Università degli Studi di Urbino Carlo Bo Facoltà di Scienze Motorie Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute Rieducazione a secco LA SPALLA Prof.ssa Florence Di Muro Complesso articolare della spalla 1) Articolazione scapolo-omerale 2) Articolazione sotto-deltoidea 3) Articolazione scapolo-toracica 4) Articolazione acromioclavicolare 5) Articolazione sterno-costoclavicolare Meccanicamente coordinate 1
La spalla Scarsa congruenza ossea tra i capi articolari 2
La spalla Scarsa congruenza ossea tra i capi articolari Grande capacità di movimento 3
LA SPALLA Enartrosi 3 gradi di libertà La spalla Scarsa congruenza ossea tra i capi articolari Grande capacità di movimento Necessita di una buona stabilità - statica 4
La spalla Scarsa congruenza ossea tra i capi articolari Grande capacità di movimento Necessita di una buona stabilità - statica - dinamica 5
Clinica Anamnesi età, attività lavorativa, attività ricreativa, traumi, altro dolore, in altra sede 6
Anamnesi Dolore Clinica caratteristiche, sede, irradiazione, modalità di insorgenza e suo rapporto con le attività o con i movimenti della spalla; dolore notturno, fattori di aggravamento (Ad es.: il dolore che compare in abduzione o in elevazione, tra i 70 e i 120, suggerisce una patologia degenerativa della cuffia; quello che compare al di sopra dei 150 suggerisce un artropatia dell acromion-claveare) Anamnesi Dolore Clinica Mobilità articolare su tutti i piani, (test del punto triplo) Forza 7
Percorso riabilitativo Il recupero funzionale deve tener presente diversi aspetti: della lesione, del tipo di intervento eseguito, dei tempi biologici, delle caratteristiche individuali fisiche e psicologiche del paziente, del recupero inteso come riduzione del dolore, incremento graduale della mobilità e della forza e ripristino, ove possibile, della coordinazione dei movimenti nella vita di relazione e negli sport Obiettivi Prioritario è il recupero dell articolarità Qualsiasi spalla patologica può instaurare una rigidità che è sinonimo di dolore Per questo motivo bisogna attuare anticipatamente tutti quegli accorgimenti (esercizi passivi per il mantenimento della mobilità) che evitino la riduzione del fisiologico range di movimento 8
Riduzione dell articolarità Resistenza muscolo-tendinea La sensazione è quella di una resistenza lieve o di media intensità, tendente a cedere Dolore: provocato da questo allungamento è medio o intenso, talvolta associato a sensazione di bruciore e di irradiazione dolorosa che scende lungo il braccio sulla sua superficie anteriore e laterale, giungendo e non oltrepassando il gomito Dopo la seduta si attenua velocemente Resistenza muscolo-tendinea Mobilità: nel corso della seduta, migliora facilmente ed è maggiore con il riscaldamento dei tessuti. Poi regredisce fino alla seduta successiva o con il raffreddamento dei tessuti (leggero effetto elastico). Allo spostamento dell omero corrisponde uno spostamento della scapola che, se fissata manualmente, cede con facilità. Questa rigidità è tipica dei pazienti post chirurgici (con problematiche tessutali o cartilaginee) che abbiano subito un periodo di immobilità; pazienti con capsulite adesiva, verso la risoluzione. 9
Resistenza ossea La sensazione è quella di un urto, di un arresto secco, di un ostacolo invalicabile. Il dolore prodotto da questo tipo di resistenza è moderato o addirittura nullo, poiché in queste condizioni non c è tensione delle strutture muscolotendinee e capsulari la cui trazione risulterebbe dolorosa. Questo tipo di resistenza è tipico delle fratture articolari e delle protesi. Un altra caratteristica, tipica delle fratture e dell artrosi omerale, consiste nella presenza di scrosci articolari. Resistenza capsulare La sensazione è di una resistenza di forte intensità che può, in alcuni casi, essere confusa con un arresto articolare di carattere osseo. Il dolore provocato dalla tensione di questi tessuti è intenso o intensissimo, accentuato dalla sensazione, che il paziente avverte, della possibile rottura delle strutture sollecitate. Si associa spesso alla comparsa di parestesie ad una o più dita della mano e alla sensazione di braccio perso. Durante le mobilizzazioni si possono verificare rotture di aderenze (crepitio, raramente colpo secco) Durante il decorso riabilitativo cambio di resistenza da forte ad elastica evidenziata dall attenuarsi del dolore e dalla scomparsa di parestesie 10
Dolore EFFETTI DELLA RIGIDITA Movimenti di compenso (moncone, rachide, altro arto) Dolore EFFETTI DELLA RIGIDITA Movimenti di compenso (moncone, rachide, altro arto) Usura cartilaginea Ipotrofia muscolare (da ridotta motilità, antalgica) Alterazioni posturali (spalla più bassa, più anteposta con una maggiore intrarotazione dell omero) 11
Dolore EFFETTI DELLA RIGIDITA Movimenti di compenso (moncone, rachide, altro arto) Usura cartilaginea Ipotrofia muscolare (da ridotta motilità, antalgica) Alterazioni posturali (spalla più bassa, più anteposta con una maggiore intrarotazione dell omero) Alterazioni della deambulazione Deambulazione 12
RINFORZO MUSCOLARE Principi di base Coppia di forze: deltoide cuffia dei rotatori Coppia di forze deltoide - cuffia dei rotatori Un diminuito tono muscolare del deltoide (immobilità, interessamento del nervo circonflesso, ecc.) corrisponde ad un aumento dello spazio subacromiale che coincide con un abbassamento della testa omerale 13
Coppia di forze deltoide - cuffia dei rotatori Al contrario una diminuzione della funzionalità della cuffia dei rotatori (o di uno dei suoi tendini) spesso si associa ad una riduzione dello spazio subacromiale con conseguente risalita della testa omerale Principi di base Rinforzo muscolare Coppia di forze: deltoide cuffia dei rotatori Equilibrio dei gruppi muscolari Stabilizzare la testa omerale 14
Schema di rinforzo muscolare Abbassatori o depressori dell omero: Grande pettorale Gran dorsale Schema di rinforzo muscolare - Abbassatori o depressori dell omero: Grande pettorale: possiede dei fasci claveari, sternali e costali; i fasci orizzontali (claveari e parte degli sternali) hanno un azione di adduzione sul piano trasversale, i fasci obliqui (costali e restante porzione degli sternali) adducono e deprimono l omero 15
Grande pettorale Per reclutare i fasci sterno-costali, occorre compiere un adduzione in lieve flessione, quasi sul piano frontale, in direzione della cresta iliaca opposta Elastico fissato in alto in modo che il suo ritorno favorisca un abduzione attiva eccentrica del grande pettorale L ampiezza del movimento di abduzione termina nella posizione che precede il rilassamento del grande pettorale; in tal modo questo muscolo risulta, sia nella fase concentrica che in quella eccentrica, sempre in tensione Non è richiesta, durante l adduzione un passaggio dall extrarotazione all intrarotazione (specie nelle patologie a rischio di conflitto subacromiale) Grande pettorale 16
Grande pettorale Grande pettorale (non nelle patologie a rischio di conflitto subacromiale) 17
Schema di rinforzo muscolare - Abbassatori o depressori dell omero: Gran dorsale, le cui fibre, rispetto all inserzione sull omero, sono tutte oblique, in misura maggiore per la porzione iliaca, in misura minore rispetto alla porzione vertebrale Gran dorsale L esercizio consiste in una adduzione in lieve estensione Anche in questo caso non associamo movimenti di rotazione L elastico è fissato sempre in alto; pertanto l ampiezza del movimento coincide con una continua contrazione (concentrica ed eccentrica) del gran dorsale 18
Gran dorsale Schema di rinforzo muscolare - Abbassatori o depressori dell omero - Protettori gleno-omerali: muscoli rotatori interni sottoscapolare, grande rotondo muscoli rotatori esterni sottospinoso, piccolo rotondo, sovraspinoso Curare corretto rapporto tra intra ed extra 19
Sovraspinoso Il movimento migliore per isolare tale muscolo, consiste nell abduzione dell arto superiore intraruotato e anteposto di 30 La maggiore azione di tale muscolo si esercita a 90 di elevazione (tale posizione di elevazione-intrarotazione rappresenta una condizione favorevole al conflitto subacromiale (spesso dolore) In una spalla patologica eseguire questo esercizio soltanto quando si sia raggiunto un buon equilibrio generale, (e mantenersi al di sotto di 10-15 rispetto all orizzontale) Carico naturale, resistenza elastica, manubrio No eccessiva contrazione associata dei fasci superiori omolaterali del trapezio Sovraspinoso 20
Sottospinoso Movimento di extrarotazione dell arto superiore, con gomito flesso a 90 Esercizio svolto in stazione eretta o in decubito laterale, sul fianco opposto all arto da rinforzare. È consigliabile porre uno spessore (asciugamano, cuscino, ecc.) tra braccio e fianco per tre motivi: 1) favorire un miglior posizionamento dell AS, che risulta essere leggermente anteposto e abdotto; 2) evitare il reclutamento del deltoide; 3) la co-contrazione gran dorsale e grande pettorale, favorisce, per il principio dell innervazione reciproca, una inibizione del deltoide; contemporaneamente esercitano un azione di depressione dell omero. Sottospinoso 21
Piccolo rotondo È un muscolo extrarotatore, che esercita la sua azione principalmente da una posizione di abduzione dell arto superiore sul piano frontale. Il paziente può posizionarsi in decubito supino o prono, col braccio comodamente riposto sulla superficie di appoggio. L esercizio può essere eseguito anche in stazione eretta, come nel gesto del caricamento che precede un lancio; anche in questa posizione, è consigliabile fornire al gomito un punto d appoggio, sul quale poter premere, per consentire un rilassamento del deltoide. Piccolo rotondo 22
Sottoscapolare È un intrarotatore Se vogliamo isolare maggiormente l azione del sottoscapolare, dobbiamo posizionarci in maggiore intrarotazione, in modo che il grande pettorale si trovi in posizione di accorciamento e non possa esprimere pienamente la sua forza Test di Napoleone (AS abdotto, gomito flesso, mano all addome) Arto superiore dietro la schiena, premere contro una parete, oppure, sfruttando la componente adduttoria di tali muscoli, compiere un movimento di adduzione ed intrarotazione contro resistenza e così concludere l esercizio dietro la schiena (grande rotondo) Sottoscapolare 23
Sottoscapolare Schema di rinforzo muscolare - Abbassatori o depressori dell omero - Protettori gleno-omerali - Pivot scapolo-omerali o rotatori della scapola trapezio superiore medio e inferiore, elevatore della scapola, romboide, piccolo pettorale, grande dentato Ritmo scapolo-toracico 24
Elevatore della scapola e fasci superiori del trapezio Con arto superiore lungo il fianco possiamo impugnare un elastico fissato sotto il piede e compiere dei movimenti di elevazione della spalla Elevatore della scapola e fasci superiori del trapezio L elastico può anche essere direttamente appoggiato sulla spalla 25
Elevatore della scapola e fasci superiori del trapezio Sulla spalla possiamo porre anche resistenze diverse (per esempio sacchetto di sabbia) compiendo sempre il medesimo movimento È bene non eccedere negli esercizi per questo muscolo poiché normalmente molti pazienti con patologia di spalla lamentano tensione ai muscoli cervicali Muscoli romboidei Si chiede al paziente di addurre la scapola, avvicinandola maggiormente alla colonna Tale esercizio può essere eseguito in stazione eretta, con decubito supino o prono 26
Muscoli romboidei La posizione in decubito supino, attraverso il contatto diretto tra il piano di appoggio e la zona dorsale, può favorire un migliore aspetto propriocettivo, che facilita il movimento; questa posizione è utile a quei pazienti che mostrano maggiori difficoltà nell esecuzione dell esercizio. Piccolo pettorale Oltre a favorire uno spostamento dell angolo inferiore della scapola in direzione mediale, questo muscolo interviene nell inspirazione forzata quando l inserzione è fissa È frequente riscontrare in alcune persone una maggiore predisposizione alla fase inspiratoria della respirazione. Per tale motivo è preferibile non rinforzare il muscolo, ma favorire la distensione mediante un allungamento assistito e degli esercizi che abbiano lo scopo di educare alla corretta respirazione 27
Fasci medi e inferiori del trapezio Ponendo il paziente il posizione prona, con arto superiore abdotto ed extraruotato, si richiede una minima elevazione del braccio dal piano di appoggio Fasci medi e inferiori del trapezio A 90 di abduzione il movimento di elevazione viene svolto prevalentemente dai fasci medi; sopra l orizzontale il maggiore lavoro è compiuto dai fasci inferiori 28
Grande dentato Il paziente è in stazione eretta, con arti superiori tesi e posti a 90 di elevazione e appoggiati al muro Sposta il torace in avanti, mantenendo gli AASS tesi La conseguente accentuazione della pressione contro la parete determina una contrazione del grande dentato, con successivo spostamento indietro del torace Per sensibilizzare meglio il movimento possiamo porre un pallone alla parete ed esercitare la spinta degli AASS contro di esso Grande dentato Per sensibilizzare meglio il movimento possiamo porre un pallone alla parete ed esercitare la spinta degli AASS contro di esso Anche i piegamenti degli AASS con corpo proteso dietro producono l attività del gran dentato 29
Schema di rinforzo muscolare - Abbassatori o depressori dell omero - Protettori gleno-omerali - Pivot scapolo-omerali o rotatori della scapola - Posizionatori dell omero Deltoide (anteriore, posteriore, medio) Deltoide Viene comunemente suddiviso in tre porzioni: fasci anteriori (clavicolari) fasci medi (acromiale) fasci posteriori (spinali) 30
Fascio anteriore: per meglio reclutare le fibre clavicolari l arto superiore deve compiere un abduzione in leggera flessione e rotazione esterna Deltoide Fascio posteriore: per un migliore coinvolgimento della porzione laterale dei fasci spinali, l arto superiore deve compiere un abduzione in leggera estensione e rotazione interna Deltoide 31
Deltoide L abduzione pura è resa possibile prevalentemente dai fasci medi, ai quali si associano, in successione, in relazione al grado di elevazione, alcune porzioni dei fasci posteriori e conseguentemente dei fasci anteriori Il rinforzo dei fasci medi rappresenta uno degli ultimi esercizi da richiedere al paziente e solo se si è raggiunto un ottimo equilibrio tra muscoli extra e intrarotatori Bicipite brachiale Nelle spalle croniche, il tendine del suo capo lungo risulta spesso infiammato o degenerato In questa tipologia di pazienti è buona norma non sollecitarne l uso, riducendo sia le flessioni del gomito contro resistenza che le elevazioni del braccio (prevalentemente in posizone abdotta), ruotato esternamente Al contrario, gli esercizi di allungamento possono, in alcune situazioni, dare un vantaggio concreto per l attenuazione della sintomatologia dolorosa 32
Bicipite brachiale (allungamento) Rinforzo muscolare Gradualità (utilizzo di ambienti e resistenze diverse) Attività in acqua (no fase eccentrica, resistenza applicata lungo tutta la leva) Utilizzo degli elastici (resistenza proporzionale al loro grado di allungamento) Esercizi isotonici Controllo dell incremento della forza con test (isometrici, isocinetici eseguiti a scadenze stabilite) 33
NORME GENERALI DA CONSIDERARE DURANTE L ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI Durante l esecuzione degli esercizi attivi contro resistenza, eseguiti in piscina o con gli elastici oppure con le attrezzature isotoniche, è buona norma agire in assenza di dolore Durante l esecuzione dell esercizio attivo o dei movimenti passivi è buona norma evitare gli scrosci articolari anche in assenza di dolore Per fare ciò è bene attuare alcuni accorgimenti pratici: Accorgimenti pratici - mantenere una corretta postura, con busto eretto (la posizione di accentuazione della cifosi provoca un intrarotazione ed anteposizione dell omero, con la possibilità di un maggiore attrito dei capi articolari); - se è possibile, porre l omero molto vicino alla sua posizione fisiologica (leggermente anteposto e abdotto) che coincide con il piano scapolare; - associare l azione dei muscoli abbassatori dell omero quando il movimento lo permette; - se il dolore si presenta in un preciso angolo di movimento, si può ridurre la sua ampiezza; - se la resistenza è eccessiva, bisogna diminuirla; - se il dolore si attenua ma non accenna a scomparire, è opportuno trasformare l esercizio isotonico in uno isometrico eseguito in un angolo non doloroso. 34
Se persiste il dolore? Se il paziente non possiede i requisiti essenziali per poterlo eseguire, sospendere l esercizio Se persiste il dolore? Proseguire l esercizio, con le opportune cautele, anche in presenza di dolore: - pazienti con muscolo molto debole (dolore sotto forma di stanchezza e bruciore durante l esecuzione dell esercizio); rinunciare significa mantenere l ipotrofia; ridurre la resistenza o facilitare il movimento; aumentare le serie, ridurre le ripetizioni, più tempo di recupero; - pazienti con buona forza, buona mobilità ma scarsa elasticità del muscolo. In questo caso durante i movimenti rapidi ed ampi può comparire il dolore; esercizi che stimolino l elasticità (contrazione eccentrica, esercizio pliometrico, esecuzione del gesto doloroso in piscina, in immersione completa). 35
Scrosci articolari - Artrosi della testa dell omero (rumore secco, associato ad uno scatto, generalmente non doloroso) sempre presente e non modificato da alcuna terapia Scrosci articolari - Artrosi della testa dell omero - Fratture della testa omerale o del trochite scroscio, generalmente non doloroso, espressione del contatto del callo osseo o dell irregolarità della superficie articolare, può essere soggetto a variazioni, in relazione al rimodellamento del callo osseo, al recupero della coordinazione del movimento e della forza dei muscoli protettori gleno-omerali 36
Scrosci articolari - Artrosi della testa dell omero - Fratture della testa omerale o del trochite - Lesioni della cuffia dei rotatori causati dall attrito dovuto all alterato equilibrio muscolare il recupero di forza e coordinazione dei movimenti tende ad attenuare e in molti casi a far sparire completamente questi scrosci in proporzione alla gravità della lesione Scrosci articolari - Artrosi della testa dell omero - Fratture della testa omerale o del trochite - Lesioni della cuffia dei rotatori - Nei soggetti lassi o con accertata instabilità la testa dell omero possiede un maggiore gioco che determina micromovimenti, responsabili dell attrito tra le superfici 37
Scrosci articolari - Artrosi della testa dell omero - Fratture della testa omerale o del trochite - Lesioni della cuffia dei rotatori - Nei soggetti lassi o con accertata instabilità - Nelle ipotrofie muscolari, conseguenti a prolungata immobilità la perdita di forza determina un alterazione del fisiologico equilibrio della testa omerale Scrosci articolari - Artrosi della testa dell omero - Fratture della testa omerale o del trochite - Lesioni della cuffia dei rotatori - Nei soggetti lassi o con accertata instabilità - Nelle ipotrofie muscolari, conseguenti a prolungata immobilità - Nelle lesioni del cercine glenoideo questa struttura lesionata, se viene a contatto con la testa dell omero, produce un rumore simile ad un tic che spesso, a differenza delle altre patologie, è associato a dolore 38