I PROBLEMI DI SALUTE

I PROBLEMI DI SALUTE ASPETTI GENERALI Questo capitolo presenta alcuni dati generali utili a descrivere lo stato di salute della popolazione della provincia di Torino e fornisce la cornice entro cui interpretare i dati dei capitoli successivi, dedicati alle specifiche patologie. Verranno trattati, in particolare, alcuni indicatori derivati dagli archivi di mortalità e dei ricoveri ospedalieri. Tra i primi, speranza di vita e mortalità sono tra gli indicatori più comunemente utilizzati per monitorare lo stato di salute in modo oggettivo. Nonostante la grande diffusione di tali indicatori centrati sull evento morte, restano aperti numerosi problemi di interpretazione, soprattutto quando si intendano far discendere da questi scelte di programmazione sanitaria. Sintetizzando, la mortalità è dipendente da due condizioni: la frequenza con cui una patologia si presenta all'interno di una popolazione (incidenza) e la sopravvivenza. Questi due fattori sono a loro volta dipendenti da fenomeni diversi, essendo l'incidenza maggiormente correlata all'esposizione a fattori di rischio, e la sopravvivenza alla gravità della malattia e all'assistenza ricevuta. Ridurre la mortalità implica conoscere qual è il diverso contributo dell'incidenza e della sopravvivenza nel definire il profilo di mortalità per causa di una popolazione, compito niente affatto semplice. Questo paragrafo tratterà principalmente della mortalità generale (1), rimandando ai singoli capitoli la descrizione della mortalità per voci nosologiche, dove questi indicatori verranno trattati, se possibile, assieme ad indicatori di morbosità provenienti da altre fonti informative, quali le schede di dimissioni ospedaliere (SDO). L uso degli archivi dei ricoveri ospedalieri per descrivere lo stato di salute di una popolazione, invece, è solo agli inizi, mentre è molto diffuso il loro utilizzo a scopi economico-gestionali. Di conseguenza, diversamente dalla mortalità, non sono ancora stati validati su scala nazionale indicatori utili a questo scopo (pur essendo in corso numerose sperimentazioni). Inoltre, la qualità dei dati raccolti è ragionevolmente accettabile a partire dal 1995 (anno di introduzione in Italia del sistema dei DRG/ROD) ed è ancora in corso di miglioramento. La principale conseguenza di quanto ricordato consiste nell impossibilità di descrivere serie storiche, se non su archi temporali molto brevi. Nel seguito verranno proposte alcune immagini di sintesi di quanto è ricavabile da questa fonte, rimandando, per una trattazione più dettagliata, al volume I ricoveri ospedalieri in Piemonte nel 1998 (2). In ogni caso va usata una certa cautela nell interpretazione dei dati ricavati dalle SDO, in quanto la scelta del ricovero può dipendere, oltre che dalla presenza di patologie, anche da fattori quali le diverse modalità di utilizzo di un servizio e le abitudini sviluppate dalle singole Aziende Ospedaliere per quel che riguarda il ricovero. LA SPERANZA DI VITA Nella provincia di Torino la speranza di vita alla nascita nel 1998 era di 75,9 anni per gli uomini e di 82,1 anni nelle donne. Questo vantaggio relativo delle donne nei confronti degli uomini, è presente nelle diverse fasce di età: a 65 anni un uomo ha una speranza di vita di anni 16,1, contro i 20,2 anni di una donna (Tabella 1). Confrontando la speranza di vita alla nascita, a 35 ed a 65 anni, nelle diverse province del Piemonte, si rileva come la provincia di Torino, nelle diverse età considerate e in entrambi i sessi, mostri valori superiori, o simili, ai valori più elevati delle altre province, dimostrandosi la provincia piemontese con la maggior speranza di vita di tutta la regione. 45

- I problemi di salute - Tabella 1. Speranza di vita nelle province del Piemonte, per sesso ed età, nel triennio 1996-1998. PROVINCE UOMINI DONNE alla nascita a 35 anni a 65 anni alla nascita a 35 anni a 65 anni TORINO 75,9 42,5 16,1 82,1 48,0 20,2 VERCELLI 74,4 41,4 15,8 81,7 47,8 20,1 NOVARA 74,9 41,7 15,6 82,2 48,1 20,3 CUNEO 74,9 41,9 15,9 81,5 47,4 19,8 ASTI 75,2 42,1 16,0 81,6 47,6 20,0 ALESSANDRIA 74,9 41,8 15,8 81,1 47,4 19,8 BIELLA 74,2 41,1 15,5 81,1 47,5 19,9 VERBANIA 74,1 41,2 15,4 81,5 47,6 20,1 PIEMONTE 75,4 42,1 15,9 81,8 47,8 20,1 LA MORTALITÀ GENERALE Ogni anno muoiono in provincia di Torino circa 21.000 persone, di cui il 50,3% uomini ed il 49,7% donne. In entrambi i sessi la provincia di Torino, pur con variazioni molto limitate, presenta i tassi di mortalità più bassi di tutte le altre province della regione (Tabella 2). Tabella 2. Mortalità per tutte le cause nelle province del Piemonte per sesso nel periodo 1995-97. Numero casi* e tassi standardizzati per età x 100.000. MORTALITÀ 1995-1997 PROVINCE OSSERVATI TASSO UOMINI DONNE UOMINI DONNE TORINO 11.022 10.873 834,9 475,9 VERCELLI 1.213 1.230 934,7 503,3 NOVARA 1.917 1.997 916,8 491,3 CUNEO 3.468 3.321 880,0 505,6 ASTI 1.493 1.508 870,0 515,0 ALESSANDRIA 3.209 3.420 892,1 526,3 BIELLA 1.218 1.297 946,5 517,3 VERBANIA 928 967 940,8 498,3 TOT. REGIONE 24.469 24.613 868,8 493,1 *Media annuale 1995-97 Malattie dell apparato circolatorio, tumori maligni, malattie dell apparato respiratorio, cause accidentali e malattie dell apparato digerente sono le principali cause di morte e sono responsabili dell 89% dei decessi fra gli uomini e dell 87% dei decessi fra le donne (Tabella 3). Le patologie dell apparato circolatorio rappresentano la causa di morte più frequente, ma il contributo percentuale è molto differente nei due sessi: 38% negli uomini e 47% nelle donne. Anche a causa di questa differenza, il contributo delle altre cause di morte considerate è inferiore nelle donne rispetto agli uomini. Per una trattazione più completa delle prime quattro cause di morte si rimanda ai relativi capitoli. 46

- I problemi di salute - Tabella 3. Distribuzione percentuale delle principali cause di morte in provincia di Torino nel periodo 1995-97. UOMINI DONNE CAUSA DI MORTE % % MALATTIE DELL APPARATO CIRCOLATORIO 38 47 TUMORI 33 25 MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO 7 5 CAUSE ACCIDENTALI 6 5 MALATTIE DELL APPARATO DIGERENTE 5 5 ALTRE CAUSE 11 13 Considerando solo la popolazione al di sotto dei 65 anni di età (circa 4.250 decessi l anno in provincia di Torino), la composizione percentuale delle diverse cause muta sensibilmente (Tabella 4). I tumori diventano la causa principale di morte in entrambi i sessi, rappresentando il 37% del totale fra gli uomini ed il 50% fra le donne. Di conseguenza si riduce il contributo percentuale delle altre cause considerate, ad eccezione delle cause accidentali, che nelle fasce di età sotto i 65 anni passano a rappresentare il 14% dei decessi fra gli uomini ed il 10% dei decessi fra le donne. Tabella 4. Distribuzione percentuale delle principali cause di morte nella popolazione di età inferiore a 65 anni in provincia di Torino nel periodo 1995-97. UOMINI DONNE CAUSA DI MORTE % % TUMORI 37 50 MALATTIE DELL APPARATO CIRCOLATORIO 24 18 CAUSE ACCIDENTALI 14 10 MALATTIE DELL APPARATO DIGERENTE 6 5 MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO 3 2 ALTRE CAUSE 16 15 Se si considera la distribuzione della mortalità generale all interno della provincia di Torino è possibile rilevare una differenza, anche se di entità limitata, dei tassi standardizzati fra le diverse ASL e Distretti (Tabelle in allegato). Sia per gli uomini che per le donne i tassi di mortalità più elevati si riferiscono ai distretti periferici, in particolare ai distretti di Lanzo Torinese, di Courgnè e di Torre Pellice, caratterizzati da una forte presenza di territorio montano. Tale dato viene confermato dall analisi della distribuzione dei rapporti standardizzati di mortalità per comune di residenza 1. In entrambi i sessi i valori più elevati di questo indicatore si riferiscono ai comuni delle zone di montagna ed in particolare ai comuni dell area nord orientale della provincia (Figura 1). 1 Il rapporto standardizzato di mortalità è calcolato, per ogni comune, come il rapporto tra il numero di decessi osservato e il numero di decessi atteso sulla base dei tassi di mortalità specifici per sesso ed età di tutta la regione. Il valore 100 rappresenta quindi il valore medio regionale, valori inferiori o superiori, corrispondono ad un rischio di morte inferiore o superiore rispetto al valore medio regionale. Sono state inoltre utilizzate appropriate tecniche statistiche che tenessero in conto la variabilità dei tassi dovuta alla scarsa numerosità di eventi in alcuni comuni più piccoli. 47

- I problemi di salute - Figura 1. Distribuzione della mortalità nella provincia di Torino per sesso e comune di residenza nel periodo 1995 97. Rapporti standardizzati di mortalità*. Uomini Donne *il valore di 100 corrisponde al valore medio regionale; valori superiori o inferiori rappresentano eccessi o difetti nel rischio di morte. I RICOVERI OSPEDALIERI Nel 1999 il numero totale dei ricoveri di residenti in provincia di Torino presso strutture ospedaliere piemontesi o extra regionali è stato di oltre 421.000, con una leggera differenza percentuale a favore dei ricoveri di donne (53,6%) rispetto agli uomini (46,4%). Confrontando i tassi standardizzati dei ricoveri ospedalieri per tutte le cause, si nota, in entrambi i sessi, una certa variabilità fra le diverse province piemontesi, con la provincia di Torino che si colloca sui limiti inferiori, rispetto al resto della regione (Tabella 5). Tabella 5. Ricoveri ospedalieri per tutte le cause nelle province del Piemonte, anno 1998, uomini e donne. Osservati e tasso standardizzato x 100.000. RICOVERI OSPEDALIERI 1999 PROVINCE OSSERVATI TASSO UOMINI DONNE UOMINI DONNE TORINO 195.428 225.720 17.428,8 17.973,1 VERCELLI 19.828 21.445 20.541,0 19.980,2 NOVARA 31.925 36.227 17.787,0 17.409,9 CUNEO 53.414 57.039 17.499,6 17.671,3 ASTI 20.626 22.649 17.755,3 18.058,5 ALESSANDRIA 47.724 53.571 20.186,3 20.606,9 BIELLA 17.463 19.239 17.752,3 17.324,1 VERBANIA 16.286 17.677 19.326,0 17.893,1 TOT. REGIONE 402.694 453.567 17.972,0 18.194,5 48

- I problemi di salute - La distribuzione dei ricoveri ospedalieri nelle diverse Asl e Distretti (Tabella in allegato) della provincia, evidenzia una notevole variabilità dei tassi standardizzati in entrambi i sessi. I valori estremi si riferiscono, nel caso del tasso minimo, sia per gli uomini che per le donne, all ASL di Ivrea, mentre i valori massimi si ritrovano, nei residenti dell ASL 4 di Torino. I tassi di ricovero più elevati sembrano così concentrarsi nelle zone a maggiore urbanizzazione, quali Torino e la relativa area metropolitana, mentre le aree a minor tasso di ospedalizzazione sembrano essere quelle in corrispondenza dell arco alpino. Come già accennato in precedenza, questo indicatore è influenzato da variabili a volte non direttamente correlabili al profilo di salute di una popolazione, quali le abitudini al ricovero da parte delle Aziende Ospedaliere e l accessibilità dei servizi. Questo può spiegare in parte le differenze che esistono fra distribuzione dei tassi di mortalità e dei tassi di ospedalizzazione in una determinata popolazione. DIFFERENZE MONTAGNA PIANURA Com è stato sottolineato in precedenza, il rischio di morte non è omogeneo in tutto il territorio e l area di residenza può influenzare la probabilità di occorrenza dell evento. Particolarmente interessante è il confronto fra i tassi di mortalità della popolazione residente nei comuni di pianura e nella città di Torino rispetto alla popolazione residente nelle zone di montagna. Dalla Figura 2 è possibile rilevare come nei due sessi il rischio di morire decresca passando dalla montagna alla pianura. Nel caso degli uomini, la differenza è particolarmente evidente confrontando il tasso standardizzato di mortalità riferito ai comuni di montagna (967,8) con quello della pianura (839,8) e della città di Torino (809,7). Nelle donne, i valori decrescono progressivamente al decrescere della zona altimetrica e la città di Torino: si passa da un tasso standardizzato di mortalità di 538,4 per 100.000 per i comuni di montagna, al valore di 455,2 per 100.000 della città di Torino. Figura 2. Mortalità nella provincia di Torino per sesso e zone altimetriche nel periodo 1995 1997. Tassi standardizzati per età per 100.000 e intervalli di confidenza al 95%. Uomini Donne 600 1000 550 900 500 800 450 700 400 600 350 500 300 49

- Malattie dell apparato circolatorio - MALATTIE DELL APPARATO CIRCOLATORIO Le patologie dell'apparato circolatorio rappresentano la principale causa di morte, ricovero e disabilità in tutto il mondo occidentale. Si tratta di un insieme molto ampio di patologie, che possono comportare interventi terapeutici, carichi di disabilità, impegni riabilitativi e livelli di spesa differenti, ma accomunate dal condividere numerosi fattori di rischio in larga misura prevenibili, quali il fumo di sigaretta, un'alimentazione scorretta, l'ipertensione arteriosa, lo scarso esercizio fisico, il diabete. Il capitolo offre, innanzitutto, una breve descrizione di quanto disponibile sulla distribuzione dei fattori di rischio per patologie circolatorie non oggetto di appositi capitoli, in particolare ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia. In seguito verranno trattati gli indicatori disponibili a proposito delle malattie circolatorie nel loro complesso e nelle due componenti principali: le malattie cardiovascolari e le malattie cerebrovascolari. L'ipertensione arteriosa rappresenta uno dei principali fattori di rischio per le patologie dell'apparato circolatorio. Un soggetto iperteso ha un rischio da 2 a 4 volte superiore ad uno non iperteso di morire per coronaropatia e un rischio di oltre 4 volte superiore di morire per ictus (3). Definire la prevalenza dell'ipertensione non è semplice sia per lo scarso valore di questa informazione all'interno dei sistemi informativi correnti, dove non sempre viene segnalata come causa di morte o di ricovero, sia per problemi di definizione della malattia; i sistemi informativi, infatti, rilevano solo i soggetti "malati" bisognosi di ricovero, ma non possono informare su tutti i soggetti ignari di essere portatori di ipertensione arteriosa. L'unico modo per calcolare la prevalenza di ipertesi nella popolazione è l'effettuazione di indagini campionarie nel corso delle quali vengano rilevati i valori pressori. Un indizio di questo tipo è ricavabile dall indagine campionaria condotta su scala nazionale dall osservatorio epidemiologico cardiovascolare dell Istituto Superiore di Sanità, che ha misurato la pressione arteriosa ai soggetti arruolati nello studio (4). Secondo questa fonte, nel 1998, il 30,6% degli uomini italiani risulta ipertesa (il 19,3% viene classificato border-line), contro il 28,4% delle donne (13,5% border-line). Questi valori sarebbero lievemente superiori nell'italia settentrionale: 32% di uomini ipertesi e 26% di donne, 21% e 15% rispettivamente di soggetti border-line. Occorre segnalare che, in questa indagine, la definizione di ipertensione adottata era di una pressione arteriosa sistolica superiore o uguale a 160 mm di mercurio, o diastolica superiore o uguale a 95 mm di mercurio (attualmente viene considerata normale una pressione arteriosa inferiore a 130/ 85), mentre erano definiti borderline i soggetti con valori compresi tra 140 e 160 di sistolica e 90-95 di diastolica. Un contributo originale alla conoscenza della frequenza dell'ipertensione arteriosa nella popolazione della provincia di Torino è rappresentato dai risultati del progetto sperimentale GIANO, un progetto di medicina di iniziativa sul tema della prevenzione dell'ipertensione arteriosa, nel corso del quale alcuni medici di base di Torino e Provincia hanno invitato direttamente tutti i propri assistiti (circa 10.000) ad un controllo dei valori pressori, ottenendo una rispondenza di quasi il 40%. Ponendo la soglia di non normalità della pressione arteriosa a 130/85 mm di mercurio (secondo le indicazioni più recenti) la prevalenza di soggetti con valori pressori non normali è risultata essere superiore al 50% (5). Anche l'ipercolesterolemia è un importante fattore di rischio per l'ictus e, soprattutto, per la cardiopatia ischemica. I soggetti ipercolesterolemici hanno un rischio di morte per cardiopatia ischemica o per ictus di oltre il doppio rispetto ai soggetti con colesterolo normale (3). L'unica fonte disponibile su scala nazionale per stimare la prevalenza è la citata indagine dell'osservatorio epidemiologico dell'istituto Superiore di Sanità, che stima in 25% la popolazione dell'italia settentrionale, in entrambi i sessi, con ipercolesterolemia (definita come colesterolemia superiore o uguale a 240 mg/dl, o in trattamento farmacologico), e nel 35% i soggetti border-line (definita come colesterolemia compresa tra 200 e 239 mg/dl). 50

- Malattie dell apparato circolatorio - Le differenti patologie dell apparato circolatorio in provincia di Torino sono responsabili di oltre 9.000 decessi annui, il 42,3% di tutti i decessi, e di oltre 56.000 ricoveri, circa il 13% del totale. La Tabella 6 confronta i tassi standardizzati di mortalità e di ospedalizzazione fra la provincia di Torino ed il resto della regione. Tabella 6. Ricoveri ospedalieri e decessi per malattie dell apparato circolatorio nelle province del Piemonte, uomini e donne. Numero di casi e tassi standardizzati per età x 100.000. PROVINCE RICOVERI OSPEDALIERI 1999 MORTALITÀ 1995 1997 OSSERVATI TASSO OSSERVATI* TASSO UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE TORINO 31.431 25.423 2.324,7 1.386,9 4.159 5.123 312 198 VERCELLI 3.029 2.484 2.505,0 1.438,9 482 626 351 218 NOVARA 5.399 4.462 2.619,9 1.490,9 712 974 332 203 CUNEO 8.395 6.543 2.281,5 1.442,2 1.387 1.622 333 213 ASTI 3.490 2.713 2.313,9 1.311,4 657 805 355 231 ALESSANDRIA 7.726 6.366 2.466,2 1.456,9 1.301 1.729 333 221 BIELLA 2.967 2.271 2.386,8 1.286,5 384 599 357 199 VERBANIA 2.724 2.169 2.727,6 1.475,4 364 489 468 214 TOT. REGIONE 65.161 52.431 2.379,3 1.404,7 9.446 11.967 327 207 * Osservati: media annuale 1995 97 In entrambi i casi ed in entrambi i sessi, la provincia di Torino presenta i valori più bassi della media regionale. All interno di questa situazione si possono distinguere differenze, pur di entità modesta, fra le diverse Asl della Provincia (Tabelle in allegato). Per quel che riguarda la mortalità a livello di ASL, i tassi standardizzati per gli uomini, variano da un minimo di 296,9 delle ASL di Torino, ad un massimo di 371,5 dell ASL 6 di Ciriè. Differenze più significative si possono rilevare soprattutto a livello distrettuale: in questo caso, sia per gli uomini, che per le donne si passa dai valori minimi del distretto di Perosa Argentina dell ASL 10 (uomini 253,5 e donne 155,6), ai valori massimi del distretto di Lanzo Torinese dell ASL 6 (uomini 435,5; donne 290,1). Anche nel caso dei ricoveri, è possibile rilevare una variabilità sia fra le ASL della provincia, che fra i singoli distretti, con tassi più elevati nel distretto di Carmagnola dell ASL 8. I successivi paragrafi approfondiscono il tema delle patologie circolatorie attraverso l analisi della distribuzione degli indicatori sul territorio provinciale delle patologie cardiovascolari e cerebrovascolari, responsabili di una grossa parte dei decessi e dei ricoveri per patologie dell apparato circolatorio. Le malattie ischemiche del cuore rappresentano il contributo più importante sia in termini di mortalità che di invalidità alle patologie cardiovascolari. In provincia di Torino causano circa 2.500 decessi annui (1997) e 12.100 ricoveri (1999). Dall indagine ISTAT sulla salute 1999-2000 risulta che circa l 1% dei Piemontesi (1,5% degli uomini e 0,6% delle donne) dichiara di aver avuto un infarto; tale percentuale sale al 3% (4,5% degli uomini e 2% delle donne) nella popolazione oltre i 65 anni. Sempre la stessa indagine indica come l 1,1% dei Piemontesi di entrambi i sessi dichiari di soffrire di angina pectoris, percentuale che raggiunge il 4,8% tra gli uomini ed il 3,5% tra le donne di età superiore ai 65 anni. Applicando questa percentuale alla popolazione della provincia di Torino è stimabile in oltre 22.000 il numero di persone che avrebbero avuto un infarto e in circa 24.000 il numero di soggetti che soffrirebbero di angina pectoris. Mortalità e ospedalizzazione nella provincia di Torino, in entrambi i sessi, risultano inferiori a quelli medi della regione (Tabella 7). 51

- Malattie dell apparato circolatorio - Tabella 7. Ricoveri ospedalieri e decessi per malattie ischemiche del cuore nelle province del Piemonte, uomini e donne. Numero casi e tassi standardizzati per età x 100.000. PROVINCE RICOVERI OSPEDALIERI 1999 MORTALITÀ 1995-1997 OSSERVATI TASSO OSSERVATI* TASSO UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE TORINO 8.696 3.411 627,1 173,5 1.403 1.111 103,64 44,6 VERCELLI 948 468 810,6 251,2 159 142 119,3 52,89 NOVARA 1.576 747 769,0 227,7 264 252 125,47 55,04 CUNEO 1.969 741 539,2 156,9 384 283 95,65 39,83 ASTI 1.031 475 708,9 217,5 194 141 112,33 47,6 ALESSANDRIA 2.019 944 659,6 202,9 366 304 100,44 43,16 BIELLA 808 289 663,6 159,8 140 113 105,8 41,29 VERBANIA 750 353 746,1 227,7 128 108 125,92 51,59 TOT. REGIONE 17.797 7.428 647,9 185,8 3.038 2.454 105,5 45,16 * Osservati: media annuale 1995 97 Le tabelle in allegato riportano gli stessi indicatori suddivisi per Asl e distretti socio sanitari. E rilevabile una modesta variabilità dei tassi di mortalità fra le ASL della provincia, che passano dal valore di 99 dell ASL 8 di Chieri, a quello di 119 dell ASL 6 di Ciriè. Maggiori differenze emergono nel confronto tra distretti, in parte attribuibili al numero di eventi relativamente basso. E interessante notare comunque come, anche per quel che riguarda la mortalità per malattie ischemiche del cuore, il distretto di Perosa Argentina si attesti sui tassi più bassi della provincia, insieme con il distretto di Giaveno. Nel caso dei ricoveri è evidente una variabilità geografica più accentuata che nel caso della mortalità. Limitandosi al confronto fra ASL, infatti, i due tassi di ricovero estremi negli uomini si rilevano nell ASL 4 di Torino (731) e nell ASL 7 di Chivasso (546) e, nelle donne, nell ASL 8 di Chieri (214) e nell ASL 2 di Torino (125). Variazioni di questo genere possono essere imputabili a numerose cause (anche contemporaneamente presenti) quali una differente insorgenza (incidenza) della malattia ischemica, una differente sopravvivenza, una differente accessibilità alle strutture di ricovero, differenti attitudini al ricovero. Se la cardiopatia ischemica rappresenta la patologia cardiovascolare più rilevante in termini di frequenza e di gravità, vi sono altre malattie cardiache che, per risorse assorbite e carico di invalidità, non possono essere trascurate. Tra queste, lo scompenso cardiaco è certamente la più rilevante sia per l'elevato carico di sofferenza che comporta, sia per gli elevati costi assistenziali correlati. Stimare la prevalenza nella popolazione sulla sola base dei sistemi informativi correnti è molto complesso; malattia ischemica, patologie valvolari, cardiomiopatie primitive, ipertensione arteriosa, per citare le più importanti, sono tutte patologie che possono esitare in insufficienza cardiaca ed essere quindi riportate come cause di morte e/o di ricovero, senza menzione della condizione di scompenso. Nel 1999 in provincia di Torino si sono registrati oltre 5.000 ricoveri con diagnosi principale alla dimissione di insufficienza cardiaca, testimoniando dell'importanza in termini di frequenza di questa condizione morbosa. Pur in assenza di dati locali, la letteratura internazionale è concorde nell indicare come questa condizione sia in continuo aumento, sostanzialmente per l'invecchiamento della popolazione e l'aumentata sopravvivenza dei pazienti. Le patologie cerebrovascolari rappresentano l altro grande gruppo di malattie dell apparato circolatorio. I decessi annui attribuibili a questo tipo di cause sono nella provincia di Torino circa 2.900 (1997). L indagine ISTAT sulla salute 1999-2000 stima in circa il 7 per 1.000, in entrambi i sessi, la frequenza di Piemontesi con una patologia cerebrovascolare; applicando questa proporzione alla popolazione della provincia di Torino risulta che circa 15.500 persone soffrono di patologia cerebrovascolare. Analogamente alle patologie 52

- Malattie dell apparato circolatorio - cardiache, la frequenza cresce con il crescere dell età: tra gli uomini di oltre 65 anni è stimata dell 1,8% e tra le donne del 2,4%. La Tabella 8 riporta, suddivisi per provincia di residenza, il numero annuo di ricoveri, di decessi ed i relativi tassi standardizzati per età che evidenzia, in entrambi i casi, una situazione della Provincia di Torino in media (o lievemente migliore) rispetto alla media regionale. Tabella 8. Ricoveri ospedalieri e decessi per malattie cerebrovascolari nelle province del Piemonte, uomini e donne. Numero casi e tassi standardizzati per età x 100.000. PROVINCE RICOVERI OSPEDALIERI 1999 MORTALITÀ 1995-1997 OSSERVATI TASSO OSSERVATI* TASSO UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE TORINO 5.514 6.072 387,1 270,6 1.150 1.768 87,11 67,45 VERCELLI 543 596 401,8 273,0 135 227 96,16 79,34 NOVARA 856 981 395,0 276,5 176 319 80,22 66,61 CUNEO 1.645 1.456 405,4 244,5 382 561 88,35 72,36 ASTI 679 687 393,4 259,6 196 289 101,53 78,29 ALESSANDRIA 1.361 1.331 380,1 227,3 384 593 94,84 75,93 BIELLA 494 494 367,9 218,7 118 185 87,57 59,52 VERBANIA 447 516 423,0 274,2 95 180 92,68 76,21 TOT. REGIONE 11.539 12.133 389,7 259,2 2.635 4.122 89,22 70,3 *Numero casi osservati: media annuale 1995 1997 Per quanto riguarda le differenze all interno della provincia, le tabelle in allegato testimoniano di una variabilità tra ASL superiore a quella rilevabile per le cardiopatie ischemiche, sia nel caso della mortalità, che dell ospedalizzazione. Nel caso della mortalità, per esempio, l ASL 6 (Ciriè) presenta, in entrambi i sessi i tassi più elevati: 107 e 88 rispettivamente per uomini e donne (pari a un eccesso rispetto al valore medio regionale del 20% e del 30%), mentre l ASL 10 (Pinerolo) per gli uomini e l ASL 7 (Chivasso) per le donne presentano i valori più bassi (rispettivamente 76 e 62). LE DIFFERENZE FRA MONTAGNA E PIANURA La Figura 3 riporta le differenze di mortalità per malattie dell apparato circolatorio sulla base dell altimetria del comune di residenza. In entrambi i sessi è possibile notare una situazione di svantaggio per chi è residente in montagna, che si riduce con il decrescere dell altimetria. La città di Torino presenta i valori di mortalità inferiori. 53

- Malattie dell apparato circolatorio - Figura 3. Mortalità per malattie dell apparato circolatorio in Provincia di Torino per zona altimetrica nel periodo 1995-1997. Tassi standardizzati per età per 100.000 e intervalli di confidenza al 95%. Uomini Donne 400 260 380 360 340 240 220 320 200 300 180 280 260 240 160 140 220 120 200 100 Più modeste, invece, le differenze nel caso dei ricoveri ospedalieri (Figura 4) e con andamento differenziato nei due sessi: nel caso degli uomini sembra rilevabile un maggior rischio di ospedalizzazione nelle zone di montagna rispetto alla collina ed alla pianura, mentre, nelle donne, il tasso di ospedalizzazione più elevato si rileva in pianura. Figura 4. Ricoveri per malattie dell apparato circolatorio in Provincia di Torino per zona altimetrica nel 1999. Tassi standardizzati per età per 100.000 e intervalli di confidenza al 95%. Uomini Donne 2500 1500 2400 1400 2300 1300 2200 2100 1200 2000 1100 Anche in questo caso è interessante osservare il comportamento delle due componenti principali delle malattie dell apparato circolatorio. La Figura 5 e la Figura 6 presentano i tassi di mortalità e di ospedalizzazione per cardiopatia ischemica. Nel primo caso, il fenomeno più evidente è un eccesso di rischio tra gli uomini residenti nei comuni montani (pur non significativo dal punto di vista statistico), mentre, nel sesso femminile, le differenze sono poco evidenti. 54

- Malattie dell apparato circolatorio - Figura 5. Mortalità per malattie ischemiche del cuore in Provincia di Torino per zona altimetrica nel periodo 1995-1997. Tassi standardizzati per età per 100.000 e intervalli di confidenza al 95%. Uomini Donne 130 60 125 55 120 115 50 110 45 105 40 100 35 95 90 30 85 25 80 20 Più modeste, invece, le differenze nel caso dell ospedalizzazione che non raggiungono mai la significatività statistica (Figura 6) Figura 6. Ricoveri per malattie ischemiche del cuore in Provincia di Torino per zona altimetrica nel 1999. Tassi standardizzati per età per 100.000 e intervalli di confidenza al 95%. Uomini Donne 700 250 650 200 600 150 550 500 100 450 50 400 0 Per quanto riguarda la mortalità per patologie cerebrovascolari (Figura 7), è evidente un eccesso nel rischio di morte nelle donne residenti in montagna (statisticamente significativo), che suggerisce differenze nel riconoscimento e nel trattamento dell ipertensione arteriosa, il fattore di rischio più strettamente associato alla mortalità per patologie cerebrovascolari; queste differenze non si evidenziano tra gli uomini. 55

- Malattie dell apparato circolatorio - Figura 7. Mortalità per malattie cerebrovascolari in Provincia di Torino per zona altimetrica nel periodo 1995-1997. Tassi standardizzati per età per 100.000 e intervalli di confidenza al 95%. Uomini Donne 110 100 100 90 90 80 70 80 60 70 50 60 40 50 30 Nel caso dell ospedalizzazione, la differenza più evidente, in entrambi i sessi, riguarda il maggior ricorso al ricovero per i residenti in Torino, che potrebbe testimoniare una maggior facilità di accesso alle strutture ospedaliere (Figura 8). Figura 8. Ricoveri per malattie cerebrovascolari in Provincia di Torino per zona altimetrica nel 1999. Tassi standardizzati per età per 100.000 e intervalli di confidenza al 95%. Uomini Donne 450 425 400 375 350 300 250 350 325 200 300 150 275 250 100 A proposito di differenze di accesso alle strutture ospedaliere, in particolare a quelle ad elevata tecnologia, è interessante osservare le differenze per zona altimetrica di residenza nel ricorso a procedure di rivascolarizzazione cardiaca (Figura 9). E molto evidente come la probabilità di essere sottoposti ad un angioplastica coronarica o a un by pass aorto-coronarico è molto più elevata nei soggetti residenti in Torino a confronto di tutto il resto della popolazione provinciale. Non essendo possibile spiegare questa differenza con analoghe differenze nel ricovero ospedaliero per cardiopatia ischemica, che, come illustrato in Figura 6 è omogeneo su tutto il territorio provinciale, è probabile che fattori legati alla vicinanza con strutture cardiologiche ad alta tecnologia e con reparti di 56

- Malattie dell apparato circolatorio - cardiochirurgia (in provincia di Torino presenti solo presso strutture ospedaliere cittadine) giochino un ruolo importante. Figura 9. Ricoveri per intervento di angioplastica (PTCA) e di By pass aortocoronarico in provincia di Torino per zona altimetrica nel 1999. Tassi standardizzati per età per 100.000 e intervalli di confidenza al 95%. Uomini Donne 120 25 100 20 80 15 60 40 10 20 5 0 0 PTCA By Pass PTCA By Pass LE DIFFERENZE SOCIALI Oltre che su base geografica, le differenze di mortalità e morbosità per malattie ischemiche del cuore sono rilevabili anche all'interno dei diversi gruppi sociali, sia pure con un'intensità inferiore a quella presente per altre cause. Per quanto riguarda la mortalità, i dati provenienti dallo studio longitudinale torinese nel periodo 1981-1995 (6), dimostrano diseguaglianze più accentuate tra le donne rispetto agli uomini. Inoltre, negli uomini, il peso delle differenze si riduce sino ad invertirsi con l'aumentare dell'età (la percentuale di morti correlate a bassi titoli di studio è del 24% nella fascia di età 30-59 anni, mentre si inverte negli ultra 75enni) 2 ; questo non succede nelle donne, dove le morti attribuibili a differenze di istruzione sono il 46% nella classe 30-59 anni, e rimangono del 21% nelle donne più anziane. Differenze analoghe si osservano anche quando si utilizzino altri indicatori sociali, quali la posizione nella professione (i disoccupati hanno eccessi di mortalità rispetto agli occupati). Per quanto riguarda la morbosità, l'analisi dei ricoveri ospedalieri del 1999 in provincia di Torino mostra la presenza di differenze nel ricovero per malattie ischemiche del cuore di una certa entità: gli uomini con titolo di studio elevato hanno un rischio di ricovero del 32% inferiore rispetto alla media regionale, mentre gli uomini con licenza media sono quelli che presentano gli eccessi più rilevanti (+ 23%). Differenze pressoché sovrapponibili a quelle degli uomini riguardano il sesso femminile. Differenze più rilevanti si riscontrano nel caso dei ricoveri per insufficienza cardiaca: gli uomini con laurea o diploma superiore hanno un rischio di ricovero per questa causa di oltre il 50% inferiore rispetto alla media regionale, mentre uomini con sola licenza elementare hanno un rischio accresciuto del 15%; le differenze sono presenti anche tra le donne, anche se con alcune differenze: le donne con titolo di studio elevato hanno un rischio inferiore alla media di circa il 50%, mentre le donne con sola licenza elementare non presentano differenze significative rispetto al valore regionale. 2 La proporzione di morti attribuibili rappresenta la percentuale di morti che si potrebbero evitare se le persone di ogni titolo di studio avessero lo stesso rischio di morire delle persone che stanno nella posizione più favorevole, in questo caso le persone laureate per gli adulti. 57

- Malattie dell apparato circolatorio - Anche la mortalità e la morbosità per patologie cerebrovascolari evidenziano differenze tra gruppi sociali. Sempre dallo studio longitudinale torinese, è possibile documentare, per il periodo 1981-1995, come nelle classi di età più giovani (30-59 anni) il 35% delle morti, in entrambi i sessi, sia attribuibile a differenze di istruzione; con l'aumentare dell'età questo svantaggio dei soggetti meno istruiti, pur riducendosi, si mantiene (a differenza delle malattie ischemiche del cuore dove, negli uomini, si invertiva): oltre i 75 anni le morti correlate a una bassa istruzione sono il 10% tra gli uomini e il 16% tra le donne. Tra i ricoveri ospedalieri sono osservabili differenze di una certa entità: tra gli uomini con titolo di studio elevato il rischio di ricovero è del 47% inferiore alla media regionale, mentre gli uomini con bassa istruzione hanno un rischio superiore alla media regionale del 13%. Tra le donne le differenze sono di pari intensità: protette le donne con titolo di studio elevato (- 45% rispetto alla media), nella media le altre. 58

- Tumori - TUMORI La patologia tumorale rappresenta la seconda causa di morte in Piemonte e anche nella provincia di Torino. Si tratta di un gruppo molto ampio di patologie che nascono da fattori di rischio spesso differenti, ma che condividono la necessità di carichi diagnostici e terapeutici e impegno assistenziale molto rilevanti, che sono oggetto di politiche coordinate nell ambito del piano oncologico regionale. In questo capitolo verrà descritta dapprima la frequenza dei tumori attraverso i dati del Registro Tumori di Torino. I dati forniti fanno riferimento alla popolazione residente nel comune di Torino, ma è probabile che i tassi di prevalenza ed incidenza e la loro evoluzione temporale, a livello provinciale, non si scostino in maniera significativa da tali valori. Un ulteriore approfondimento verrà trattato confrontando la mortalità e l ospedalizzazione nelle diverse Asl e Distretti. Il Registro Tumori Piemonte, che si occupa della registrazione di tutti i casi di neoplasia maligna che colpiscono soggetti residenti nella città di Torino, ha reso disponibili gli ultimi dati di incidenza e mortalità riferiti al periodo 1993-1997 e di sopravvivenza a 5 anni dei casi colpiti da malattia fino al 1994 e seguiti fino al 31 dicembre 1999 (Tabelle 9-14) (7). Nell ultimo quinquennio esaminato si sono verificati 25.268 nuovi casi di tumore maligno: 13.232 negli uomini e 12.046 nelle donne, contemporaneamente sono decedute per neoplasia 14.155 persone (7.861 uomini e 6.294 donne). Ciò determina un tasso di incidenza annuo (standardizzato sulla popolazione italiana) di 438,8 casi per 100.000 nel sesso maschile e di 336,3 per 100.000 in quello femminile e dei tassi di mortalità che sono rispettivamente del 255,2 e del 179,5 per 100.000. La probabilità dei residenti torinesi di ammalare di tumore nel corso della vita (dalla nascita a 74 anni) è del 31% negli uomini e del 21% nelle donne mentre la probabilità di morirne è rispettivamente del 17,9 % e del 10%. Il confronto con il quinquennio precedente (anni 1988-92) evidenzia come negli ultimi anni si sia avuto un incremento di incidenza e un contemporaneo decremento della mortalità. Infatti, i tassi di incidenza sono aumentati del 4,4% negli uomini e del 9,5% nelle donne mentre quelli di mortalità si sono ridotti rispettivamente del 7,5% e del 4,2%. Per la prima volta assistiamo ad un divaricarsi netto dell andamento dei due indicatori, legato al sensibile miglioramento della sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi 3. La sopravvivenza si riferisce ai soggetti colpiti da tumore negli anni 1990-94 ed il confronto è effettuato con le persone ammalatasi nel periodo 1985-87. Tutti sono stati seguiti con follow-up attivo fino alla fine del 1999. Tra gli uomini ammalati nel periodo più recente la sopravvivenza a 5 anni è stata del 39%, mentre tra le donne del 56%. La differenza tra i due sessi è notevole: tale differenza non dipende da una maggior efficacia delle cure nelle donne ma è legata alla diversa curabilità dei tumori che colpiscono maggiormente ciascun sesso: per esempio il tumore più frequente negli uomini, quello del polmone, ha una elevatissima letalità; mentre il tumore più frequente nelle donne, quello della mammella, ha una buona curabilità. Il dato più interessante, comunque, lo ricaviamo dal confronto temporale con il periodo precedente. Tra gli ammalati degli anni 80 infatti, le percentuali di sopravvivenza erano del 32% e del 48% nei due sessi: nel corso di pochi anni, quindi, si è avuto un miglioramento di 7 punti percentuali nei maschi e di 8 punti percentuali nelle femmine. 3 A questo proposito va precisato che quella misurata dal Registro Tumori è una sopravvivenza di popolazione, si riferisce cioè a tutti i soggetti torinesi colpiti da tumore maligno e non a casistiche selezionate come avviene in altri tipi di studi: è quindi un indicatore generale dell efficacia delle cure e della capacità del sistema sanitario di offrire la miglior assistenza possibile. La misura utilizzata è quella della sopravvivenza cosiddetta relativa che è espressione di una correzione demografica che consente, negli studi di popolazione, di tenere conto della mortalità per altre cause e quindi esprime la sopravvivenza specifica per la patologia in esame. 59

- Tumori - Tabella 9. Registro Tumori Piemonte - Casi incidenti nella popolazione residente nel Comune di Torino. Tassi annuali di incidenza per 100.000 standardizzati sulla popolazione italiana al censimento del 1981. Uomini ICD 9 SEDE 1993-97 1988-92 VARIAZIONE ASSOLUTA VARIAZIONE RELATIVA (%) 140 labbro 1,0 1,9 0,9-47,4 141 lingua 3,5 2,9 0,6 20,7 142 ghiandole salivari 1,0 0,7 0,3 42,9 143-5 bocca 3,2 3,5 0,3-8,6 146 orofaringe 2,9 2,4 0,5 20,8 147 rinofaringe 1,1 1,1 0,0 0,0 148 ipofaringe 1,8 1,5 0,3 20,0 149 faringe, n.a.s. 0,4 0,6 0,2-33,3 150 esofago 5,0 5,2 0,2-3,8 151 stomaco 22,7 24,9 2,2-8,8 152 intestino tenue 1,1 0,8 0,3 37,5 153 colon 36,9 34,4 2,5 7,3 154 retto 18,8 19,2 0,4-2,1 155 fegato 17,0 12,9 4,1 31,8 156 vie biliari 5,7 5,4 0,3 5,6 157 pancreas 11,2 11,4 0,2-1,8 160 cavità nasali 1,0 0,8 0,2 25,0 161 laringe 13,5 13,9 0,4-2,9 162 polmone 90,5 89,9 0,6 0,7 163 pleura 1,3 1,6 0,3-18,8 170 osso 1,0 0,9 0,1 11,1 171 tessuti molli 2,0 2,1 0,1-4,8 172 pelle, melanomi 8,9 5,1 3,8 74,5 173 pelle, non melanomi 76,5 57,3 19,2 33,5 175 mammella 1,0 1,0 0,0 0,0 185 prostata 58,1 37,2 20,9 56,2 186 testicolo 4,1 3,9 0,2 5,1 187 pene 0,9 1,0 0,1-10,0 187.5-9 altri genitali maschili 0,1 0,3 0,2-66,7 188 vescica 37,6 50,8 13,2-26,0 189 rene e altre vie urinarie 16,8 15,5 1,3 8,4 190 melanoma coroide 0,9 0,6 0,3 50,0 191-2 encefalo ed altro SNC 9,0 8,3 0,7 8,4 193 tiroide 3,1 2,4 0,7 29,2 194 altre ghiandole endocrine 0,5 0,9 0,4-44,4 200,202 linfoma non Hodgkin 17,2 15,0 2,2 14,7 201 linfoma di Hodgkin 2,8 3,7 0,9-24,3 203 mieloma 5,0 4,0 1,0 25,0 204 leucemia linfatica 5,0 5,2 0,2-3,8 205 leucemia mieloide 4,2 5,1 0,9-17,6 206 leucemia monocitica 0,1 0,2 0,1-50,0 207 altre leucemie 0,0 0,1 0,1-100,0 208 leucemia, n.a.s. 1,2 1,2 0,0 0,0 altri mal definite e metastasi 13,5 18,1 4,6-25,4 KAP sarcoma di Kaposi 3,3 2,0 1,3 65,0 MES mesoteliomi 2,9 1,2 1,7 141,7 Tot.-173 Totale escluso 173 438,8 420,5 18,3 4,4 TOTALE Totale 515,3 477,8 37,5 7,8 60

- Tumori - Tabella 10. Registro Tumori Piemonte - Casi incidenti nella popolazione residente nel Comune di Torino. Tassi annuali di incidenza per 100.000 standardizzati sulla popolazione italiana al censimento del 1981. Donne ICD 9 SEDE 1993-97 1988-92 VARIAZIONE ASSOLUTA VARIAZIONE RELATIVA (%) 140 labbro 0,3 0,4 0,1-25,0 141 lingua 1,2 1,7 0,5-29,4 142 ghiandole salivari 0,9 0,5 0,4 80,0 143-5 bocca 1,4 0,8 0,6 75,0 146 orofaringe 0,9 0,8 0,1 12,5 147 rinofaringe 0,5 0,3 0,2 66,7 148 ipofaringe 0,2 0,3 0,1-33,3 149 faringe, n.a.s. 0,1 0,0 0,1-150 esofago 1,6 1,3 0,3 23,1 151 stomaco 13,3 16,3 3,0-18,4 152 intestino tenue 0,8 0,7 0,1 14,3 153 colon 33,3 30,0 3,3 11,0 154 retto 15,1 15,6 0,5-3,2 155 fegato 7,2 4,7 2,5 53,2 156 vie biliari 8,0 7,9 0,1 1,3 157 pancreas 9,9 9,4 0,5 5,3 160 cavità nasali 0,3 0,3 0,0 0,0 161 laringe 1,0 1,2 0,2-16,7 162 polmone 20,3 18,6 1,7 9,1 163-4 altri organi toracici 1,0 1,0 0,0 0,0 170 osso 0,7 0,8 0,1-12,5 171 tessuti molli 2,6 1,8 0,8 44,4 172 pelle, melanomi 10,0 7,0 3,0 42,9 173 pelle, non melanomi 61,7 44,9 16,8 37,4 174 mammella 115,1 98,8 16,3 16,5 179 utero, n.a.s. 0,6 0,7 0,1-14,3 180 utero collo 9,4 11,5 2,1-18,3 181 placenta 0,0 0,0 0,0-182 utero corpo 18,4 16,7 1,7 10,2 183 ovaio 17,4 13,4 4,0 29,9 184 altri genitali femminili 2,9 3,1 0,2-6,5 188 vescica 8,9 10,1 1,2-11,9 189 rene e altre vie urinarie 7,1 6,2 0,9 14,5 190 occhio 0,3 0,6 0,3-50,0 191-2 encefalo ed altro SNC 6,3 5,9 0,4 6,8 193 tiroide 8,5 6,0 2,5 41,7 194 altre gh. endocrine 0,3 0,6 0,3-50,0 200,202 linfoma non Hodgkin 12,9 11,0 1,9 17,3 201 linfoma di Hodgkin 2,2 2,8 0,6-21,4 203 mieloma 4,6 3,6 1,0 27,8 204 leucemia linfatica 3,8 3,6 0,2 5,6 205 leucemia mieloide 3,9 4,1 0,2-4,9 206 leucemia monocitica 0,1 0,3 0,2-66,7 207 altre leucemie 0,1 0,2 0,1-50,0 208 leucemia, n.a.s. 1,5 0,6 0,9 150,0 KAP sarcoma di Kaposi 0,7 0,4 0,3 75,0 MES mesoteliomi 1,1 0,8 0,3 37,5 Tot.-173 Totale escluso 173 368,1 336,3 31,8 9,5 TOTALE. Totale 429,8 381,2 48,6 12,7 61

- Tumori - Tabella 11. Registro Tumori Piemonte - Casi incidenti nella popolazione residente nel Comune di Torino. Tassi annuali di mortalità per 100.000 standardizzati sulla popolazione italiana al censimento del 1981. Uomini ICD 9 SEDE 1993-97 1988-92 VARIAZIONE ASSOLUTA VARIAZIONE RELATIVA (%) 140 labbro 0,1 0,0 0,1-141 lingua 1,2 1,3 0,1-7,7 142 ghiandole salivari 0,6 0,6 0,0 0,0 143-5 bocca 1,5 1,4 0,1 7,1 146 orofaringe 0,9 1,2 0,3-25,0 147 rinofaringe 0,6 0,6 0,0 0,0 148 ipofaringe 1,2 0,6 0,6 100,0 149 faringe, n.a.s. 0,6 0,9 0,3-33,3 150 esofago 4,5 4,6 0,1-2,2 151 stomaco 15,6 18,9 3,3-17,5 152 intestino tenue 0,2 0,3 0,1-33,3 153 colon 16,0 20,6 4,6-22,3 154 retto 7,8 8,8 1,0-11,4 155 fegato 15,4 15,5 0,1-0,6 156 vie biliari 4,5 4,2 0,3 7,1 157 pancreas 10,9 11,4 0,5-4,4 160 cavità nasali 0,3 0,3 0,0 0,0 161 laringe 4,8 8,1 3,3-40,7 162 polmone 78,8 81,5 2,7-3,3 163 pleura 3,1 2,4 0,7 29,2 164 timo, cute, mediastino 0,5 0,7 0,2-28,6 170 osso 0,8 1,4 0,6-42,9 171 tessuti molli 0,8 0,7 0,1 14,3 172 pelle, melanomi 1,9 1,9 0,0 0,0 173 pelle, non melanomi 0,6 0,9 0,3-33,3 175 mammella 0,4 0,3 0,1 33,3 185 prostata 20,1 19,0 1,1 5,8 186 testicolo 0,4 0,5 0,1-20,0 187.1-4 pene 0,3 0,0 0,3-187.5-9 altri genitali maschili 0,0 0,2 0,2-100,0 188 vescica 15,3 16,4 1,1-6,7 189 rene e altre vie urinarie 6,3 6,4 0,1-1,6 190 occhio 0,2 0,3 0,1-33,3 191-2 encefalo ed altro SNC 6,0 7,2 1,2-16,7 193 tiroide 0,8 0,8 0,0 0,0 194 altre gh. endocrine 0,3 0,3 0,0 0,0 201 linfoma di Hodgkin 0,5 0,7 0,2-28,6 200,202 linfoma non Hodgkin 6,8 6,9 0,1-1,4 203 mieloma 2,8 3,3 0,5-15,2 204 leucemia linfatica 2,4 2,8 0,4-14,3 205 leucemia mieloide 2,8 3,1 0,3-9,7 206 leucemia monocitica 0,0 0,1 0,1-100,0 207 altre leucemie 0,0 0,1 0,1-100,0 208 leucemia, n.a.s. 2,2 2,2 0,0 0,0 ALTRI mal definite e metastasi 14,4 16,9 2,5-14,8 TOTALE. Totale 255,8 276,5 20,7-7,5 62

- Tumori - Tabella 12. Registro Tumori Piemonte - Casi incidenti nella popolazione residente nel Comune di Torino. Tassi annuali di mortalità per 100.000 standardizzati sulla popolazione italiana al censimento del 1981. Donne ICD 9 SEDE 1993-97 1988-92 VARIAZIONE ASSOLUTA VARIAZIONE RELATIVA (%) 140 labbro 0,1 0,0 0,1-141 lingua 0,4 0,8 0,4-50,0 142 ghiandole salivari 0,2 0,4 0,2-50,0 143-5 bocca 0,4 0,7 0,3-42,9 146 orofaringe 0,3 0,4 0,1-25,0 147 rinofaringe 0,1 0,3 0,2-66,7 148 ipofaringe 0,1 0,1 0,0 0,0 149 faringe, n.a.s. 0,2 0,2 0,0 0,0 150 esofago 1,6 1,3 0,3 23,1 151 stomaco 9,9 12,4 2,5-20,2 152 intestino tenue 0,3 0,2 0,1 50,0 153 colon 16,7 16,6 0,1 0,6 154 retto 6,4 7,1 0,7-9,9 155 fegato 7,0 7,2 0,2-2,8 156 vie biliari 6,2 6,6 0,4-6,1 157 pancreas 9,0 9,7 0,7-7,2 160 cavità nasali 0,0 0,1 0,1-100,0 161 laringe 0,7 0,7 0,0 0,0 162 polmone 17,6 17,0 0,6 3,5 163 pleura 1,3 1,7 0,4-23,5 164 timo, cuore, mediastino 0,4 0,2 0,2 100,0 170 osso 0,3 1,0 0,7-70,0 171 tessuti molli 0,9 0,8 0,1 12,5 172 pelle, melanomi 2,1 1,8 0,3 16,7 173 pelle, non melanomi 0,4 0,5 0,1-20,0 174 mammella 37,5 38,5 1,0-2,6 179 utero, n.a.s. 5,9 6,5 0,6-9,2 180 utero collo 1,5 2,6 1,1-42,3 181 placenta 0,0 0,0 0,0-182 utero corpo 1,9 1,3 0,6 46,2 183 ovaio 8,6 9,0 0,4-4,4 184 altri genitali femminili 1,6 1,6 0,0 0,0 188 vescica 3,7 4,0 0,3-7,5 189 rene e altre vie urinarie 2,5 2,9 0,4-13,8 190 occhio 0,1 0,1 0,0 0,0 191-2 encefalo ed altro SNC 4,0 4,8 0,8-16,7 193 tiroide 1,1 1,6 0,5-31,3 194 altre gh. endocrine 0,4 0,4 0,0 0,0 201 linfoma di Hodgkin 0,5 0,5 0,0 0,0 200,202 linfoma non Hodgkin 4,8 4,6 0,2 4,3 203 mieloma 3,3 2,6 0,7 26,9 204 leucemia linfatica 2,1 1,7 0,4 23,5 205 leucemia mieloide 3,0 2,7 0,3 11,1 206 leucemia monocitica 0,0 0,1 0,1-100,0 207 altre leucemie 0,0 0,0 0,0-208 leucemia, n.a.s. 1,9 1,7 0,2 11,8 ALTRI mal definite e metastasi 13,0 13,3 0,3-2,3 TOTALE. Totale 179,9 187,8 7,9-4,2 63

- Tumori - Tabella 13. Registro Tumori Piemonte - Casi incidenti nella popolazione residente nel Comune di Torino. Sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi. Valori in percentuale. Uomini SEDE 1990-'94 1985-'87 VARIAZIONE ASSOLUTA VARIAZIONE RELATIVA % Labbra 97 89 8 9,0 Lingua 40 40 0 0,0 Bocca 46 57 11-19,3 Orofaringe 36 26 10 38,5 Ipofaringe 15 39 24-61,5 Testa-Collo 39 41 2-4,9 Esofago 11 3 8 266,7 Stomaco 25 21 4 19,0 Colon 51 45 6 13,3 Retto 46 41 5 12,2 Fegato 8 5 3 60,0 Cistifellea 9 7 2 28,6 Pancreas 6 9 3-33,3 Laringe 71 65 6 9,2 Polmone 11 8 3 37,5 Pleura 2 6 4-66,7 Tessuti molli 50 71 21-29,6 Melanoma 76 55 21 38,2 Mammella 79 40 39 97,5 Prostata 67 55 12 21,8 Testicolo 92 87 5 5,7 Vescica 72 71 1 1,4 Rene 61 48 13 27,1 Encefalo 15 15 0 0,0 Tiroide 77 89 12-13,5 Linfoma di Hodgkin 77 67 10 14,9 Linfoma non Hodgkin 50 35 15 42,9 Mieloma 26 28 2-7,1 Leucemia Linfatica Cronica 72 44 28 63,6 Leucemia Mieloide Acuta 17 8 9 112,5 Leucemia Mieloide Cronica 47 14 33 235,7 Tutte le leucemie 41 17 24 141,2 Tutti (escluso cute) 39 32 7 21,9 64

- Tumori - Tabella 14. Registro Tumori Piemonte - Casi incidenti nella popolazione residente nel Comune di Torino. Sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi. Valori in percentuale. Donne SEDE 1990-94 1985-'87 VARIAZIONE ASSOLUTA VARIAZIONE RELATIVA % Labbra 73 34 39 114,7 Lingua 55 15 40 266,7 Bocca 68 27 41 151,9 Orofaringe 43 38 5 13,2 Ipofaringe - 100 - - Testa-Collo 55 29 26 89,7 Esofago 21 16 5 31,3 Stomaco 24 25 1-4,0 Colon 50 46 4 8,7 Retto 53 37 16 43,2 Fegato 7 6 1 16,7 Cistifellea 6 8 2-25,0 Pancreas 4 2 2 100,0 Laringe 75 63 12 19,0 Polmone 11 9 2 22,2 Pleura 7 14 7-50,0 Tessuti molli 54 47 7 14,9 Melanoma 80 82 2-2,4 Mammella 80 77 3 3,9 Collo utero 61 52 9 17,3 Corpo utero 78 74 4 5,4 Ovaio 37 26 11 42,3 Vagina e vulva 48 40 8 20,0 Vescica 73 61 12 19,7 Rene 62 43 19 44,2 Encefalo 18 15 3 20,0 Tiroide 83 79 4 5,1 Linfoma di Hodgkin 83 64 19 29,7 Linfoma non Hodgkin 58 51 7 13,7 Mieloma 36 23 13 56,5 Leucemia Linfatica Cronica 77 37 40 108,1 Leucemia Mieloide Acuta 16 5 11 220,0 Leucemia Mieloide Cronica 23 13 10 76,9 Tutte le leucemie 34 12 22 183,3 Tutti (escluso cute) 56 48 8 16,7 Per quel che riguarda la provincia di Torino le patologie tumorali sono responsabili complessivamente di circa 6.200 decessi annui (1997), pari a circa il 20% del totale e di oltre 41.000 ricoveri (1999), cifra corrispondente a circa il 10% dei ricoveri complessivi. La Tabella 15 riporta la distribuzione dei ricoveri e dei decessi nelle province del Piemonte. In entrambi i casi e nei due sessi i valori della provincia di Torino si collocano sui valori medi regionali. 65

- Tumori - Tabella 15. Ricoveri ospedalieri e decessi per tumori maligni nelle province del Piemonte, uomini e donne. Numero casi e tassi standardizzati per età x 100.000 PROVINCE RICOVERI OSPEDALIERI 1999 MORTALITÀ 1995-1997 OSSERVATI TASSO OSSERVATI* TASSO UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE TORINO 19.993 17.937 1.442,9 1.126,0 3.594 2.670 265,02 137,51 VERCELLI 2.209 1.647 1.798,9 1.204,9 360 246 280,61 129,03 NOVARA 3.294 2.578 1.565,9 1.001,9 666 479 319,97 148,49 CUNEO 4.718 3.752 1.271,5 938,3 968 690 249,7 132,2 ASTI 2.191 1.786 1.428,4 1.060,8 408 302 249,92 141,18 ALESSANDRIA 5.188 4.096 1.621,3 1.135,3 960 744 276,47 148,58 BIELLA 1.592 1.326 1.274,7 877,9 371 290 285,49 146,19 VERBANIA 1.479 1.272 1.473,1 1021,8 304 217 305,98 135,73 TOT. REGIONE 40.664 34.394 1.458,3 1.079,3 7.631 5.638 269,73 138,91 *Numero casi osservati: media annuale 1995 97. Per un analisi della distribuzione dei decessi e dei ricoveri per patologie tumorali all interno della provincia di Torino le tabelle in allegato riportano i valori degli indicatori di mortalità e di ospedalizzazione per ASL e distretti di residenza. Nel caso della mortalità, le ASL della provincia appaiono sostanzialmente omogenee fra di loro: se si prendono in considerazione i valori estremi dei tassi standardizzati di mortalità fra gli uomini si passa dal valore minimo dell ASL 8 di Chieri (253) al valore massimo dell ASL 9 di Ivrea (278) e, fra le donne dal minimo dell ASL 9 di Ivrea (125) al massimo dell ASL 10 di Pinerolo (144). La variabilità aumenta considerando l ambito distrettuale, anche per il ridotto numero di casi a cui i tassi si riferiscono. Una modesta accentuazione della variabilità si riscontra considerando i ricoveri ospedalieri. I valori estremi dei tassi standardizzati corrispondono all ASL 10 di Pinerolo (1294 per 100.000) e all ASL 4 di Torino (1612 per 100.000), per gli uomini, e all ASL 9 di Ivrea (1019 per 100.000) e all ASL 2 di Torino (1182 per 100.000) per le donne. La variabilità negli indicatori di ricovero per patologie oncologiche può riflettere, oltre che differenze nell incidenza, differenze nelle modalità di ricorso all ospedalizzazione e nell offerta di servizi domiciliari. Di seguito vengono riportati i dati riferiti alle principali sedi tumorali. Nuovamente, i dati di incidenza e di sopravvivenza fanno riferimento a quanto reso disponibile dal registro Tumori del Piemonte a proposito della città di Torino e presentati nelle tabelle precedenti, mentre i dati di mortalità e di ricovero derivano, rispettivamente, dalla fonte ISTAT e dall archivio regionale dei ricoveri ospedalieri. Il polmone rappresenta la sede anatomica più frequentemente colpita nel sesso maschile. L andamento nel tempo a Torino mostra una stabilità dei tassi di incidenza e una modesta riduzione dei tassi di mortalità nel sesso maschile, mentre tra le donne si osserva un incremento di entrambi gli indicatori (9,1% dell incidenza e 3,5% della mortalità): si tratta di un dato atteso a causa della diffusione dell abitudine al fumo nel sesso femminile. I tassi di sopravvivenza, pur mostrando un lieve miglioramento, permangono molto bassi (11% a 5 anni dalla diagnosi), a testimonianza della gravità della malattia. Per quanto riguarda la mortalità, la provincia di Torino presenta valori in media con il resto della regione (Tabella 16) e tassi di ricovero lievemente inferiori. Sia nel caso della mortalità che dei ricoveri, le diverse ASL della provincia presentano un comportamento omogeneo (Tabelle in allegato). 66