AMENORREA Lucia Cristina Pellegatta Capannori Area 51 4/6/2014
Classificazione delle amenorree (escluse le ambiguità genitali congenite) Difetti anatomici disordini Mulleriani, resistenza completa agli androgeni, sinechie intrauterine, imene imperforato, setto vaginale trasverso, agenesia cervicale, agenesia vaginale, ipo-aplasia endometriale cong. Ipogonadismo primario - disgenesia gonadica con cariotipo anormale (S.Turner 45X0, mosaicismi) con cariotipo normale (46 XX, 46XY S. Swier) - agenesia gonadica - difetti enzimatici (17alfaidrossilasi, 17-20liasi, aromatasi) Fallimento ovarico precoce - idiopatico - iatrogeno (chemioterapia, radioterapia, ovarite autoimmune) - ovaio resistente Cause Ipotalamiche - disfunzionale (stress, esercizio fisico, dieta, malnutrizione, anoressia nervosa, bulimia, pseudociesi «gravidanza isterica»)
Altri disordini ipotalamici - difetto funzionale delle gonadotropine (S. di Kallmann, ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico) - infezioni (TBC, lue, encefalite/meningite, sarcoidosi) - malattie degenerative croniche - tumori Cause Ipofisarie - tumori (prolattinomi, tumori ipofisari ormono-secernenti) - lesioni occupanti spazio (s. della sella vuota, aneurismi) - necrosi (S. di Sheehan, panipopituitarismo) - infiammazioni (sarcoidosi, emocromatosi, ipofisite linfocitica, malattia autoimmune, galattosemia) - mutazioni del recettore per l FSH - Altri disordini endocrini - anomalie surrenaliche (iperplasia surrenalica, S. di Cushing) - distiroidismi ipo/iper, - tumori ovarici (cellule della teca-granulosa, T. del Brenner, teratoma cistico, cistoadenoma sieroso/mucinoso, T. di Krukenberg, metastasi) - Cause multifattoriali (PCOS)
AMENORREA PRIMARIA SECONDARIA
CAUSE COMUNI DI A. PRIMARIA (>14-16 anni, in base rispettivamente all assenza o presenza dei caratteri sessuali secondari) Agenesia/ipoplasia mulleriana (S. Rokitansky Kunster Hauser: ovaie normali, spiccata ipoplasia uterina e ridotto sviluppo vaginale) Insensibilità agli androgeni Setto vaginale Imene imperforato Ritardo puberale costituzionale Prolattinoma S. di Kallmann Patologie del SNC Stress, anoressia, calo ponderale PCOS Iperplasia surrenalica congenita Altro (x es. celiachia)
CAUSE COMUNI DI A. SECONDARIA (>3 mesi oppue > 6 mesi se dopo una gravidanza o dopo la fine dell allattamento) Calo ponderale, anoressia Cause ipotalamiche Anovulazione cronica tra cui PCOS Ipotiroidismi S. di Cushing Tumori ipofisari S. di Sheenhan Fallimento ovarico : FSH elevato (cariotipo normale, cariotipo anomalo) Iperprolattinemia Difetti anatomici acquisiti (S. di Ashermann) Iperandrogenismi (tumori ovarici, altri iperandrogenismi)
CAUSE PIU FREQUENTI DI AMENORREA 1. PCOS 2. Aumento della PRL 3. A. ipotalamica 4. Fallimento ovarico (menopausa precoce)
Valutazione della paziente amenorroica anamnesi familiare, personale, storia ostetrica esclusione di una gravidanza esame obiettivo, ipertricosi, acne, seborrea, distribuzione del grasso corporeo,bmi (<19 sottopeso, >25 sovrappeso), diete recenti, cambiamenti di stile di vita, stress, attività sportiva, farmaci, ecc visita ginecologica (nelle A. Primarie: ricerca di difetti anatomici, presenza/assenza dei caratteri sessuali secondari) eco tv e pelvica se virgo dosaggi ormonali fondamentali: FSH, TSH, PRL inoltre Estradiolo ed LH successivamente, se A. Primaria, cariotipo e consulenza genetica (preferibilmente c/o ambulatori ginecologici di II livello specificatamente dedicati alle problematiche ginecologiche puberali)
DOSAGGIO ORMONALE FSH normale o basso PRL alta FSH alto Anovulazione cronica Causa più frequ. PCO (controllare LH) RM fallimento ovarico
FSH normale o basso Cause più frequenti A. Ipotalamica PCOS Insuff. Produzione GnRh Insuff. Pulses di GnRh Aumento LH Iperandrogenismo
AMENORREA IPOTALAMICA Stress psicogeno Variazioni del peso corporeo Malnutrizione Esercizio fisico eccessivo Malattie croniche (celiachia, diabete non controllato, patologie intestinali croniche causa di malassorbimento, nefropatie croniche,les,hiv,)
AMENORREA IPOTALAMICA TERAPIA No desiderio di gravidanza: prevenire le conseguenze della carenza estrogenica come l osteoporosi: estroprogestinici (contraccettivi orali) Desiderio di gravidanza: induzione ovulazione (clomifene citrato, gonadotropine, GnRh pulsatile) Supporto psicologico nei casi legati a stress Dieta idonea Cambiamenti dello stile di vita (x es eccessi sportivi)
PCO criteri diagnostici Oligo/anovulazione Segni clinici e/o biochimici d iperandrogenismo (nei casi clinici e/o biochimici marcati chiedere 17OHprogesterone e cortisolo e la consulenza dell endocrinologo per escludere un iperplasia surrenalica congenita) Evidenza ecografica di micropolicistosi ovarica DIAGNOSI = presenza di almeno 1 o 2 punti
PCO e Insulina 30-40% casi insulino-resistenza e quindi a iperinsulinemia e predisposizione in età adulta a diabete tipo 2 e S. metabolica 25-30% obesità più androide che ginecoide che comporta - insulinoresistenza - iperinsulinemia con stimolazione della produzione di androgeni da parte dello stroma ovarico ( che aumentano la produzione di LH ipofisario, che a sua volta aumenta di nuovo la produzione androgenica ovarica e surrenale) - aumento dell aromatizzazione periferica degli androgeni in estrogeni - diminuzione della SHBG con aumento degli androgeni e degli estrogeni liberi circolanti e,spesso, aumentata secrezione di ACTH e cortisolo
PCO terapia Estroprogestinici preferibilemte con progestinici a maggiore attività antiandrogenica (ciproterone acetato, clormadinone, drospirenone, ecc) Inositolo Clomifene citrato, prima scelta per l induzione dell ovulazione per il minor rischio d iperstimolazione; gonadotropine Metformina : prescritta in centri dove si eseguono protocolli di ricerca. Ma, in effetti, ormai entrata nella pratica clinica, ma off label
A. da iperprolattinemia sempre opportuno confermarla con prelievi successivi escludere le iatrogene (farmaci) sempre eseguire RM ipofisi (prolattinomi, varie e più rare alterazioni o flogosi della sella turcica e quindi dell ipofisi) trattamento farmacologico con dopaminoagonisti è sempre opportuno anche quando presente un tumore ipofisario
Amenorrea da fallimento ovarico FSH elevato raramente A. Primaria, più frequente A. Secondaria se primaria o se in donne < 30 anni, utile il cariotipo fallimento ovarico precoce: donne età < 40 anni (1-5% delle donne) cause iatrogene (chemio, radio), minima % remissione talvolta associata a tiroidite autoimmume, diabete tipo 1 e tipo 2, a M. di Addison (controllare tiroide e Ab, glicemia, elettroliti) Terapia: estroprogestinici ed eventuali bifosfonati, calcio e vit D3 per la prevenzione dell osteoporosi
CONCLUSIONI le cause più comuni di amenorrea sono: la PCOS, l amenorrea ipotalamica, il fallimento ovarico e l iperprolattinemia gli esami di laboratorio chiave: FSH, TSH, PRL, E2 la DD tra A. Ipotalamica e A. da PCOS si basa essenzialmente sull esame obiettivo e sulla presenza o meno d iperandrogenismo
Bibliografia Dalla raccolta monografica ISGE Italia vol. 2 anno 2008 Approccio diagnostico alla paziente amenorroica A:D Genazzani, C. Lanzoni, V.M. Iasonni Iter diagnostico e terapeutico delle amenorree L.Ciotta, M Stracquadanio,,S Di Leo, C. Formuso, I. Pagano marzo aprile 2011 Giornale It, Ost e Gin Approccio diagnostico e terapeutico della amenorreaprimaria e del ritardo puberale M. Dei, V, Bruni, G. Di Paolo Bollettino Italiano di Ginecologia Endocrinologica