Claims Service Claims Divisin- Prfessinal Services C.a. Cuzzcrea Amelia Olga Da: A: Data: An S.p.A. Claims Divisin Prfessinal Services Team Oggett: Cnvenzine FABI Denuncia Sinistr ATTENZIONE La presente cpertina fax ed i dcumenti stt evidenziati cme dcumenti da allegare, debitamente cmpilati e/ sttscritti, devn essere inviati ad An S.p.A. cn UNA delle seguenti mdalità: @mail all indirizz: denunce.fabi@an.it fax al n.: +39 02 45463.347 Telefn +39 02 87232.368 (Orari di riceviment telefnic dal lunedì al venerdì dalle re 8.30 alle re 12.30 e dalle re 13.30 alle re 17.30) raccmandata A/R all indirizz: An S.p.A. - Claims Divisin - Prfessinal Services - Via A. Pnti 8/10 20143 Milan Nte Dcumenti da allegare mdul di denuncia sinistr; dcument Privacy; relazine; cpia del mdul di adesine alla plizza-cnvenzine e del bnific per il pagament del relativ premi; dichiarazine rilasciata dalla spettabile FABI, su prpria carta intestata, attestante la reglarità della Sua iscrizine; descrizine analitica circa la dinamica degli eventi e delle attività che ptrebber determinare la frmale cmunicazine di addebit di respnsabilità da parte dell Istitut di Credit; data e lug dell event, clleghi altre persne cinvlte nelle attività, nminativ del respnsabile del Su uffici di appartenenza, nminativ del respnsabile dell uffici del persnale; dichiarazine dell Istitut di Credit attestante la sttscrizine men di cperture assicurative a favre dei prpri dipendenti ai sensi dell art. 5 l. 190/1985; cpia della eventuale lettera di respnsabilità inltrata dal terz danneggiat a X e delle relative repliche; cpia di tutte le cmunicazini interne eventualmente a Lei trasmesse e delle relative repliche; nminativ delle persne, Sue respnsabili per grad e qualifica, ai quali abbia fatt debba fare riferiment per specifiche decisini di merit in ccasine dell svlgiment di attività della stessa tiplgia di quella che ha determinat l'event; cpia delle specifiche prcedure scritte interne per l svlgiment di attività della stessa tiplgia di quella che ha determinat.
MODULO DI DENUNCIA SINISTRO POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE FABI GUIDA ALLA COMPILAZIONE POLIZZA RC PROFESSIONALE VITTORIA ASSICURAZIONI N. E99.14.901539 Si è in presenza di Sinistr nel cas in cui l iscritt FABI: 1. abbia ricevut una Richiesta di Risarciment, ssia qualsiasi citazine in giudizi altre dmande giudiziarie (dirette ricnvenzinali) prpste nei prpri cnfrnti; qualsiasi cntestazine scritta che presuppnga l addebit di un att illecit. ATTENZIONE!! La garanzia assicurativa pera unicamente ed in cnfrmità a quant stabilit e reglat dal C.C.N.L. in vigre e relative Leggi di riferiment e pertant è valida esclusivamente per i rischi nn a caric dell Istitut di Credit d altri Enti di appartenenza, ssia per i sli casi di clpa grave. Gli iscritti FABI a cui fsse richiest di rispndere di danni patrimniali derivanti dalla prpria prestazine prfessinale devn : I. cinvlgere immediatamente il sindacat aziendale territriale nella vicenda che li riguarda, affinché venga accertat se l azienda ha crrettamente ttemperat alle dispsizini di legge e di cntratt in tema di respnsabilità civile vers terzi; II. III. IV. pretendere dall azienda che le cntestazini di addebit sian circstanziate e frmulate per iscritt nn devn rendersi dispnibili al pagament di alcuna smma prima che si sia cmpiutamente esaurit l iter della pratica, diffidand nel cntemp l azienda dal disprre unilateralmente l addebit di eventuali danni sul prpri cnt crrente persnale; svlgere la prpria prfessine senza timri reverenziali nei cnfrnti del datre di lavr, sapend di avere al prpri fianc un Sindacat in grad di tutelarli pienamente prima che una cpertura assicurativa che, cn altrettanta serietà, sarà in grad laddve ne sian cnfermati i presuppsti di garantire la cpertura prevista dal cntratt di plizza. OBBLIGHI DELL ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO le dichiarazini rese nel presente mdul di denuncia devn essere cmplete e veritiere, piché in iptesi di richieste di indennizz false fraudlente, esagerazine dlsa dell ammntare del dann, dichiarazine di fatti nn rispndenti al ver, prduzine di dcumenti falsi, ccultament di prve, agevlazine di intenti fraudlenti di terzi, si perde il diritt a gni indennizz. nn si deve ammettere la respnsabilità in relazine a Richieste di Risarciment cncrdarne l entità ppure nn si devn sstenerne i csti, gli neri le spese senza il cnsens scritt degli assicuratri. In cas di Richiesta di Risarciment, nn si deve pregiudicare la psizine degli assicuratri d i diritti di rivalsa dei medesimi. nn si può dare crs ad iniziative e ad azini vver nn si devn raggiungere accrdi transazini senza il preventiv benestare degli assicuratri, pena la decadenza dal diritt all indennizz del Sinistr. in cas di Sinistr, se ne deve dare avvis a tutti gli assicuratri, cmunicand a ciascun il nme degli altri RC Prfessinale FABI pag. 1 di 5
MODULO DI DENUNCIA SINISTRO POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE FABI DATI DELL ASSICURATO Iscritt al sindacat FABI di : Data di iscrizine / / Nme e Cgnme Cdice Fiscale Indirizz (Via/Piazza/Crs e n. civic) (CAP) (Cmune) (Prv.) Telefn fiss Telefn mbile Fax @-mail ATTIVITA PROFESSIONALE Attualmente l attività prfessinale è reglarmente esercitata? SI NO Se NO, indicare la data di cessazine del l esercizi dell attività prfessinale per decess pensinament / / ALTRE COPERTURE ASSICURATIVE Altre assicurazini in crs L iscritt FABI è tutelat da ulteriri cperture assicurative RC Prfessinale? NO SI Assicuratre Data di decrrenza Data di scadenza Massimale RC Prfessinale DICHIARAZIONE DELL ASSICURATO L iscritt FABI dichiara che le infrmazini rese nel presente mdul di denuncia sn cmplete e veritiere Firma: data nme e cgnme l Assicurat RC Prfessinale FABI pag. 2 di 5
DETTAGLI DEL SINISTRO - RC PROFESSIONALE Date MODULO DI DENUNCIA SINISTRO POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE FABI Data di ricezine della Richiesta di Risarciment di avvenuta cnscenza della Circstanza / / Data di accadiment dell errre d missine cntestati all iscritt FABI / / Presunt danneggiat Nme e Cgnme/Denminazine Indirizz (Via/Piazza/Crs e n. civic) (CAP) (Cmune) (Prv.) Telefn fiss Telefn mbile Fax @-mail Presunt dann Perdite patrimniali Garanzia danni L iscritt FABI è a cnscenza dell ammntare del presunt dann? SI NO valre del presunt dann RC Prfessinale FABI pag. 3 di 5
DOCUMENTO PRIVACY INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N.196 Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugn 2003, ed in relazine ai dati persnali che La riguardan e di cui An S.p.A., in qualità di Titlare del Trattament, è entrat entrerà in pssess, a seguit dell incaric di brkeraggi assicurativ riassicurativ, La infrmiam di quant segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Il trattament: A. è dirett all'espletament da parte di An S.p.A. (di seguit denminata AON) delle finalità di cnclusine, gestine ed esecuzine dell incaric nnché delle attività ad ess cnnesse e liquidazine dei sinistri, attinenti esclusivamente all'esercizi dell'attività di brkeraggi assicurativ e riassicurativ, ivi eventualmente cmprese le attività di tutela legale a favre degli assicurati per i prdtti assicurativi che prevedn esplicitamente tale tip di servizi; B. può anche essere dirett all'espletament da parte di An delle finalità di infrmazine e prmzine cmmerciale, indagini di mercat e scpi statistici di ricerca. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattament: è realizzat per mezz di perazini cmplessi di perazini indicate all art. 4, cmma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03: racclta; registrazine, rganizzazine, cnservazine, elabrazine, mdificazine, raffrnt, intercnnessine; selezine, estrazine, cnsultazine, cmunicazine; blcc, cancellazine e distruzine; è effettuat cn senza l'ausili di mezzi elettrnici cmunque autmatizzati; è svlt dall'rganizzazine del Titlare e da scietà di fiducia, il cui elenc è dispnibile press il Titlare, che sn nstre dirette cllabratrici e che peran in ttale autnmia cme distinti titlari del trattament di dati persnali, bbligati ad adempiere in prpri alla nrmativa in materia di tutela di prtezine dei dati persnali. Si tratta in md particlare di scietà che svlgn servizi di assunzine rischi, archiviazine della dcumentazine riguardante i rapprti intercrsi cn la clientela, svlgiment di sprallughi, perizie, gestine e liquidazine sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI: La racclta dei dati può avvenire press l'interessat vver press la nstra sede ve è effettuat il trattament. Il cnferiment di dati persnali cmuni, sensibili e, se dal cas, giudiziari, è strettamente necessari ai fini dell svlgiment delle attività di cui al punt 1- A, ssia cnclusine di nuvi cntratti, gestine ed esecuzine dei rapprti in essere, inclusa gestine e liquidazine dei sinistri (ivi eventualmente cmpresa la tutela legale). Tale cnsens diventa facltativ ai fini dell svlgiment di attività d infrmazine e prmzine cmmerciale di cui al punt 1-B. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiut da parte dell'interessat di cnferire i dati persnali di cui al punt 3, relativamente alla finalità di cui al punt 1-A, cmprta l'impssibilità di adempiere a quant previst dai cntratti di assicurazine di gestire e liquidare i sinistri. L eventuale rifiut al cnferiment dei dat di cui al punt 3, per la finalità 1-B, nn cmprta alcuna cnseguenza sui rapprti giuridici in essere vver in crs di cstituzine, ma preclude la pssibilità di svlgere attività di infrmazine e di prmzine cmmerciale dei prdtti assicurativi di An nei cnfrnti dell'interessat. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati persnali pssn essere cmunicati, per le finalità di cui al punt 1-A, per essere sttpsti a trattamenti aventi le medesime finalità bbligatri per legge, agli altri sggetti del settre assicurativ, quali assicuratri, cassicuratri e riassicuratri; agenti, subagenti, prduttri di agenzia; legali, periti e autfficine; scietà di servizi cui sian affidati la gestine, la liquidazine e il pagament dei sinistri, nnché scietà di servizi infrmatici di archiviazine; Minister del Lavr e delle Plitiche Sciali e altre banche dati nei cnfrnti delle quali la cmunicazine dei dati è bbligatria (ad esempi: Unità d Infrmazine della Banca d Italia, Casellari centrale infrtuni, Mtrizzazine Civile e dei trasprti in cncessine); altri enti pubblici e altre sedi An nel mnd. Inltre i vstri dati ptrann essere utilizzati in frma annima e aggregata per fini statistici per partecipare a gare pubbliche. Tali sggetti peran in ttale autnmia cme distinti titlari del trattament di dati persnali, e sn bbligati ad adempiere in prpri alla legge; l'elenc dei destinatari delle cmunicazini dei dati persnali è dispnibile press l'uffici Direzine Legale e può essere gratuitamente mess a cnscenza dell'interessat, mediante richiesta scritta al Titlare al numer di fax 02.45434567, all'indirizz e-mail: privacy_fficer@an.it ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. An raccglie i dati cntenenti le infrmazini riguardanti i prpri clienti e le lr psizini assicurative, cmpresi, ma nn limitati ai nmi, al settre mercelgic, al tip di plizze e alle date di scadenza delle plizze, csì cme alle infrmazini riguardanti le cmpagnie assicurative che frniscn la cpertura ai prpri clienti cmpletan per i prpri clienti il piazzament assicurativ. Tutte queste infrmazini sn cnservate in un più database. An può usare rivelare le infrmazini riguardanti i prpri clienti, se richiest dalla legge, dalla plitica An, in seguit ad un prcediment legale in rispsta ad una richiesta da parte di un autrità di plizia di altri funzinari gvernativi. Oltre ad essere utilizzati a benefici dei clienti An, queste banche dati sn accessibili anche da altri affiliati An per altri scpi, cmpresa la frnitura di cnsulenza e altri servizi per le imprese di assicurazine. 6. DIFFUSIONE DEI DATI: I dati persnali nn sn sggetti a diffusine. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati persnali pssn essere trasferiti esclusivamente vers le sedi An presenti sia nei Paesi dell'unine Eurpea sia nei Paesi terzi rispett all'unine Eurpea nell'ambit delle finalità di cui al punt 1-A e B. 8. DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 cnferisce all'interessat l'esercizi di specifici diritti, tra cui quell di ttenere da An la cnferma dell'esistenza men di prpri dati persnali e la lr messa a dispsizine in frma intelligibile; di avere cnscenza dell'rigine dei dati, della finalità e delle mdalità del trattament, della lgica applicata al trattament, degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili, del rappresentante designat e dei sggetti delle categrie di sggett cui i dati pssn essere cmunicati. L'interessat ha, inltre, diritt di ttenere l'aggirnament, la rettificazine e l'integrazine dei dati, la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine della legge; nnché quell di pprsi, per mtivi legittimi, al trattament dei dati. L'esercizi dei diritti dell'interessat può essere esercitat, in gni mment, secnd quant stabilit dall'art. 8 del D.Lgs.196/03. 9. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titlare del trattament è An S.p.A., cn sede a Milan, in via A. Pnti 8/10. Respnsabile Designat del trattament è il Grupp Privacy dmiciliat press l indirizz spra indicat. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Cntraente/Assicurat, pres att dell Infrmativa sulla Privacy che precede, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03: al trattament dei dati persnali, cmprendend eventualmente in tale definizine anche i dati sensibili ACCONSENTE NON ACCONSENTE (dati idnei a rivelare l stat di salute) ed i dati giudiziari (dati idnei a rivelare la qualità di indagat * imputat) per le finalità di cui al punt 1-A dell'infrmativa e nelle mdalità di cui al punt 2 * ACCONSENTE NON ACCONSENTE alla cmunicazine dei dati persnali, cmprendend eventualmente in tale definizine anche i dati sensibili (dati idnei a rivelare l stat di salute) ed i dati giudiziari (dati idnei a rivelare la qualità di indagat imputat) alle categrie di sggetti e nelle mdalità indicate al punt 5 dell infrmativa che li pssn sttprre a trattamenti aventi le finalità di cui al punt 1-A della medesima infrmativa ACCONSENTE NON ACCONSENTE all svlgiment di attività di infrmazine e di prmzine cmmerciale dei pacchetti assicurativi dei sggetti indicati nell infrmativa nei cnfrnti dell'interessat Firma: data nme e cgnme l Assicurat * ATTENZIONE: il mancat cnsens pregiudica il bun fine della pratica RC Prfessinale FABI pag. 4 di 5
Relazine FORNIRE DETTAGLIATA DESCRIZIONE DEGLI EVENTI CHE HANNO DATO LUOGO ALLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO O ALLA CIRCOSTANZA APPONENDO LA DATA DI REDAZIONE E LA PROPRIA SOTTOSCRIZIONE Allegati Cpia della Richiesta di Risarciment RC Prfessinale FABI pag. 5 di 5