Il sistema sanitario
Struttura della lezione Parte 1: Teorica - Il mercato delle assicurazioni sanitarie -I fallimenti del mercato in sanità - L intervento pubblico Parte 2: Istituzionale -Sistemi sanitari misti e pubblici a confronto (USA, UK, Italia)
Fonte: OECD Healthat a glance2011
Introduzione Caratteristiche del sistema sanitario che: lo rendono peculiare rispetto agli altri mercati per cui non valgono gli assiomi del mercato concorrenziale 1) informazione limitata I consumatori non hanno una conoscenza completa dei beni e dei servizi che ricevono (in presenza di impossibilità/difficoltà di reiterazione dell acquisto). 2) diritto alla salute indipendente dal reddito Il diritto alla salute rientra nei diritti di cittadinanza. L accesso alle cure mediche (almeno a quelle essenziali) deve prescindere dalle condizioni reddituali del beneficiario Modelli limite del sistema sanitario: Modello privatistico: fondato su un meccanismo assicurativo Modello pubblico: partecipazione obbligatoria, finanziamento attraverso imposte o contributi sociali (fiscalità generale), copertura universale, prestazioni offerte da strutture pubbliche.
Introduzione Modalità di intervento pubblico in ambito sanitario. Lo Stato può: 1) Regolare l accesso alla prestazione 2) Nel modello privatistico (strutture private, finanziamento basato su meccanismi assicurativi privati) : - Sovrintendere al funzionamento del mercato assicurativo - Integrare il funzionamento del mercato assicurativo 3) Nel modello pubblico: -Istituire il finanziamento obbligatorio tramite imposte/contributi sociali -Fornire direttamente i servizi sanitari tramite strutture pubbliche -Introdurre forme di concorrenza tra strutture private e pubbliche (sistema misto)
Lo Stato regolatore Lo Stato può intervenire come regolatore in ambito sanitario con l obiettivo di ridurre le asimmetrie informative che lo caratterizzano Come? Regolamentando l accesso alla professione medica Regolamentando la vendita dei farmaci Introducendo divieti di concorrenza di prezzo o campagne pubblicitarie Introducendo l obbligo per il medico di base di operare per conto del paziente. Nella scelta delle cure non deve essere orientato dall interesse personale, nédalla capacitàdel paziente di sostenere i costi, ma solo dalle effettive necessità terapeutiche.
I mercati assicurativi privati Lo Stato può sovrintendere all'attività dei mercati assicurativi o intervenire integrando i loro servizi quando sono considerati insufficienti. Come funzionano mercati assicurativi in ambito sanitario? Mercato assicurativo Impresa assicuratrice Paziente Mercato sanitario Produttori dei servizi sanitari
La domanda di assicurazione Perché è necessaria un'assicurazione sanitaria (pubblica o privata)? Per l'aleatorietà del bene salute: Alla perdita del bene salute è associata una riduzione del reddito disponibile (perdita guadagno; costo cure mediche) Per l'avversione al rischio delle persone: un individuo si definisce "avverso al rischio" se tra un reddito certo di ammontare X e una lotteria di uguale valore atteso che gli dà un reddito superiore con probabilità z e un reddito inferiore con probabilità(1-z), preferisce il reddito certo X. La funzione di utilità di un individuo avverso al rischio è concava utilità marginale del reddito decrescente. Se c è avversione al rischio, l individuo è disposto a pagare un prezzo per stabilizzare il proprio reddito domanda di assicurazione.
La domanda di assicurazione Abbiamo visto che se un individuo: non ha informazioni sul suo stato di salute èavverso al rischio deciderà di rinunciare ad una parte del suo reddito oggi per assicurarsi un reddito certo in futuro. Indichiamo con: w: potenzialità di reddito di un individuo d: danno subito (riduzione del reddito per un evento negativo, es: malattia) π: probabilità che accada l'evento negativo 1-π: probabilità che l evento negativo non accada
La domanda di assicurazione Distinguiamo 2 stati del mondo: 1) Favorevole (salute): W 1 = w con probabilità(1-π) 2) Sfavorevole (malattia): W 2 = w-d con probabilitàπ Definiamo: L utilità attesa della lotteria (media ponderata delle utilità dei due stati del mondo) : E(U)= (1-π)U(W 1 )+ πu(w 2 ) Il valore atteso della stessa lotteria (media ponderata dei redditi ottenibili nei due stati del mondo) : Che gli dà un utilità:
La domanda di assicurazione Indichiamo con il termine Equivalente certo(ce) quel reddito t.c.: U(CE)=E(U) ovvero quel reddito certo che rende l individuo perfettamente indifferente tra esso e la lotteria. Un individuo si definisce avverso al rischio se: Ovvero se: rappresenta il reddito cui l individuo è disposto a rinunciare per avere un reddito certo pari a CE (premio assicurativo)
La domanda di assicurazione: avversione al rischio Utilità U(W 1 ) U( ) E(U)=(1-π)U(W 1 )+ πu(w 2 ) U( ) > E(U) CE< U(W 2 ) W 2 CE W 1 Reddito
Il contratto di assicurazione Introduciamo il contratto di assicurazione Cos è? E un contratto tra assicurati avversi al rischio e assicuratorineutrali al rischio. Indichiamo con: q: risarcimento (0 q d) p: premio per unità di risarcimento (premio unitario) con 0<p 1 pxq: premio complessivo (da pagare) con 0<pq q Se q = d l'assicurazione si dice COMPLETA Se q<d l'assicurazione si dice PARZIALE Se p = π il premio si dice ATTUARIALMENTE EQUO
Il contratto di assicurazione In presenza di un contratto di assicurazione i 2 stati del mondo diventano: 1) Favorevole (salute): W 1 = w-pq<w con probabilità(1-π) 2) Sfavorevole (malattia): W 2 = w-d -pq+q= w-d +q(1-p)>w-d con probabilità π Il contratto di assicurazione ha l effetto di ridurre (annullare) le differenze tra W 1 e W 2 All di q W 1 e W 2 : si riduce la variabilitàdel reddito. Se q=d (assicurazione completa) W 1 = W 2 : si annulla la variabilità del reddito.
Il contratto di assicurazione: copertura ottimale Posto che 0 q d qual è il livello di copertura ottimale q* scelto dall assicurato? E possibile dimostrare che: Se p=π(premio attuarialmenteequo) allora q*=d (copertura completa) Se p>π(premio non attuarialmenteequo) allora q*<d (copertura parziale) Per determinare q*risolviamo un problema di massimizzazione vincolata dove: F. obiettivo: utilità attesa E(U) dell assicurato Vincolo: tutte le possibili combinazioni di W 1 e W 2 Eguagliamo la pendenza del vincolo di bilancio con quella della curva di indifferenza (condizione di tangenza)
Il contratto di assicurazione: copertura ottimale Determinazione del vincolo di bilancio Esprimiamo q in funzione delle altre variabili a partire dalla definizione del reddito nello stato del mondo favorevole: W 1 = w -pq q = w/p -W 1 /p Sostituiamo q nella definizione del reddito nello stato del mondo sfavorevole: W 2 = w d + (1-p)q W 2 = w d + (1-p) (w/p -W 1 /p) W 2 = w d + w/p w -W 1 /p +W 1 W 2 = (w/p d) [(1-p)/p]W 1 Da cui la pendenza del vincolo di bilancio è: =
Il contratto di assicurazione: copertura ottimale Determiniamo la pendenza della curva di indifferenza Data la funzione di utilitàattesa E(U)= (1-π)U(W 1 )+ πu(w 2 ) Calcoliamo la pendenza ponendo uguale a zero il differenziale totale di E(U): de U = 1 π U W 1 dw 1 +π U W 2 dw 2 =0 1 π U W 1 +π U W 2 dw 2 dw 1 =0 = / / La pendenza rappresenta il SMS tra il reddito nei due stati del mondo
Il contratto di assicurazione: copertura ottimale Eguagliamo la pendenza del vincolo di bilancio e della curva di indifferenza: 1 p = 1 π U/ W 1 p π U/ W 2 Se il premio èattuarialmenteequo (p=π) U W 1 =U W 2 Da cui W 1 =W 2, cioèq*=d (copertura completa) Se il premio non èattuarialmenteequo (p>π) U/ W 1 = 1 p /p U/ W 2 1 π /π <1 U W 1 <U W 2 Da cui W 1 >W 2, cioèq*<d (copertura parziale)
La domanda di assicurazione: premi non equi p 1 >π W 2 E: assenza di assicurazione E : assicurazione parziale (q<d) E q-p 1 q E w-d W2 = (w/p 1 d) [(1-p 1 )/p 1 ]W1 45 w-p 1 q w p 1 q W 1
La domanda di assicurazione: premi equi p 2 =π W 2 E: assenza di assicurazione w-p 2 q q-p 2 q q-p 1 q E E E assicurazione completa (q=d) E w-d W2 = (w/p 2 d) [(1-p 2 )/p 2 ]W1 45 w-p 1 w-p 2 q w 1 p 2 q W 1
La domanda di assicurazione: premi equi p 2 =π W 2 E E: assenza di assicurazione E assicurazione completa (q=d) q-p 2 q w-p 2 q E w-d W2 = (w/p 2 d) [(1-p 2 )/p 2 ]W1 45 w-p 2 q w p 2 q W 1
L offerta di assicurazione In presenza di rischi indipendenti l offerta di assicurazione può avvenire attraverso 2 modalità: 1) Il riskpooling 2) Il contratto di assicurazione Nel risk pooling individui avversi al rischio si accordano per ripartire il rischio individuale, mettendo in comune i propri redditi. Ogni individuo riceverà il reddito medio. Nel contratto di assicurazione un impresa neutrale al rischio è disposta ad offrire, dietro pagamento di un premio, copertura assicurativa ad individui avversi al rischi Vediamo queste due modalità di assicurazione
L offerta di assicurazione: il contratto assicurativo Supponiamo che un impresa assicuratrice offra un contratto assicurativo (p,q) hp1) a n individui identici (popolazione omogenea) e con rischi indipendenti hp2) in condizioni di informazione perfetta hp3) in assenza di costi amministrativi/di gestione Il profitto atteso per la compagnia assicuratrice è: E(P) = Ricavi-Costi =npq-nπq = nq(p- π) Per p πle imprese assicuratrici sono disposte ad offrire copertura assicurativa In concorrenza perfetta: E(P)=0 p= π In conclusione: In concorrenza perfetta (E(P)=0) compagnie assicuratrici neutrali al rischio offrono contratti assicurativi caratterizzati da premi attuarialmente equi ad individui avversi al rischio Gli individui domanderanno copertura completa (q=d)
L equilibrio nei mercati assicurativi Abbiamo mostrato che se nel mercato delle assicurazioni sanitarie valgono le seguenti condizioni: 1. rischi indipendenti 2. popolazione omogenea 3. informazione perfetta 4. assenza di costi amministrativi/di gestione 5. concorrenza perfetta Le imprese assicuratrici neutrali al rischio offriranno contratti assicurativi caratterizati da premi attuarialmente equi (p= π) A queste condizioni individui avversi al rischio domanderanno un assicurazione completa (q=d) Le imprese avranno profitti attesi nulli E(P)=0 SENZA NECESSITA DI INTERVENTO PUBBLICO
Limiti dei mercati assicurativi Cosa accade se le condizioni di cui sopra non valgono? In particolare se: 1. I rischi sono CORRELATI 2. La popolazione è ETEROGENEA 3. Vi sono ASIMMETRIE INFORMATIVE (Selezione Avversa/Azzardo morale) 4. Vi sono COSTI AMMINISTRATIVI/di GESTIONE 5. Non c èperfetta concorrenza I mercati assicurativi privati andrebbero incontro a FALLIMENTI, ovvero non sarebbero in grado di raggiungere l obiettivo della copertura completa della popolazione NECESSITA DI INTERVENTO PUBBLICO
Limiti dei mercati assicurativi: Rischi Correlati Cosa accade se i rischi individuali sono correlati? Es: In ambito sanitario: epidemie In altri ambiti: inflazione, catastrofi naturali Non c è la possibilità di attivare l assicurazione dal lato dell offerta: (no offerta di assicurazioni) perché l assicuratore: non è in grado di ridurre il rischio medio (la varianza del rischio medio è uguale alla varianza del rischio individuale) non è disposto ad offrire copertura completa (variabilità dei profitti troppo elevata) se èminimamente avverso al rischio.
Limiti dei mercati assicurativi: Popolazione eterogenea Fino ad ora abbiamo ipotizzato che gli individui fossero identici, ovvero caratterizzati dalla stessa probabilità di incorrere nell evento negativo (π) Cosa accade se i rischi sono eterogenei? Ipotizziamo di avere 2 tipologie di assicurati: - Bassi rischi π B (es. giovani) - Alti rischi π A (es. anziani, malati cronici) Se le compagnie assicuratrici propongono premi attuarialmente equi e se π A 1 p A q= π A q q (premio pagato risarcimento). 2 problemi (INASSICURABILITA ): 1) Di natura tecnica : che senso ha un assicurazione il cui premio corrisponde al risarcimento? 2) Di natura economica : il premio potrebbe essere troppo alto rispetto alla capacità di pagamento degli individui.
Il mercato assicurativo In caso di rischi prossimi all unità si presenta quindi la necessità di un intervento pubblico in grado di fornire servizi sanitari a queste categorie. Negli USA, dove il sistema sanitario è basato su assicurazioni private pagate dai datori di lavoro, la copertura pubblica (che riguarda ca. il 25% della popolazione) viene realizzata attraverso 2 programmi: MEDICARE: assistenza sanitaria agli anziani MEDICAID: assistenza sanitaria ai poveri.
Limiti dei mercati assicurativi: Costi amministrativi/di gestione Fino ad ora abbiamo ipotizzato che non vi fossero costi amministrativi/di gestione. Cosa accade se vi sono tali costi? Accade che il premio pagato dagli assicurati dovrebbe consentiredi coprire anche questi costi. Conseguenze: 1) In generale: sappiamo che se p> π, gli individui domanderanno un assicurazione parziale 2) Per gli individui ad alto rischio: se π A 1 p A q > π A q > q (premio pagato > risarcimento!).
Limiti dei mercati assicurativi: Asimmetria informativa Fino ad ora abbiamo ipotizzato assicurati e compagnie di assicurazione condividano la stessa informazione Cosa accade se vi sono asimmetrie informative? Se c è asimmetria informativa il mercato non è in grado di raggiungere un efficiente allocazione delle risorse. 2 casi: Selezione avversa: L assicuratore non è in grado di discriminare tra individui a basso (B) e ad alto rischio (A). Si tratta di un asimmetria informativa ex ante rispetto alla stipulazione del contratto. Azzardo morale: L assicuratore non è in grado di osservare il comportamento degli assicurati. Si tratta di un asimmetria ex post rispetto alla stipulazione del contratto.
Limiti dei mercati assicurativi: Selezione avversa La compagnia assicuratrice non sa distinguere tra individui a basso rischio e individui ad alto rischio. Se offre contratti separati (p B =π B, q=d) ai bassi rischi e (p A =π A, q=d) agli alti rischi l impresa fallisce (nessun incentivo a scegliere il secondo contratto). Ipotizziamo che l impresa conosca però come le due categorie si distribuiscono nella popolazione, cioè sappia che dati N individui da assicurare, ci sono N A individui ad alto rischio (π=π A ) e N B individui a basso rischio (π=π B <π A ). L impresa può offrire un contratto unico (pooling) caratterizzato dal pagamento di un premio medio mediop M pari ad una media ponderata delle rischiosità individuali, ovvero p M =1/N(π A xn A + π B xn B ). Questo contratto verrà scelto dagli alti rischi (p M <π A ) ma non dai bassi rischi (p M >π B ) che non si assicurerebbero: peggioramento della qualità degli assicurati.
Limiti dei mercati assicurativi: Selezione avversa Una soluzione (Rothschild-Stiglitz, 1976) è quella di offrire 2 contratti con caratteristiche diverse, inducendo gli individui ad autoselezionarsi sulla base dalla propria rischiosità Contratto 1 caratterizzato da premio basso e copertura parziale (p B =π B, q<d) Contratto 2 caratterizzato da premio alto e copertura completa (p A =π A, q=d) In questo modo gli individui di tipo B sarebbero indotti a scegliere il contratto 1, gli individui di tipo A il contratto 2. La soluzione comporta tuttavia un equilibrio non ottimale, perché una parte della popolazione (i bassi rischi) godrà di una copertura parziale.
Limiti dei mercati assicurativi: Azzardo morale Conseguenze della non osservabilità del comportamento degli assicurati dopo la stipula dell assicurazione: 1) Riduzione delle attività di prevenzione ( rischio) 2) Aumento della richiesta di prestazioni sanitarie (problema del terzo pagante) I problemi dell azzardo morale derivano dal fatto che il costo percepito per l utilizzo delle prestazioni sanitarie da parte degli assicurati è nullo. p p=cm Q0 Q1 q
Limiti dei mercati assicurativi: Azzardo morale L effetto complessivo sarebbe una sovraespansione della spesa. Soluzione: compartecipazione ai costi. Deducibile: un importo prefissato del danno (f) rimane a carico dell assicurato: q=d-f Coassicurazione: una percentuale prefissata del danno (h) rimane a carico dell assicurato: q=d(1-h) 0<h<1 La compartecipazione ha tuttavia un efficacia limitata a causa: a) Della rigidità della domanda di servizi sanitari b) Della necessità di assicurare una certa quota di copertura ( completa l azzardo morale colpisce anche i sistemi sanitari pubblici Conseguenza: sovraespansione della spesa sanitaria L introduzione di ticket con l obiettivo di contenere la domanda sanitaria determina un tipico trade off tra efficienza (contenimento della spesa sanitaria) ed equità (accesso a tutti coloro che ne hanno bisogno alle cure sanitarie)
Il mercato assicurativo Abbiamo visto come, in presenza di fallimenti di mercato quali: rischi correlati popolazione eterogenea presenza di asimmetrie informative Ecc. i mercati assicurativi privati in ambito sanitario non siano in grado di fornire copertura completa a tutta la popolazione. Necessità di un intervento pubblico. Perché un sistema sanitario pubblico riesce a superare (in parte) i problemi sopra delineati? Perché non si fonda su un meccanismo assicurativo, ma su un finanziamento attraverso la fiscalità generale che non si basa sul rischio individuale, ma sulla capacità contributiva individuale: l'ottica è radicalmente diversa.
Il mercato assicurativo Quale tipo di intervento pubblico? Lo Stato può: integrare il mercato assicurativo offrendo copertura a coloro che vengono "scartati" dalle assicurazioni (troppo rischiosi: anziani, malati cronici) o che non sono in grado di pagare i premi (poveri) Es: USA sostituirsi ad un sistema di assicurazioni private istituendo un sistema sanitario pubblico con le caratteristiche prima evidenziate (Es. UK, Italia)
Il finanziamento degli operatori sanitari I medici e le strutture ospedaliere devono agire perseguendo due obiettivi: assicurare la cura migliore a tutti i pazienti indipendentemente dal reddito; contenere l'eccessiva espansione della domanda. Tipologie di pagamento degli operatori sanitari: 1) Pagamento per prestazione (Fee for service). E' un pagamento ex post, in base alle cure effettivamente prestate. Nessun vincolo ex ante. Effetti: attenzione alla qualità della prestazione espansione della spesa
Il finanziamento degli operatori sanitari 2) Raggruppamento omogeneo diagnostico(rod o DRG). Viene fatta una diagnosi che colloca le cure in un "gruppo" cui corrisponde l'importo cui l'operatore sanitario ha diritto. Legala prestazione alla diagnosi. Effetti: eccessiva rigidità contenimento della spesa 3) Quota capitaria. Pagamento fisso per paziente indipendente dalle prestazioni effettuate. Effetti: minimizzazione del costo del trattamento medico selezione dei pazienti "migliori"
Il finanziamento degli operatori sanitari Esperienza delle HealthMaintenanceOrganization(HMO) negli USA. Sistema che unisce assicurazione e prestazione. Finalità: incentivare comportamenti "costconscious" dei pazienti e limitare la spesa sanitaria Caratteristiche: finanziamento attraverso il pagamento di premi le cure devono essere effettuate presso strutture della stessa HMO se i costi sono inferiori ai premi i benefici vanno all'hmo Vantaggi: contenimento dei costi, attenzione alla prevenzione Svantaggi: tendenza a selezionare i pazienti.
Il sistema sanitario US Sistema sanitario che si avvicina al modello privatistico. L 84% della popolazione ha un assicurazione sanitaria di cui: - Il 59% pagata dai datori di lavoro (il pagamento cessa alla fine del rapporto lavorativo) - Il 25% finanziata attraverso la fiscalità generale (Medicare e Medicaid) La parte restante della popolazione (circa il 16%) non gode di alcuna forma assicurativa. Inoltre: Comportamenti opportunistici da parte delle compagnie assicuratrici Scarsa prevenzione Elevata spesa sanitaria pubblica (circa 8% del PIL per coprire il 25% della popolazione, quanto si spende in UK per coprire il 100% della popolazione)
Il sistema sanitario US Riforma Obama Obbligo di assicurazione No possibilità di rifiutare i rischi non favorevoli Exchange: le piccole imprese possono aggregarsi per riuscire a spuntare contratti migliori dalle compagnie assicuratrici Intervento dello Stato con sussidi per chi non può permettersi di pagare i premi Ampliamento del Medicaid(criteri meno stringenti)
Il sistema sanitario pubblico Caratteristiche di un sistema sanitario pubblico: partecipazione obbligatoria e universale finanziamento attraverso la fiscalità generale Stato gestore o proprietario della maggior parte delle strutture Vantaggi: copertura universale della popolazione (no selezione avversa; no cream skimming) maggiore controllo della spesa maggiore equità Svantaggi: Maggior rigidità Possibile inefficienza nella produzione Razionamento (attraverso liste d attesa)
Il sistema sanitario pubblico Il National Health System (NHS) UK Ha tutte le caratteristiche tipiche di un sistema pubblico (finanziamento pubblico, proprietà pubblica, centralizzazione delle decisioni...) Riforma del 1989: introduzione dei sistema dei "quasi mercati Si distinguono: strutture che acquistano per conto dei pazienti le prestazioni mediche (Acquirenti) strutture che forniscono cure mediche e assistenza (Fornitori) Ogni acquirente ha un pagamento fisso (in funzione dell età) per paziente: deve cercare le modalità di cura più efficienti tra tutti i fornitori.
Il sistema sanitario pubblico Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) Il SSN è stato istituito in Italia nel 1978 (abbandono modello delle assicurazioni sociali). Obiettivi: copertura totale della popolazione (universalismo) finanziamento tramite la fiscalità generale(dal 1998) (solidarietà) gratuità del servizio per l'utente perequazione territoriale Organizzato su 3 livelli di governo: 1. Governo centrale: entitàdel finanziamento, ripartizione tra le regioni; 2. Regioni: programmazione interventi 3. USL poi ASL: gestione dei servizi
Il sistema sanitario pubblico Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) Effetti positivi dell'istituzione del SSN: effettivo ampliamento della copertura senza eccessiva crescita della spesa sanitaria maggiore omogeneizzazione dei livelli di spesa sul territorio Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2000) il SSN italiano è il 2 al mondo per performance complessiva (risultati raggiunti vs risorse impiegate) Problemi: scarsitàdelle risorse (sottofinanziamento "cronico" del SSN, specie dagli anni Novanta) Utilizzo dei ticket(compartecipazione) per finanziare la spesa sanitaria varie forme di inefficienza (distorsioni, interferenze politiche, ecc.) Remunerazione del personale scarsamente incentivante
Il sistema sanitario pubblico Recenti riforme del SSN La gestione del SSN è la principale competenza (concorrente con lo Stato dal 2001) delle Regioni. Finanziamento Attraverso la fiscalità generale (IRAP, addizionali regionali all'irpef, compartecipazione all IVA e alle accise). Problema dell'indebitamento regionale. Obbligo di aumentare le imposte regionali in caso di disavanzo (si può arrivare al commissariamento) Organizzazione generale: Riforma del 1999: confermato il carattere pubblico del SSN ma con possibilità di ricorrere a produttori privati, previo accreditamento e accordi contrattuali Introduzione dei LEA (Livelli essenziali di assistenza) Grande autonomia lasciata alle regioni in materia di sanità Diversi "modelli sanitari regionali
Fonte: Petretto 2009
Il sistema sanitario pubblico Recenti riforme del SSN Fornitura dei servizi sanitari: Istituzione delle ASL (Aziende Sanitarie Locali): aziende dotate di personalitàgiuridica pubblica, autonome rispetto alle amministrazioni locali per molti aspetti; Sistema dei ROD (Raggruppamenti Omogenei Diagnostici) per il finanziamento delle strutture ospedaliere. Attivazioni di meccanismi concorrenziali tipo quasi mercati.
Il sistema sanitario pubblico SSN, dati regionali 2500 2000 1500 1000 500 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ITALIA Sardegna Sicilia Piemonte Valle d'aosta-vallée d'aoste Lombardia Trentino-Alto Adige Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria spesa sanitaria pubblica pro capite % di persone in buona salute % di persone molto soddisfatte dei servizi sanitari Fonte: Istat Indicatori sanitari regionali 2010