Anatomia del cuore Napoli Il cuore velato 16 novembre 2010
Topografia LEONARDO da VINCI (1452-1519) Topografia Asse lungo: parallelo al SIV Asse corto: lungo il piano delle valvole atrio ventricolari Posizione supina sul tavolo operatorio
Topografia Cuore in situ il pericardio
Sacco pericardico Seno trasverso Seno obliquo Rapporti nel mediastino
Nervo frenico Nervo vago
Morfologia esterna del cuore 2 margini: acuto ottuso 3 facce: sterno costale posteriore( base del cuore) diaframmatica apice Margini
Faccia sterno costale Faccia posteriore (base)
Faccia posteriore (base) SOLCO CORONARICO SOLCO INTERATRIALE CRUX CORDIS SOLCO INTERVENTRICOLARE INF. Faccia diaframmatica
Camere cardiache Il setto Le due camere atriali sono separate per mezzo del SETTO INTERATRIALE membranoso completamente Le due camere ventricolari sono separate per mezzo del SETTO INTERVENTRICOLARE pars membranacea pars muscolaris
Il setto Il lembo settale della valvola tricuspide divide il setto membranoso in: una porzione atrioventricolare una porzione interventricolare Il setto Il setto interventricolare sporge verso la cavità del ventricolo destro La cavità del ventricolo destro presenta un contorno semilunare
Atrio destro Superficie esterna: - sbocco delle vene cave(seno delle vene cave) - auricola - solco terminale Rapporti: - Anteriormente : parte anteriore faccia mediastinica polmone destro - Posteriormente: a sinistra atrio sinistro; a destra vene polmonari dx - Lateralmente: faccia mediastinica del polmone (pleura, nervo frenico, vasi pericardio-frenici, pericardio) - Medialmente: aorta ascendente Atrio destro Cavità: 3 REGIONI: - parete posteriore - auricola Seno delle vene cave Vena cava sup Vena cava inf Seno coronario - vestibolo ovale: ostio atrio-ventricolare destro SETTO INTERATRIALE TRIANGOLO DI KOCH: - lembo settale della tricuspide - margine antero-mediale dell orifizio del seno coronarico - tendine di Todaro
Nodo del seno Sistema di conduzione Tratto internodale anteriore Tratto internodale medio Tratto internodale posteriore Nodo atrio-ventricolare Fascio di His Branca dx e branca sn Ventricolo destro Cavità: - Tratto di afflusso - Porzione trabecolata - Tratto di efflusso (cono arterioso o infundibolo)
Ventricolo destro La cresta sopraventricolare separa il segmento di afflusso da quello di efflusso e il suo fascio settale si continua nella trabecola settomarginale La rimozione del tronco dell arteria polmonare rivela l inserzione della cresta sopraventricolare tra i fasci della trabecola settomarginale. La dissezione del ventricolo destro mostra le relazioni della cresta sopraventricolare con le trabecole settomarginale (SMT) e settoparietale.
Valvola tricuspide APPARATO VALVOLARE: - Orifizio valvolare - Lembi - Corde tendinee - Muscoli papillari Le tre cuspidi Anteriore Settale Posteriore
Le tre cuspidi Cuspide anteriore: superficie postero-laterale della cresta sopraventricolare, prolungamento settale setto membranoso commissura antero-settale Cuspide settale: commissura infero-settale setto muscolare setto membranoso commissura antero-settale Cuspide posteriore: superficie diaframmatica giunzione A-V. Le tre cuspidi
Le corde tendinee Classificazione di Tandler: - Corde di I ordine: sui bordi estremi della valvola - Corde di II ordine: sulla superficie ventricolare delle cuspidi - Corde di III ordine: originano dalla parete ventricolare I muscoli papillari Anteriore: dalla parete antero-laterale del ventricolo dx si unisce all estremità dx della trabecola settomarginale. Posteriore: dal miocardio ventricolare e dal setto interventricolare.
Atrio sinistro Base del cuore Aspetto cuboidale Parete ant. del seno obliquo del pericardio Posteriormente all atrio destro Riceve lo sbocco delle quattro vene polmonari, due per ogni lato Ventricolo sinistro Cavità: - Tratto di afflusso - Porzione trabecolata - Tratto di efflusso
Ventricolo sinistro Le camere di ingresso e di uscita del Vsn sono a stretto contatto: per una parte del loro contorno esse sono separate soltanto dal setto sotto-aortico e dal LAM. Il LAM è in continuità fibrosa con la valvola aortica. Valvola mitrale APPARATO VALVOLARE: - Annulus - Lembi - Corde tendinee - Muscoli papillari
Annulus mitralico L annulus fibroso è costituito da una banda discontinua di tessuto connettivo che congiunge il miocardio atriale e ventricolare alla valvola mitrale. Ha una forma a sella dal momento che i due lembi valvolari non giacciono sullo stesso piano. Il tessuto fibroso dell annulus: - posteriormente fornisce parziale inserzione e supporto al lembo post. della mitrale - anteriormente partecipa alla costituzione dei trigoni fibrosi dx e sn,tra i quali prende inserzione il lembo anteriore. Annulus mitralico Anteriormente non dà inserzione al lembo anteriore (LAM) dal momento che il tessuto fibroso di questa cuspide è continuo alla cortina mitro-aortica, che si estende dall annulus della valvola aortica alla base del LAM. Il LAM è in diretta continuità con le cuspide sinistra e non coronarica della valvola aortica ( continuità mitro-aortica).
Annulus mitralico La forma dell annulus (shape) varia durante il ciclo cardiaco a) Diastole : forma circolare b) Sistole: forma a rene, con diametro AP minore del trasverso. L adeguamento dinamico durante la fase eiettiva (riduzione del 25% della circonferenza anulare) è determinante per la perfetta coaptazione dei lembi valvolari. Annulus mitralico Quattro strutture anatomiche in relazione con l annulus sono a rischio durante una procedura chirurgica in questa sede: 1)L arteria circonflessa 2) Il seno coronarico 3) Il fascio di His 4) Le cuspidi aortiche non coronarica e coronarica sinistra
I lembi valvolari Cuspide anteriore: - collocata in una posizione critica tra il segmento di afflusso e quello di efflusso - occupa solo i 2/5 della circonferenza anulare ma ha - un diametro AP due volte maggiore del lembo post. - più mobile rispetto al lembo posteriore Cuspide posteriore: - maggiore inserzione sull annulus (ma non totale) - minore diametro AP - a valvola chiusa rappresenta la porzione che resta dietro le commissure (AL e PM) Il lembo anteriore (aortico) Dalla base al margine libero si distinguono due zone: zona atriale zona di coaptazione Durante la diastole divide il ventricolo sinistro in due aree funzionali: camera di afflusso tratto di efflusso
I muscoli papillari Antero-laterale: origina dal miocardio della parete sternocostale Postero-mediale: origina dalla parete diaframmatica del Ventr. Il muscolo papillare posteromediale è quello più esposto al rischio di necrosi e/o disfunzione. L efflusso sinistro Tratto di afflusso sinistro Tratto di efflusso sinistro Anteriormente e lateralmente Posteriormente e medialmente
Valvola aortica APPARATO VALVOLARE: - Orifizio valvolare - Lembi - Corde tendinee - Muscoli papillari Le tre cuspidi semilunari S inseriscono in parte sulla parete della radice aortica e in parte alla giunzione ventricolo-aortica. Le inserzioni semilunari dei lembi valvolari incorporano segmenti del miocardio della parete ventricolare nella base di ciascun seno aortico. 3 seni aortici: - seno coronario destro - seno coronario sinistro - seno non coronario
Le tre cuspidi semilunari Nell intervallo tra le inserzioni dei lembi semilunari, tre aree triangolari: 1)Tra il seno non coronarico e coronarico sinistro 2) Tra i seni coronarico destro e non coronarico 3) Tra il seno coronarico destro e quello sinistro Le tre cuspidi semilunari Non vi è uno scheletro connettivale continuo, di forma anulare, che sostenga l inserzione dei lembi semilunari
I rapporti tra le valvole La valvola aortica occupa una posizione centrale, collocata tra le valvole tricuspide (in basso) e polmonare (in alto). C è continuità fibrosa tra i lembi delle valvole aortica e mitralica. Il corpo fibroso centrale è il punto in cui convergono i lembi delle valvole aortica, mitrale e tricuspide e giace supero-anteriormente rispetto al setto muscolare atrioventricolare. I rapporti tra le valvole
I rapporti tra le valvole La vascolarizzazione del cuore: l albero coronarico
L albero coronarico La coronaria sinistra
Coronaria sinistra: territorio di distribuzione IVA: 2/3 anteriori del SIV parete antero-laterale del Ventricolo Sn papillare antero-laterale parete antero-apicale del Ventricolo Dx CX: parete postero-laterale del Ventricolo Sn papillare antero-laterale papillare postero-mediale (ca 30% dei casi) nodo A-V (ca 30% dei casi) nodo S-A (ca 10% dei casi) La coronaria destra
Coronaria destra: territorio di distribuzione CDX: parete anteriore ventricolo destro parete postero-inferiore 1/3 inferiore del SIV parete postero-inferiore del Ventricolo sinistro papillare postero-mediale (ca 70% dei casi) nodo S-A ( ca 90% dei casi) nodo A-V (ca 70% dei casi) Concetto di dominanza ARTERIA CHE DA ORIGINE ALL INTERVENTRICOLARE POSTERIORE DOMINANZA DX: 67% dei casi DOMINANZA SN: 15% dei casi CODOMINANZA O DOMINANZA BILANCIATA: 18% dei casi
Le cavità cardiache: una visione d insieme Alla medicina egli era stato spinto non dal caso o da un calcolo ragionato, bensì da un profondo desiderio interiore. La chirurgia porta l imperativo fondamentale della professione medica fino al limite estremo, dove l umano tocca il divino. Essere chirurgo significa aprire la superficie delle cose e vedere ciò che si nasconde all interno. M. Kundera