Rev 1 del 05/04/2014 Pag. 1 di 5 Cod. H95 Rif. Proc. CIO PROTOCOLLO OPERATIVO HIV: PROFILASSI LAVORATORI ESPOSTI Gruppo di lavoro: GOCIO Approvazione Data Funzione visto 27/02/2012 Il Direttore Sanitario Revisioni Data Funzione visto 05/04/14 Il Direttore Sanitario OBIETTIVO 1) Realizzare interventi adeguati di profilassi, atti a ridurre il rischio di contagio per HIV e virus epatitici trasmissibili per via parenterale, in conseguenza di una esposizione professionale. CARATTERISTICHE DEL PROTOCOLLO Il protocollo di sorveglianza prevede l attuazione di una successione di controlli clinico-laboratoristici periodici (comprensivi di counselling, visita medica e prelievo ematico) fino a 6 mesi, per tutti gli operatori sanitari incorsi in un incidente occupazionale potenzialmente a rischio di infezione parenterale (esposizione professionale). Le indagini sono volte a monitorizzare lo stato sierologico dell operatore nei confronti delle principali infezioni trasmissibili a seguito di un incidente che comporti un contatto significativo con sangue o altro liquido o materiale biologico, quali quelle sostenute dai virus HIV, HBV, HCV. È quindi importante: definire al tempo 0 (entro 0-4 giorni dall incidente) lo stato immunitario dell operatore esposto nei confronti degli agenti infettivi sopracitati, con particolare riguardo alla sua condizione di suscettibilità o meno al contagio HBV; riconoscere precocemente un eventuale sieroconversione, che dovesse manifestarsi nel periodo di tempo successivo all incidente segnalato dall operatore stesso (nel corso dei controlli successivi previsti) I controlli attualmente previsti sono i seguenti: 1) tempo 0 2) 1,5 mesi 3) 3 mesi 4) 6 mesi Il controllo ad un anno è da ritenersi discrezionale ed è da riservarsi eventualmente a quei casi per i quali risultino circostanze di maggior rischio per una eventuale condizione di sieropositività per HIV, accertata o fortemente sospetta, del paziente fonte. I dati relativi all incidente e ai previsti controlli clinico-laboratoristici sono trascritti su di un apposito modulo, predisposto dal Centro di Riferimento AIDS del Presidio Ospedaliero Garibaldi, I referti originali degli esami di laboratorio vengono consegnati direttamente agli interessati. Al termine del previsto periodo di sorveglianza di circa 6 mesi, sarà cura del Centro di Riferimento AIDS compilare e spedire, per ciascun operatore esposto, anche l apposita scheda denominata SISTEMA DI SORVEGLIANZA DEGLI OPERATORI SANITARI, SCHEDA PER LA TRASMISSIONE DEI DATI RELATIVI AI CONTROLLI EFFETTUATI SUGLI OPERATORI SANITARI INCORSI IN UN INCIDENTE PROFESSIONALE. Tale scheda raccoglie i seguenti dati: - dati anagrafici dell operatore esposto
Rev 1 del 05/04/2014 Pag. 2 di 5 Cod. H95 Rif. Proc. CIO - descrizione delle modalità e delle caratteristiche dell incidente - esito dei controlli effettuati al tempo 0 ed al termine della sorveglianza - valutazione conclusiva al termine del Follow Up CRITERI DI ARRUOLAMENTO NEL PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA Un incidente occupazionale deve essere considerato a tutti gli effetti esposizione professionale (con la conseguente necessità, pertanto, di inserire l operatore nel previsto protocollo di sorveglianza), laddove sussistano condizioni definite di rischio di contagio, relative alle modalità dell incidente ed alla natura dei materiali biologici interessati, indipendentemente pertanto dalle informazioni disponibili o meno (stato sierologico e dati anamnestici) riguardo al paziente- fonte. A) Sono ritenute MODALITA DI INCIDENTE A RISCHIO: - puntura o ferita con ago o altro tagliente - contaminazione di mucose o di cute lesa - contaminazione della cute, anche integra, se a carattere massivo e/o per tempi prolungati - contaminazione della cute, anche integra, con materiale ad alta concentrazione virale (ad es. sospensioni concentrate di virus B) Sono ritenuti MATERIALI BIOLOGICI A RISCHIO: - sangue - liquido pleurico, cerebrospinale, amniotico, sinoviale pericardico e peritoneale - liquido spermatico e secrezioni vaginali - tessuti - materiale di laboratorio contenente vir us - ogni altro liquido biologico se visibilmente contaminato da sangue ASPETTI OPERATIVI PROCEDURE DA ATTUARE AL MOMENTO DELL INCIDENTE Si procede innanzitutto alla pulizia ed alla disinfezione (in caso di lesione). L operatore esposto si reca rapidamente presso il Pronto Soccorso, dove vengono svolti gli interventi di seguito riportati. 1) Compilazione dei referti (relativi al solo personale dipendente) Il referto compilato dal Pronto Soccorso viene fatto pervenire, secondo le procedure aziendali, al personale competente per la tenuta dei registri infortuni, che gestisce i rapporti con l INAIL. 2) Valutazione preliminare delle caratteristiche dell incidente, al fine di definire l opportunità o meno della profilassi post-esposizione antiretrovirale (PEP) e/o antiepatite (IG specifiche e/o Vaccino). PROC EDURE DA ATTUARSI AL TEMPO 0 (da 0 a 4 giorni dal momento dell incidente). L operatore post-esposto viene inviato presso il Centro di Riferimento AIDS per l inizio della sorveglianza sanitaria. Il primo accesso a tale Centro deve avvenire nel minor tempo possibile (0-4 giorni dall infortunio o incidente). quindi si procede agli adempimenti di seguito riportati. 1) Apertura del MODULO PER LA SORVEGLIANZA DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI In tale modulo vengono riportati (e successivamente aggiornati) i dati anagrafici dell operatore interessato, le modalità dell incidente, i dati anamnestici e/o di laboratorio relativi al paziente fonte, l esito dei controlli clinico-laboratoristici effettuati per l espletamento del Follow Up. Tale modulo è il documento per uso interno del Centro di Riferimento AIDS, finalizzato al monitoraggio delle condizioni cliniche e dello stato sierologico dell operatore in sorveglianza. 2) prima visita, con prelievo ematico al tempo 0 (entro 0 4 giorni dall infortunio o incidente) e counselling. 3) Elaborazione del piano di sorveglianza clinico-laboratoristica (con indicazione dei controlli successivi) SOLO IN CASO DI RICORSO ALLA PROFILASSI ANTIRETROVIRALE: 4) apertura della SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI CASO PEP.
Rev 1 del 05/04/2014 Pag. 3 di 5 Cod. H95 Rif. Proc. CIO Tale documento è finalizzato al monitoraggio degli effetti collaterali ai farmaci antiretrovirali negli operatori post-esposti ed alla trasmissione dei dati per il Registro Italiano delle Profilassi Post- Esposizione ad HIV con Antiretrovirali. 5) Firma da parte dell operatore post-esposto dell apposito MODULO PER IL CONSENSO INFORMATO, all assunzione della terapia antiretrovirale. Il modulo deve essere firmato anche in caso di rifiuto di profilassi offerta. PROCEDURE DA ATTUARSI IN OCCASIONE DEI CONTROLLI SUCCESSIVI ED AL TERMINE DEL FOLLOW UP Successivamente l operatore accede presso il Centro di Riferimento AIDS, secondo un programma definito con il medico referente di tale Servizio al momento dell apertura del protocollo di sorveglianza sanitaria (vedi paragrafo precedente). In tali occasioni si procede agli adempimenti di seguito riportati. 1) Controlli clinico- laboratoristici successivi. 2) Compilazione ed invio della scheda SISTEMA DI SORVEGLIANZA DEGLI OPERATORI SANITARI. Tale scheda è finalizzata alla trasmissione all OER/Spallanzani di Roma dei dati relativi all infortunio o incidente. Su di essa sono riportati gli esiti dei controlli effettuati dall operatore al tempo 0 ed al momento della conclusione del Follow Up (circa 6 mesi). 3) Compilazione ed invio, al termine del Follow Up. della SCHEDA PER LA TRASMISSIONE DEI DATI RELATIVI AI CONTROLLI EFFETTUATI SUGLI OPERATORI SANITARI ai Medici Competenti (UOMC), presso le Direzioni Sanitarie dei vari PP.OO.. Le caratteristiche essenziali di tale scheda sono state già precedentemente descritte, poiché essa riporta l esito dei controlli effettuati nei riguardi dell operatore postesposto al tempo 0 ed alla conclusione del Follow Up, è da ritenersi conclusiva della sorveglianza effettuata. N.B. Il presente Protocollo di sorveglianza degli operatori sanitari a seguito di infortuni o incidenti con rischio di contaminazione può essere applicato, qualora ne ricorrano gli estremi, anche nei confronti di ogni utente che ricorra al Pronto Soccorso a seguito di esposizioni assimilabili a quelle sopracitate, relative agli operatori sanitari (vedi Criteri di arruolamento nel protocollo di sorveglianza, punti A e B). Ovviamente, però, in tal caso non dovranno essere interessati né il Servizio Prevenzione e Protezione, né i Medici Competenti, né i Medici di Reparto. INDAGINE EPIDEMIOLOGICA SUL PAZIENTE FONTE A SEGUITO DI INCIDENTE OCCUPAZIONALE Questa scheda rappresenta una breve guida per il medico di servizio al fine di effettuare, in caso di incidente a rischio, un indagine epidemiologica confidenziale nei confronti del paziente fonte. Tale indagine è finalizzata alla rapida acquisizione di elementi di conoscenza utili ad orientare un eventuale scelta relativa alla profilassi con farmaci antiretrovirali dell operatore esposto (da iniziarsi entro poche ore dall incidente). Eventuali dati significativi che dovessero emergere dall indagine devono essere resi accessibili al medico di pronto soccorso ed al medico infettivologo, laddove ne sia stata richiesta la consulenza telefonica. 1) Il paziente si è mai sottoposto, in passato, a test Anti-HIV o ad accertamenti per la diagnosi delle epatiti infettive? 2) In caso affermativo, qual è stato l esito riferito di tali accertamenti? 3) Il paziente accetterebbe di sottoporsi a prelievo ematico per la ricerca degli anticorpi Anti- HIV? 4) Il paziente riferisce l uso di sostanze stupefacenti per endovena? 5) Il paziente riferisce rapporti sessuali con partner con infezione accertata da HIV o con partner ad alto rischio (tossicodipendenza, prostituzione, provenienza da paese con alta prevalenza dell infezione, promiscuità sessuale...) il cui stato sierologico non risulti noto? 6) Risulta politrasfuso prima del 1986? 7) Vi sono altri elementi clinici o anamnestici tali da motivare un sospetto clinico di infezione da HIV o da virus epatitici a trasmissione parenterale?
Rev 1 del 05/04/2014 Pag. 4 di 5 Cod. H95 Rif. Proc. CIO ESPOSIZIONI PROFESSIONALI Un incidente occupazionale è da ritenersi esposizione professionale qualora sussistano entrambe le seguenti circostanze: 1) modalità di incidente a rischio - puntura o ferita con ago tagliente - contaminazione di mucosa o cute lesa - contaminazione di cute integra in forma massiva Solo in questo caso e/o per tempi prolungati e/o con sospensioni virali concentrate inserire l operatore nel PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA 2) materiali biologici a rischio (con invio presso il Centro di Riferimento - sangue e/o tessuti AIDS) - liquidi pleurico, cerebrospinale, amniotico, sinoviale, pericardico, peritoneale - secrezioni spermatica e vaginale - materiale di laboratorio contenente virus - ogni altro liquido biologico, se visibilmente contaminato da sangue N.B. L inserimento nel protocollo di sorveglianza e l invio al Centro di Riferimento AIDS prescinde dalle informazioni relative allo stato sierologico del paziente fonte. PROFILASSI ANTIRETROVIRALE Si valuta il ricorso alla profilassi antiretrovirale (PEP) unicamente per quegli operatori che siano incorsi in un incidente che abbia le caratteristiche sopra ricordate e laddove il materiale biologico provenga da pazienti con infezione da HIV accertata o fortemente sospetta. La profilassi deve essere offerta nel caso di infezione accertata da HIV del paziente fonte La profilassi può essere offerta anche nel caso di infezione fortemente sospetta da HIV del paziente fonte Consulenza telefonica infettivologica per inizio della PEP (valutare caso per caso) N.B. L offerta della PEP all operatore post-esposto presuppone una condizione accertata o fortemente sospetta di infezione da HIV del paziente fonte, o di contaminazione del liquido biologico in causa nell incidente. L accesso alla PEP (mai automatico) è subordinato ad una consulenza telefonica infettivologica, poiché è necessario effettuare una valutazione caso per caso finalizzata ad una adeguata stima dei potenziali rischi e benefici. PROCEDURE RACCOMANDATE DI PULIZIA E DISINFEZIONE A SEGUITO DI INCIDENTE OCCUPAZIONALE a) CONTAMINAZIONE DI UNA MUCOSA Lavare immediatamente con acqua corrente la mucosa interessata in caso di contaminazione attraverso schizzi di secrezioni o materiali potenzialmente patogeni. b) LESIONE CON AGO O ALTRO TAGLIENTE Lasciar sanguinare per breve periodo, quando possibile, la parte interessata; quindi lavare con acqua e sapone ed applicare un antisettico efficace. c) CONTAMINAZIONE DELLA CUTE SANA Prima di lavare detergere la zona di contatto con ipoclorito di sodio all 1% (concentrazioni superiori all 1% devono essere riservate alla disinfezione di oggetti o superfici di lavoro). N.B. ANTISETTICI INDICATI PER LA DISINFEZIONE DELLA CUTE LESA E DELLE MUCOSE: Acqua ossigenata 3%; Clorossidante elettrolitico 5%; Cloramina t; PVP-I
Rev 1 del 05/04/2014 Pag. 5 di 5 Cod. H95 Rif. Proc. CIO soluzione colloidale PROCEDURE RACCOMANDATE PER EVITARE IL RISCHIO L INCIDENTE OCCUPAZIONALE a. Evitare il reincappucciamento degli aghi b. Gli aghi devono essere gettati esclusivamente nell apposito contenitore rigido per lo smaltimento degli aghi e taglienti. c. In questo contenitore deve essere inserito esclusivamente l ago e non anche la siringa. d. L ago deve essere staccato dalla siringa, utilizzando la presa dei cunei presenti nella boccuccia dei contenitori rigidi. e. I contenitori rigidi devono essere ben chiusi con il tappo ben saldato al contenitore. f. I contenitori rigidi devono essere posizionati in modo sicuro, evitando che per qualche motivo possano cadere e spargere gli aghi sui piani g. I contenitori rigidi non devono essere riempiti oltre misura h. I contenitori rigidi, una volta pieni, devono essere inseriti nel contenitore dei rifiuti sanitari a rischio infettivo i. Usare sempre guanti, quando si potrebbe entrare a contatto con il sangue del paziente j. Usare sempre mascherina e protezione degli occhi, durante qualsiasi operazione che potrebbe provocare schizzi di sangue (fra le altre, anche il prelievo è un rischio) k. Usare sempre occhiali e mascherina durante le operazioni chirurgiche l. Gettare tutto ciò che è visibilmente sporco di sangue nei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo.