Heart Failure History Esperienze nella gestione ambulatoriale dello scompenso cardiaco. Mauro Feola Riabilitazione Cardiologica-Unita Scompenso Cardiaco Ospedale di Fossano e Mondovi (CN) Gheorgiade Comparazione tra la sopravvivenza nelle forme comuni di cancro e nello scompenso cardiaco Sopravvivenza % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Anni dopo la diagnosi 0 1 2 3 4 5 K Mammella K Prostata K Colon Scompenso cardiaco Mc Murray, Eur Heart J 1998 (Suppl. L)
COSTI COSTI I costi.. 15.394 Euro per paziente per anno Dati del SOLVD dimostrano come la terapia con enalapril costi 83 $per anno di vita salvato Dati del SAVE dimostrano come la terapia con captopril sia cost-effective in pz. Dopo IMA con LVEF<40% particolarmente se anziani L uso dei beta-bloccanti evidenziano un costo variabile tra 2500 $ e 6700$ per anno di vita salvato COSTI Distribuzione del costo sociale di malattia per classe NYHA, in un campione di 10.000 pazienti 23% 18% NYHA I NYHA II 27% 32% NYHA III NYHA IV Figura 5. Distribuzione del costo sociale di malattia per paziente, nel campione in studio.. Valle et al. 2004 Distribuzione del costo sociale di malattia per paziente, in un campione di 10.000 pazienti La gestione del CHF cronico: la riospedalizzazione Diretti extraospedalieri 9% Diretti ospedalieri 10% Out of pocket 3% Indiretti paziente 17% Il punto centrale e l elevato numero di riospedalizzazioni per CHF: 14-34%. Secondo l ACC vi sarebbero ospedalizzazioni ad alto rischio ed a basso rischio. Tra quelle a basso rischio: 52% sono evitabili. Figura 5. Distribuzione del costo sociale di malattia per paziente, nel campione in studio.. Indiretti Care Giver 61% Valle et al. 2004
Modelli gestionali:team multispecialistico Studio australiano su 300 pz con CHF seguiti con terapia tradizionale vs home-based intervention. Primo dato significativo: la spesa per le riospedalizzazioni era la meta /mese per il gruppo HBI vs usual care Stewart S Circulation 2001; 105: 2861-6 Modelli gestionali:team multispecialistico Modelli gestionali: infermiere specializzato Trial gestito da infermieri specializzati nella gestione del CHF 12 mesi di follow-up Eventi CV: morte o ricovero per CHF Stewart S Circulation 2001; 105: 2861-6 Blue L BMJ 2001; 323: 715-8 Modelli gestionali:infermiere specializzato 37% dei pz nel gruppo intervento vs 53% del gruppo usual care sono incorsi nell evento CV (p=0.033). Inoltre i pz del gruppo intervento hanno avuto ricoveri piu brevi (p=0.005) e meno ospedalizzazioni per qualsiasi causa (p=0.018) Blue L BMJ 2001; 323: 715-8
Degenza cardiologica Laboratori Cardiologici Day Hospital Specialisti Ambulatorio scompenso MMG Ambulatorio infermieristico Terapie domiciliari Assistenza domiciliare La nostra esperienza Criteri di inserimento Ambulatorio dedicato nato da 4 anni su 2 presidi 1 letto di Day Hospital 6 Infermiere dedicate all attivita ambulatoriale Counselling telefonico su CHF fragili con cadenza bisettimanale/mensile (comunque entro 7gg dalla dimissione) Disponibilita a visita cardiologica+ematochimici+biva ed eventuali altri approfondimenti in caso di verifica di 1 parametro di allarme Pazienti con moderato/elevato rischio di morte/eventi cardiovascolari (sopravvivenza ad 1 anno del 35±10% e del 60±6% rispettivamente): Brain Natriuretic Peptide>250 pg/ml; NYHA III Eta >70 aa o condizione di fragilita Funzione sistolica ventricolare sinistra 30% Disfunzione diastolica con pattern mitralico restrittivo o pseunormalizzato 2 o piu ricoveri per scompenso cardiaco nell anno precedente Criteri di inserimento Pazienti con basso rischio di morte/eventi cardiovascolari (sopravvivenza ad 1 anno>70%): Brain natriuretic Peptide 250 pg/ml Eta <70 aa o presenza di adeguato caregiver, familiari molto presenti NYHA<III Funzione sistolica ventricolare sinistra>30% Pattern mitralico diastolico da alterato rilasciamento 1 solo ricovero per scompenso cardiaco nell anno precedente La nostra esperienza Parametri di allarme Peggioramento della classe NYHA Polso aritmico o fc>110 bpm o <40 bpm Sospetta angina pectoris o sincope Aumento ponderale di almeno 2-3 kg Incremento degli edemi declivi Oliguria<500 ml/die Richiamato in ambulatorio se verificato almeno 1
La nostra esperienza La nostra esperienza Sono state inserite 96 pazienti Attualmente 24 decessi e 15 abbandoni (tutti residenti fuori zona e seguiti precedentemente da altri centri) Le 57 persone attualmente seguite sono: 27 donne/ 30 uomini Età 77.2±9.2 anni (range 50-91aa) Follow-up medio: 22.9±13.8 mesi (range 2-48) 92 ricoveri su 96 pazienti sono stati ricoverati per scompenso cardiaco nei due anni precedenti l inserimento nel counselling Variabilita : 1-10 ricoveri/persona 58 ricoveri in 96 pazienti seguiti sono stati eseguiti nei 2 aa dopo l inserimento nel counselling (p=0.048) Il progetto: Strumenti previsti: Elettrocardiografo professionale Misuratore di Pressione Arteriosa e Frequenza cardiaca Saturazione di Ossigeno SpO2 Misuratore della glicemia Bilancia Elettrocardiografo BT wireless Elettrocardiografo transtelefonico portatile a 12 derivazioni, con cavo paziente a tre fili e 4 elettrodi integrati, con memorizzazione di un singolo ECG, in grado di trasferire il tracciato in modalità wireless tramite Bluetooth. Saturazione di Ossigeno SpO2 BT wireless Il dispositivo è un apparecchio a clip da applicare al dito, che è dotato di un display luminoso che indica i valori misurati e memorizzati. Questi valori vengono poi trasferiti al concentratore in modalità wireless tramite Bluetooth. Misuratore di Pressione Arteriosa e Frequenza cardiaca BT wireless I.E.M. Il misuratore memorizza le misure nella sua memoria ed è in grado di trasferire il tracciato in modalità wireless tramite Bluetooth. L apparecchio possiede un display su cui il paziente può verificare i valori della pressione sistolica e diastolica oltre alla frequenza cardiaca
Misuratore della glicemia Il dispositivo per l automisurazione della glicemia viene dotato di uno specifico cavetto (attivo) di connessione seriale. Bilancia digitale BT wireless I.E.M. Lo strumento, bilancia elettronica di precisione, trasmette in modalità wireless tramite Bluetooth in automatico il valore molto preciso del peso dei pazienti ; tale bilancia ha una precisione di 50 grammi e possiede un trasmettitore Bluetooth per l invio dei dati al concentratore. Modello progettuale Il modello progettuale ha al centro l utilizzo di un KIT il cui cuore è un PC collegato ad Internet, su cui sono installati gli applicativi necessari per la gestione del monitoraggio del paziente. Durante l incontro con il paziente, verrà lanciata una applicazione in grado di svolgere le seguenti funzioni: Modello progettuale Selezione del Paziente tra quelli caricati e suo riconoscimento anagrafico Compilazione di un questionario clinico guidato sulle condizioni cliniche del Paziente Esecuzione A fine giornata, o esami clinici dopo ogni incontro, per rilevazione l infermiere trasferirà parametri: via Internet ai E.C.G. Pressione, server web i dati in Peso, Glicemia memoria relativi agli Saturimetria incontri della giornata Modello progettuale Conclusioni La gestione multispecialistica del paziente affetto da CHF, con ampia responsabilizzazione dell infermiere specializzato, pare la via obbligata per trattare questi pazienti La durata della degenza media ed i costi del paziente affetto da scompenso cardiaco saranno un problema di programazione sanitaria per i prossimi anni