazienti in soprappeso ed obesi in trattamento. Sebbene non esistano evidenze da RCT, i risultati preliminari suggeriscono che tali interventi nello stile di vita possano ridurre l aumento di peso in questa popolazione (57-58). LIVELLI RACCOMANDATI D ATTIVITÀ FISICA L American College of Sports Medicine (ACSM) ha 118 pubblicato un rapporto che raccomandava un appropriata quantità di esercizio necessaria per raggiungere livelli minimi di benessere fisico (59). Anche se non specifici per le varie disabilità, questi orientamenti descrivono la frequenza, la durata e l intensità di esercizio necessari per sviluppare e mantenere il benessere cardiovascolare e ridurre il grasso corporeo. Secondo gli orientamenti dell ACSM un programma minimo di esercizio dovrebbe consistere in tre sessioni a settimana di 20-60 minuti. L alternativa a questo approccio strutturato di esercizio è uno stile di vita che si concentra su un accumulo di attività fisica di moderata intensità durante il giorno. CONFRONTO FRA ATTIVITÀ STRUTTURATE E STILE DI VITA ATTIVO Entrambi i tipi di programmi, sia esercizi di base strutturati, supervisionati e di facile esecuzione, che interventi sullo di stile di vita volti a promuovere l introduzione di attività fisiche generiche nel quotidiano, possono essere efficaci per le persone con gravi malattie mentali. I programmi d esercizio strutturati possono assicurare i livelli adatti ed appropriati di attività fisica in un ambiente supervisionato; la loro verifica è evidentemente più immediata rispetto al controllo degli stili di vita. Ci sono in ogni caso alcuni svantaggi tra cui un potenziale costo di attrezzature, spazi e staff. Gli interventi sullo stile di vita migliorano il benessere cardiorespiratorio, hanno un effetto positivo sui fattori di rischio della malattia cardiovascolare e possono essere più efficaci rispetto agli interventi di esercizi strutturati nell aumentare i livelli di attività fisica (17,60-65). La loro flessibilità, il costo più basso e la facile integrazione in orari quotidiani potrebbero essere particolarmente rilevanti per individui con gravi malattie mentali. Inoltre, alcuni individui potrebbero preferire un programma realizzabile in casa piuttosto che spostarsi tre o più volte a settimana, in particolar modo se il trasporto verso la struttura comporta una logistica inadeguata. L attività di camminare, sia sotto forma di passeggiate di gruppo assistite sia copme attività di marcia non assistita in ambiente familiare, costituisce il tipo d esercizio più facile, più sicuro e meno costoso da promuovere ed è anche una delle forme più popolari di esercizio nelle persone affette da malattia cronica. Per esempio, la maggior parte delle persone attive affette da diabete di tipo 2 sceglie il camminare come forma primaria di esercizio (66). Camminare è un attività che pressoché ognuno può fare quasi dovunque. Comunque anche il basso costo della camminata richiede pianificazione, supervisione e valutazione e comporta un tempo di organizzazione. Altre forme di attività fisica di particolare successo a basso costo

sono esercizi a basso-impatto video-assistiti e fitness aerobica di gruppo. INTERVENTI ADATTATI Gli interventi d attività fisica sono complessi, nel senso che ci sono molte componenti nella pianificazione che possono contribuire alla loro efficacia. Interventi targettati su specifici gruppi o disegnati su misura per l individuo, che prendono in considerazione età, sesso, stato socio-economico, livello di istruzione, stato di salute, ostacoli all attività e livello di benessere, sono più efficaci per l aumento del livello dell attività fisica di interventi più generici (67-70). Similmente programmi che erogano esercizi attraverso prescrizioni o messaggi motivazionali in forma stampata o attraverso il computer sono più efficaci del solo consiglio interpersonale (71-73). Interventi che si concentrano sull attività fisica intensa come corsa, calcio o gruppi di aerobica, tendono ad avere meno successo degli interventi a moderata intensità, come il camminare (71). Anche se le attività più vigorose migliorano il benessere cardio-respiratorio e rendono più veloce lla perdita di peso, la percentuale di persone che abbandonano tali programmi può essere più alta che con interventi meno intensi. Programmi che impiegano principi per la modifica del comportamento, comprendendo il raggiungimento di un fine, l automonitoraggio, il supporto sociale e la formazione (ovvero il cambiamento del comportamento a piccoli passi) sono più efficaci dei semplici programmi istruttivi. Programmi che incoraggiano l attività fisica durante il tempo libero o una supervisione delle attività a casa sono migliori della partecipazione a programmi a lungo termine (71). AUTOMONITORAGGIO I partecipanti hanno bisogno di fissare delle mete per monitorare i traguardi raggiunti e per cambiare con successo il loro comportamento (74-75). Sfortunatamente l automonitoraggio dell attività fisica nello stile di vita è difficile. Per esempio molte persone sono incapaci di riportare accuratamente quanto camminano e quello che fanno (76,77). La partecipazione a un programma d esercizio strutturato, come un gruppo regolarmente programmato, può essere più facile per attirare le persone, tuttavia è il soggetto che deve essere ben predisposto all iniziativa. Fortunatamente ci sono molti modi poco costosi ed efficaci di aiutare i partecipanti ad auto-esaminare la loro attività fisica. Questi metodi comprendono annotazioni quotidiane, registrazioni web, e metodi obiettivi di misura come contapassi e cardiofrequenzimetri. I contapassi sono poco costosi ed affidabili, apparecchiature facili da usare che possono essere portate tutto il giorno (78). Contano ogni passo fatto dall indossatore e riportano il numero di passi accumulati su un piccolo display incorporato (79,80). I cardiofrequenzimetri sono relativamente poco costosi, affidabili e facili da usare (81,82). Consistono di un nastro elastico portato sul torace ed un orologio che mostra la frequenza cardiaca e forniscono all indossatore risposte sull intensità della sessione d esercizio. Interventi che prevedono l accertamento degli obiettivi sono più efficaci degli interventi basati sull automonitoraggio (71). Il feedback è una componente critica dell automonitoraggio e dell autoregolazione nel cambiare il proprio comportamento per l incremento dell attività fisica (74,75). Diversamente da atleti estremamente addestrati che sono capaci di stime accurate e regolano il loro livello di esercizio, individui sedentari abusano della loro forza e ciò porta rapidamente alla perdita di motivazioni e alla rinuncia. Il feedback è sufficiente a documentare in modo chiaro un incremento graduale, che può essere un potente elemento motivazionale. Contapassi e cardiofrequenzimetri non sono troppo complessi per l uso quotidiano da parte di individui con gravi malattie mentali. LAVORO IN GRUPPO VS. LAVORO INDIVIDUALE Gli interventi di gruppo sono generalmente meno costosi degli interventi uno a uno. Comunque attenzione alle esigenze individuali e obiettivi personalizzati giocano un ruolo importante nel determinare modifiche comportamentali in persone con gravi malattie mentali. Fornire un attenzione individualizzata ai partecipanti è una sfida anche negli interventi di gruppo. Anche se si utilizzano apparecchiature con misurazione diretta come i contapassi, i partecipanti al programma di attività hanno bisogno che i loro sforzi siano riconosciuti e che i loro progressi siano gratificati. Brevi colloqui periodici individuali, revisioni di dati e partecipazione di leader di gruppo nelle sessioni di esercizio sono strategie sicuramente utili. Conferire attestati di partecipazione e svolgere manifestazioni pubbliche sono atti molto utili a fissare un riconoscimento del lavoro svolto dai pazienti. AUTOEFFICACIA Mancanza di conoscenze ed esperienze, di fiducia, bassa motivazione e aspettative eccessive possono impedire l avvio o il mantenimento di adeguati standard di attività fisica. Il conseguimento ed il riconoscimento dei piccoli miglioramenti nell attività fisica, costruiscono gradualmente l auto-efficacia, uno dei più importanti segnali dell adesione ad un programma d attività fisica (83). La filosofia del no pain-no gain ( niente dolore-niente miglioramento ) non costituisce un incentivo alla partecipazione a ANNO 12 - NUMERO 2 2005 119

programmi di attività motoria per le persone con gravi malattie mentali. L entusiasmo e la competenza dell istruttore fisico sono importanti almeno quanto la prescrizione di esercizio in sé. In considerazione della notevole quantità di problematiche psicologiche, come l eccesso di attenzione sul corpo dovuta ad aumento di peso o a pregresse esperienze traumatiche, è molto importante avere un istruttore per lo svolgimento di esercizi specialistici, in grado di dare un aiuto per superare le barriere dell autostima. Infondere fiducia nella capacità dei partecipanti di recuperare il loro benessere e sviluppare una maggiore capacità di recupero è un compito essenziale per ogni istruttore di gruppi di persone con disabilità psichiatrica. SICUREZZA DEI PARTECIPANTI I problemi di sicurezza, con particolare riferimento ai problemi cardiovascolari acuti, possono essere un ostacolo alla realizzazione dei programmi di attività fisica in popolazioni ad alto rischio. Le attività di moderata intensità, incluso il passeggiare, sono relativamente sicure, ma condizioni preesistenti di rischio possono essere acutizzate dallo svolgimento di esercizio anche a livello moderato. Il Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) (84) è un semplice strumento usato comunemente nei test di ammissione a programmi d attività fisica di moderata intensità (85-87). Individui che hanno fattori di rischio identificati dal PAR-Q dovrebbero avere un autorizzazione medica prima della loro partecipazione a un programma di attività fisica. L esercizio è associato ad altri potenziali rischi, come lesioni muscolo-scheletriche. Il rischio di lesione muscolo-scheletrica può essere minimizzato aumentando gradualmente l intensità e la durata dell attività, più o meno intensa a seconda dei periodi, prevedendo riscaldamento e rilassamento in ogni seduta, e indossando calzature adeguate (88). Le calzature sono particolarmente importanti per individui con diabete, in ragione del rischio di ulcerazioni da neuropatia periferica. Non ci sono complicazioni note dovute alla combinazione di esercizio fisico e trattamento farmacologico psicotropo (89). Tuttavia, in pazienti caratterizzati da sonnolenza e senso di affaticamento indotti da farmaci, l approccio all esercizio fisico deve essere graduale, con una precisa tabella individualizzata di incrementi nel tempo (90). PARTECIPAZIONE Nella popolazione generale, la partecipazione a programmi d attività fisica diminuisce drasticamente dopo sei mesi dall inizio, ce meno della metà prosegue 120 l attività (71). È irrealistico aspettarsi che le percentuali di partecipazione siano migliori in individui con gravi malattie mentali, che per di più affrontano ostacoli supplementari determinati dalla loro malattia. In generale, la nostra esperienza e la letteratura suggeriscono che l esercizio è ben accettato da persone con gravi malattie mentali (91) ed è spesso considerato una delle più valide componenti del trattamento (92). Se i programmi sono accessibili e strutturati all interno dei servizi psichiatrici come parte integrante del trattamento, l adesione sarà paragonabile a quella della popolazione generale (93). Programmi longitudinali che richiedano ai partecipanti di frequentare regolarmente le sessioni di lavoro possono costituire un problema per persone inserite saltuariamente nei servizi, o che attraversano fasi sfavorevoli del decorso clinico, senza considerare problemi legati al trasporto o altri ostacoli che impediscano una presenza regolare. Sono stati recentemente descritti quattro programmi di attività fisica innovativi, implementati all interno di servizi di salute mentale (94): le percentuali di abbandono dei programmi sono risultate simili a quelle della popolazione generale. Tenendo conto dei veri ostacoli alla partecipazione, l adesione può differire in diverse categorie di pazienti, ma il desiderio di aumentare o mantenere i livelli d attività probabilmente non li fa abbandonare (95). L INTEGRAZIONE NEI SERVIZI PSICHIATRICI Uno degli aspetti più difficili nell assistenza alle persone con grave malattia mentale, è il coordinamento efficace dei numerosi operatori dei servizi. L attività fisica, programmata per persone con gravi malattie mentali, dovrebbe essere integrata nei servizi di salute mentale. Ci sono alcune importanti ragioni a sostegno di questa proposta. Anzitutto, gli individui con gravi malattie mentali hanno contatti frequenti con gli operatori dei servizi di salute mentale. Cambiare stili di vita può essere difficile, e il rinforzo frequente della motivazione da parte degli operatori può avere un ruolo critico nell adozione a lungo termine dei programmi e nell ottenimento di regolari livelli di attività fisica. Inoltre, gli ostacoli determinati dalla malattia mentale possono essere affrontati più appropriatamente in presenza di sostegno e di un addestramento. Infine, l attività fisica può avere un ruolo definito nel recupero di un buon livello di salute mentale. I programmi di attività fisica disponibili in centri fitness con assistenza medica generica risultano spesso frammentari e inadeguati per i pazienti psichiatrici (96). Questi interventi a bassa intensità possono risultare del tutto inefficaci anche nella popolazione generale. In ogni caso, quando persone con gravi malattie

mentali hanno problemi di salute fisica, il coinvolgimento del personale medico può assicurare che la promozione dell attività fisica rinforzi gli altri interventi volti a migliorare la salute ed il benessere (35). LIMITAZIONE DELLA RICERCA CORRENTE E DIREZIONI FUTURE La ricerca sugli effetti dell attività fisica sulla salute mentale e fisica di persone con gravi malattie mentali è tuttora piuttosto limitata. La ricerca su base sperimentale è molto rara. Negli studi pubblicati, la ridotta dimensione campionaria, la mancanza o la selezione inadeguata dei gruppi di controllo, la mancanza di disegni di randomizzazione rappresentano limitazioni metodologiche gravi e ricorrenti. Si avverte il forte bisogno di disegnare e condurre nuove ricerche quantitative e qualitative finalizzate a fornire strumenti per l incremento dell attività fisica nelle gravi malattie mentali. Tutti le proposte di intervento dovrebbero comunque prevedere un processo di valutazione e revisione. I professionisti di salute mentale interessati ad attuare programmi d attività fisica, possono collaborare con le istituzioni di ricerca per dare accesso non solo ad esperti e a risorse nella programmazione degli esercizi, ma anche alla ricerca della valutazione delle abilità (97). Alcune strategie di successo per l incremento dell attività fisica attraverso modificazioni dello stile di vita, attuate nella popolazione generale, possono essere adottate anche nella popolazione dei pazienti psichiatrici. Questi interventi possono dar luogo a cambiamenti clinicamente significativo in un setting di salute mentale: integrando programmi di attività fisica nei servizi psichiatrici, possiamo migliorare sostanzialmente la salute fisica di persone con gravi malattie mentali e riscontrare anche miglioramenti psicologici e sociali. In definitiva, gli interventi di attività fisica sono una componente critica nell approccio bio-psicosociale all interno dei servizi di salute mentale (98). 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