Duplice antiaggregazione piastrinica a lungo termine nel paziente con pregresso infarto miocardiaco: meno recidive al costo di maggiore rischio emorragico? (cosa abbiamo imparato dagli studi CHARISMA, DAPT e PEGASUS?) Paolo Rubartelli Tigullio Cardiologia Santa Margherita Ligure, 7/8 aprile 2016 13 Corso di Aggiornamento in Cardiologia
Duplice antiaggregazione piastrinica (DAPT) nel paziente con cardiopatia ischemica ASA + inibitore recettore P2Y 12 Indicazione assoluta nelle SCA e dopo stent coronarico: il problema ancora aperto è la durata Nella cardiopatia ischemica cronica il quesito è se e quando prescrivere la DAPT
Trials clinici sulla durata della DAPT dopo stent 5 Trials 3-6 mos vs 12 mos - RESET (n=2117) - OPTIMIZE (n=3119) - EXCELLENT (n=1443) - SECURITY (n=1399) - ISAR-SAFE (n=4000) 4 Trials 12 mos vs 18-48 mos - DES-LATE (n=5045) - ARCTIC (n=1259) - DAPT (n=9961) - OPTIDUAL (n=1385) 2 Trials 6 mos vs 24 mos - PRODIGY (n=1501) - ITALIC (n=1822)
Trials clinici sulla DAPT nella cardiopatia ischemica cronica CHARISMA, NEJM 2006-15 603 patients - High CV risk - ASA + Clopidogrel vs ASA alone - Median follow-up 28 months PEGASUS, NEJM 2015 (n=21 162) - 21 162 patients - Prior MI 1-3 years earlier - Ticagrelor 60 mg bid vs 90 mg bid vs placebo - Median follow-up 33 months
Trials clinici sulla durata della DAPT dopo stent 5 Trials 3-6 mos vs 12 mos - RESET (n=2117) - OPTIMIZE (n=3119) - EXCELLENT (n=1443) - SECURITY (n=1399) - ISAR-SAFE (n=4000) 4 Trials 12 mos vs 18-48 mos - DES-LATE (n=5045) - ARCTIC (n=1259) - DAPT (n=9961) - OPTIDUAL (n=1385) 2 Trials 6 mos vs 24 mos - PRODIGY (n=1501) - ITALIC (n=1822)
DAPT 12 mos DAPT 30 mos 4,1% 2,1% 1,4% 2,5% 1,6% 1,5% 2,0% 0,4% MI Stent Thrombosis DAPT Trial, Mauri NEJM 2014 Bleeding (GUSTO moderate - severe) Death
Con i trials sulla durata della DAPT dopo stent sono state prodotte ben 11 metanalisi Longer DAPT Author Journal Year Trials Patients MACE Bleed Valgimigli Int J Card 2013 3 5 622 = + Cassese Eur Heart J 2012 4 8 231 = + Palmerini JACC 2015 4 8 180 = + Stefanini JACC 2014 4 8 649 = + Pandit CCI 2015 4 8 163 = + El-Hayek Am J Cardiol 2014 4 8 157 = + Giustino JACC 2015 10 32 135 -ST + Palmerini Lancet 2015 10 31 666 +nc death na Spencer Ann Int Med 2015 9 29 531 +nc death -MI + Cassese Clin Res Card 2015 10 32 194 +nc death -MI/ST + Navarese BMJ 2015 10 32 287 +nc death -MI/ST +
Cassese Clin Res Cardiol 2015
Cassese Clin Res Cardiol 2015
Cassese Clin Res Cardiol 2015
Palmerini Lancet 2015
higher rates pf cancerrelated deaths in patients with pre-existing cancer diagnosis, and not mainly attributable to increased bleeding
Trials clinici sulla DAPT nella cardiopatia ischemica cronica CHARISMA, NEJM 2006-15 603 patients - High CV risk - ASA + Clopidogrel vs ASA alone - Median follow-up 28 months PEGASUS, NEJM 2015-21 162 patients - Prior MI 1-3 years earlier - Ticagrelor 60 mg bid vs 90 mg bid vs placebo - Median follow-up 33 months
Prior MI No Prior MI CHARISMA Trial Subgroup, Bhatt JACC 2007
All-cause death Ticag 90 5.15% Ticag 60 4.69% Placebo 5.16%
DAPT prolungata: a quali pazienti?
PRODIGY Trial Costa EuroIntervention 2015
Mortality DAPT 12 mos DAPT 30 mos 2,1% 1,6% 1,4% 1,5% MI No MI DAPT Trial Yeh JACC 2015
NNTB=62 5,9% DAPT 12 mos DAPT 30 mos NNTB=500 4,3% NNTH=111 4,5% 4,3% NNTH=83 NNTB=100 2,5% 1,4% 1,6% 0,4% NNTB=250 0,7% 0,3% 1,3% 2,5% All stents 2 nd generation (EE) stent DAPT Trial Mauri NEJM 2014 Hermiller JACC Intv 2016
Stent thrombosis: standard DAPT
Stent thrombosis: extended DAPT
Stent thrombosis: extended DAPT
DAPT Score Yeh JAMA 2016
DAPT Score Low DAPT Score (<2) NNTB to prevent ischemia=153 NNTH to cause bleeding=64 High DAPT Score ( 2) NNTB to prevent ischemia=34 NNTH to cause bleeding=272 Yeh JAMA 2016
Conclusions. In patients with DM, continued thienopyridine beyond 1- year after coronary stenting is associated with reduced risk of MI, although this benefit is attenuated when compared with patients without DM. DAPT Trial, Meredith, Circulation 2016
Bonaca, EHJ 2015
Major Adverse Cardiovascular Events PEGASUS, Magnani, Eur Heart J 2016
Pazienti con pregresso infarto miocardico Risk of Major Adverse Cardiovascular Events Udell, Eur Heart J 2016
Pazienti con pregresso infarto miocardico Udell, Eur Heart J 2016
Individualizzare la durata della DAPT Caratteristiche del paziente Caratteristiche della malattia coronarica 12 mesi Malattia stabile Alto rischio emorragico Neoplasia Non TC né IVA prox Lesioni focali >12 mesi Infarto miocardico IRC DAPT ancora in corso Pregressa trombosi stent Bassa FE Diabete TC, IVA prox Malattia diffusa Biforcazioni Caratteristiche dello stent BMS o DES seconda generazione DES 1a generazione Stent lunghi o multipli
Durata della DAPT: cosa è ragionevolmente certo Ridurre la DAPT a 3-6 mesi dopo DES nella cardiopatia ischemica stabile: - è sicuro - può ridurre gli eventi emorragici Prolungare la DAPT oltre 12 mesi (dallo stent o dalla SCA): - riduce l incidenza di trombosi dello stent e di infarto - aumenta i sanguinamenti - aumenta la mortalità non cardiaca - appare più utile nei pazienti con pregresso infarto
Prolungare la DAPT oltre 12 mesi: problemi ancora aperti Quali farmaci e quali dosaggi? Quale durata? Tutta la vita? Come scegliere il paziente giusto ed evitare il paziente sbagliato? Quali cause (e possibili rimedi) dell aumentata mortalità non cardiaca? Ruolo della singola terapia antiaggregante con inibitore P2Y 12 senza ASA?
Navarese BMJ 2015
Navarese BMJ 2015
Navarese BMJ 2015
Longer DAPT Author Journal Year Trials Patients MACE Bleed Valgimigli Int J Card 2013 3 5 622 = + Cassese Eur Heart J 2012 4 8 231 = + Palmerini JACC 2015 4 8 180 = + Stefanini JACC 2014 4 8 649 = + Pandit CCI 2015 4 8 163 = + El-Hayek Am J Cardiol 2014 4 8 157 = + Elmariah Lancet 2014 14 69 644 = na Giustino JACC 2015 10 32 135 -ST + Palmerini Lancet 2015 10 31 666 +nc death na Spencer Ann Int Med 2015 9 29 531 +nc death -MI + Cassese Clin Res Card 2015 10 32 194 +nc death -MI/ST + Navarese BMJ 2015 10 32 287 +nc death -MI/ST + Udell Eur Heart J 2016 6 33 345 -cv death/mi/st +
High Risk of Ischemic Events Sweet Spot High Risk of Bleeding Events Ischemic Risk Antithrombotic therapy Bleeding Risk
Kaplan-Meier Curves for Cardiovascular Death, MI, or Stroke for Clopidogrel + ASA Versus Placebo + ASA Bhatt, D. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982-1988 CHARISMA subgroup Copyright 2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.