BACKGROUND REGIONE CALABRIA SINDROME EMOLITICO UREMICA (SEU) Codice esenzione RD0010 1 La sindrome emolitico uremica (SEU) è una grave malattia caratterizzata dalla insorgenza di anemia emolitica microangiopatica (non immunologica), piastrinopenia e danno renale acuto. La malattia è tipica dell età pediatrica ed è la causa più frequente di insufficienza renale acuta in questa fascia d età. La malattia, preceduta da diarrea spesso emorragica è scatenata da una infezione da ceppi di Escherichia Coli o di Shigella Disenteriae che appartengono a diversi sierotipi che producono una tossina Shiga-like (Stx), o da altri batteri come Streptococco Pneumoniae. La SEU così descritta è anche definita come forma tipica (spesso designata come [D(+) HUS]). Circa il 10% dei casi di SEU non sono associati a infezioni da batteri che producono shiga tossine o da Streptococco Pneumoniae. Queste sono le cosiddette forme atipiche di SEU, o [D(-) HUS] alle quali vanno ascritte, in prima ipotesi, oltre che le forme non associate ad enterite, anche quelle ricorrenti e/o familiari e per le quali è indispensabile un iter diagnostico, e spesso anche terapeutico, specifico. In questi casi, in considerazione del quadro microangiopatico, è sempre necessario escludere la presenza di una porpora trombotica trombocitopenica nella cui patogenesi è implicata l ADAMTS13, una metalloproteasi plasmatica appartenente alla famiglia delle metalloproteasi ADAMTS (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin-1 repeats), che degrada i multimeri ultra-large del fattore di von Willebrand (ULVWF), una glicoproteina presente a livello di cellule endoteliali, piastrine, plasma e la cui presenza promuove l'agglutinazione, l'aggregazione piastrinica e la trombosi microvascolare. Pertanto, al fine di esludere la presenza di tale patologia è necessario eseguire il saggio dell attività enzimatica dell ADMATS_13. Una attività enzimatica superiore al 5% orienta per una SEUa. GENETICA Negli ultimi 10 anni è stato dimostrato un legame tra le forme di SEU atipica e alterazioni della regolazione della via alternativa del complemento. In almeno il 50% dei circa 400 casi riportati nella letteratura sono state descritte mutazioni dei geni che codificano per il Fattore H del complemento (CFH), il Fattore I del Complemento (CFI), il Fattore B del Complemento (CFB), il C3,
la proteina MCP (Membrane Cofactor Protein), il Fattore HR1, il Fattore HR3, e la Trombomodulina (THBD). Sono documentati casi di pazienti con una storia familiare di SEU (forme familiari), e casi atipici sporadici. La determinazione dei livelli plasmatici di C3, CFH, CFI, CFB, dell'espressione di MCP nella membrana dei leucociti e degli anticorpi anti-cfh, è indicata nei pazienti con SEU, anche se non è sufficiente. L'analisi genetica è considerata necessaria nei pazienti con forme atipiche di SEU per una precisa definizione del tipo di anomalia del complemento associata alla malattia. La rilevanza dell'analisi genetica è suggerita dal fatto che la prognosi è diversa a seconda del tipo di mutazione. Ad esempio, i pazienti che hanno una mutazione di CFH hanno la prognosi peggiore: in una casistica francese il 60% dei bambini con questa mutazione morivano o avevano una insufficienza renale terminale entro un anno dall'esordio della malattia, mentre nessun bambino con una mutazione per MCP andava incontro ad uno di questi eventi. E' importante sapere quale mutazione del complemento ha un individuo per predire l'outcome e in certa misura anche la terapia, soprattutto nelle recidive. METODICHE UTILIZZATE PER LA DIAGNOSI PER SEU TIPICA Ricerca su campione di feci di infezione da E. Coli produttore tossina Shiga o verocitossina PER SEU ATIPICA Analisi di mutazione mediante sequenza del gene: CFH; CFI; CFB; C3; MCP e THB Saggio dell attività enzimatica dell enzima ADAMTS-13 mediante test ELISA 2
COME RACCOGLIERE E INVIARE I CAMPIONI: PER SEU TIPICA Campione di feci: 3,5 gr in caso di feci formate; 5-10 ml in caso di feci diarroiche (per modalità di raccolta vedi allegati C e D) PER SEU ATIPICA 5 ml di sangue intero in provette con EDTA utilizzando i vacutainer con tappo viola (per l estrazione di DNA da sangue periferico) 3 ml di plasma su sodio citrato a. utilizzare i vacutainer con tappo celeste e consegnare il vacutainer entro 1 ora dal prelievo; b. nel caso in cui il campione provenga dall esterno dellao di Cosenza, centrifugare i vacutainer a 2000g (o 3000 RPM) per 20 minuti a temperatura ambiente. Con una pasteur di plastica prelevare il plasma e trasferirlo in provette di plastica (se possibile fare aliquote da1 ml). Specificare sulla provetta il contenuto (plasma su sodio citrato) e la data del prelievo. Conservare a 20 C o 80 C fino all invio del campione L etichetta sulle provette deve riportare nome, cognome, data di nascita, data del prelievo e tipo di campione (sangue intero, plasma, siero) chiaramente leggibili e scritti con penna indelebile. I campioni devono essere raccolti prima di questi trattamenti oppure dopo almeno due settimane dall ultimo trattamento con plasma e/o con trasfusioni di sangue. 3
I campioni devono essere spediti tramite corriere o pacco celere in ghiaccio secco (2 Kg) in un contenitore adeguato al trasporto di materiale biologico, allegando la documentazione (dati anamnestici e consenso informato (allegati E-F). TEMPISTICA DI RISPOSTA: L'analisi di genetica molecolare richiederà un tempo non inferiore a 2-3 mesi La risposta del saggio ELISA per l attività dell ADAMTS_13 sarà consegnata entro 5 ore in caso di richiesta urgente (motivata dal medico richiedente) o entro 3 mesi in caso di richiesta non urgente. COSTI E FORMALITA' AMMINISTRATIVE 3 impegnative su ricettario regionale con le seguenti diciture: o N. 1 impegnativa per : Estrazione DNA ed analisi di sequenza del gene CFH. o N. 1 impegnativa per Analisi di sequenza dei geni MCP e CFI. o N. 1 impegnativa per Saggio ELISA Altre impegnative verranno richieste a conclusione delle indagini nel caso venga analizzato più di un gene CHI CONTATTARE PER INFORMAZIONI SULLA MODALITA DI RACCOLTA DEI CAMPIONI DI SANGUE: Dr.ssa Antonella La Russa 0984681865 DOVE SPEDIRE I CAMPIONI (dal lunedì al venerdì) DR Renzo Bonofiglio U.O.C. Nefrologia Dialisi e Trapianto Centro di Ricerca Rene e Trapianto Via F Migliori, 1 87100-Cosenza; Tel. 0984681865 4
ALLEGATO B PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT) (malattia afferente al gruppo delle microangiopatie trombotiche) Codice esenzione RGG010 BACKGROUND La porpora trombotica trombocitopenica è una rara ma potenzialmente fatale malattia, caratterizzata da anemia emolitica, Coombs negativa, trombocitopenia da consumo, occlusione microvascolare e vari gradi di disfunzione d organo, in particolare cerebrale e renale. L'incidenza annuale è di 3,7 nuovi casi per 1.000.000 individui con un rapporto F:M = 2:1. La mortalità supera il 90% qualora non riconosciuta e trattata precocemente; si riduce al 10-20% dopo adeguato e precoce trattamento. Le recidive si verificano nel 30-35% dei pazienti, soprattutto nel primo anno dall esordio. Dopo la recidiva, circa 1/3 dei pazienti presenta una forma cronica o plurirecidivante con una mortalità del 30%. Nella patogenesi della PTT è implicata l ADAMTS13, una metalloproteasi plasmatica appartenente alla famiglia delle metalloproteasi ADAMTS (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin-1 repeats), che degrada i multimeri ultralarge del fattore di von Willebrand (ULVWF), una glicoproteina presente a livello di cellule endoteliali, piastrine, plasma e la cui presenza promuove l'agglutinazione, l'aggregazione piastrinica e la trombosi microvascolare. Pertanto il saggio dell attività enzimatica dell ADMATS_13 consente di porre diagnosi di PTT nel caso in cui la suddetta attività risulti inferiore al 5%. Nel caso in cui l attività enzimatica risulti superiore al 5%, deve essere intrapreso il percorso diagnostico per SEU atipica che prevede l analisi genetica dei geni che codificano per le proteine regolatrici del complemento come in precedenza riportato. 5
ALLEGATO B METODICHE UTILIZZATE PER LA DIAGNOSI Saggio dell attività enzimatica dell enzima ADAMTS-13 mediante test ELISA Analisi di mutazione mediante sequenza del gene: CFH; CFI; CFB; C3; MCP e THB (da eseguire nel caso in cui il saggio per testare l attività enzimatica dell ADAMTS_13 risulti inferiore al 5%). COME RACCOGLIERE E INVIARE I CAMPIONI: 3 ml di plasma su sodio citrato a. utilizzare i vacutainer con tappo celeste e consegnare il vacutainer entro 1 ora dal prelievo; b. nel caso in cui il campione provenga dall esterno dell AO di Cosenza, centrifugare i vacutainer a 2000g (o 3000 RPM) per 20 minuti a temperatura ambiente. Con una pasteur di plastica prelevare il plasma e trasferirlo in provette di plastica (se possibile fare aliquote da1 ml). Specificare sulla provetta il contenuto (plasma su sodio citrato) e la data del prelievo. Conservare a 20 C o 80 C fino all invio del campione 5 ml di sangue intero in provette con EDTA utilizzando i vacutainer con tappo viola (per l estrazione di DNA da sangue periferico) L etichetta sulle provette deve riportare nome, cognome, data di nascita, data del prelievo e tipo di campione (sangue intero, plasma, siero) chiaramente leggibili e scritti con penna indelebile. 6
ALLEGATO B I campioni devono essere raccolti prima di questi trattamenti oppure dopo almeno due settimane dall ultimo trattamento con plasma e/o con trasfusioni di sangue. I campioni devono essere spediti tramite corriere o pacco celere in ghiaccio secco (2 Kg) in un contenitore adeguato al trasporto di materiale biologico, allegando la documentazione (dati anamnestici e consenso informato (allegato A-B). TEMPISTICA DI RISPOSTA: La risposta del saggio ELISA per l attività dell ADAMTS_13 sarà consegnata entro 5 ore in caso di richiesta urgente (motivata dal medico richiedente) o entro 3 mesi in caso di richiesta non urgente. L'analisi di genetica molecolare richiederà un tempo non inferiore a 2-3 mesi COSTI E FORMALITA' AMMINISTRATIVE 4 impegnative su ricettario regionale con le seguenti diciture: o N. 1 impegnativa per : Estrazione DNA ed analisi di sequenza del gene CFH. o N. 2 impegnativa per Analisi di sequenza dei geni MCP e CFI. o N. 1 impegnativa per Saggio ELISA Altre impegnative verranno richieste a conclusione delle indagini nel caso venga analizzato più di un gene CHI CONTATTARE PER INFORMAZIONI SULLA MODALITA DI RACCOLTA DEI CAMPIONI: Dr.ssa Antonella La Russa 0984681865 DOVE SPEDIRE I CAMPIONI (dal lunedì al venerdì) DR Renzo Bonofiglio U.O.C. Nefrologia Dialisi e Trapianto Centro di Ricerca Rene e Trapianto Via F Migliori, 1; 87100-Cosenza Tel 0984681865 7