Controllo della spesa sanitaria ed effetti delle forme innovative di finanziamento

Controllo della spesa sanitaria ed effetti delle forme innovative di finanziamento ABSTRACT 1 parte 9 maggio 2007 Ricerca curata da Fondazione Ce.R.G.A.S. Bocconi su progetto Fondazione Farmafactoring - E vietata la riproduzione senza preventivo consenso della Fondazione Farmafactoring -

1. Una lettura di sintesi 1.1. I disavanzi sanitari Negli ultimi anni al centro del dibattito politico e istituzionali è andato sempre più affermandosi il tema del contenimento dei disavanzi sanitari, ovvero della necessità di garantire il sistema di tutela della salute facendo affidamento su una quantità di risorse limitate e quindi di dotarsi di strumenti in grado di garantire l equilibrio economico-finanziario. Uno dei motivi di tanta attenzione al tema dei disavanzi sanitari è legato all approvazione della Legge 405/01, che ha attribuito alle Regioni l onere di copertura dei disavanzi sanitari. In particolare l art. 4 stabilisce che «gli eventuali disavanzi di gestione accertati o stimati ( ) sono coperti dalle regioni con le modalità stabilite da norme regionali che prevedano alternativamente o cumulativamente l'introduzione di: misure di compartecipazione alla spesa sanitaria ( ); variazioni dell'aliquota dell'addizionale regionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche o altre misure fiscali previste nella normativa vigente; altre misure idonee a contenere la spesa, ivi inclusa l'adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci». Nonostante la necessità di coprire i disavanzi sanitari, nel corso degli ultimi anni sono andate consolidandosi sostanziali divergenze nei livelli di disavanzo sanitari regionali, spesso molto difficili da interpretare. Nel 2001 Lazio e Campania, insieme, presentavano un disavanzo cumulato pari al 43% di quello complessivo a livello nazionale (Tabella 1.1). Ad oggi la situazione non è cambiata in modo rilevante: l incidenza delle due regioni sul disavanzo complessivo nazionale è anzi aumentata quasi costantemente nel corso degli anni arrivando ad attestarsi, nel 2005, al 62% e sono sempre Lazio e Campania ad avere il dato di disavanzo cumulato (2001-2005) procapite più elevato (Figura 1.1). 2

Tabella 1.1 Disavanzo sanitario regionale al lordo delle assegnazioni di copertura: milioni di Euro (2001-2005) 2001 2002 2003 2004 2005 Piemonte 210 40 100 671 232 Valle d'aosta 0 7 10 13 14 Lombardia 281 323-64 -131-31 Bolzano 0 71 25-25 -23 Trento 0-1 5 9 2 Veneto 304 204 145-6 191 Friuli VG 0-34 -19-9 -14 Liguria 77 44 48 168 253 Emilia R 16 50 40 380-26 Toscana 88 44-20 240-18 Umbria 7 10 46 52-7 Marche 125 98 72 163 16 Lazio 987 574 711 1.855 1.397 Abruzzo 76 136 216 130 183 Molise 37 19 73 51 79 Campania 629 638 556 1.303 1.433 Puglia 166 4-109 -42 60 Basilicata 28 1 19 31 31 Calabria 226 148-12 169 54 Sicilia 415 342 264 879 516 Sardegna 106 175 143 242 237 Totale 3.778 2.891 2.252 6.143 4.577 Nord 888 704 292 1.070 596 Centro 1.207 726 808 2.310 1.388 Sud e Isole 1.683 1.461 1.152 2.763 2.593 Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP (2006). Le Regioni che nel 2005 sono arrivate ad una situazione di equilibrio economico-finanziario, sono la PA di Bolzano, il Friuli Venezia Giulia, la Lombardia, l Emilia Romagna, la Toscana e l Umbria (Tabella 1.1). Va segnalato che la Legge Finanziaria per il 2005 aveva previsto una copertura parziale dei disavanzi per il triennio 2001-2003 da parte dello stato centrale. Lo stanziamento complessivo è stato di 2 miliardi di Euro. Di questi, 50 milioni sono stati assegnati all Ospedale Bambin Gesù di Roma. Il 23 Marzo 2005 è stato raggiunto un accordo Stato-Regioni per l assegnazione di 1,4 miliardi di Euro. I restanti 550 milioni di Euro avrebbero dovuto essere ripartiti successivamente a copertura dei disavanzi degli IRCCS e dei policlinici universitari, ma ad oggi non è stato ancora raggiunto l accordo. 3

Figura 1.1.Disavanzo sanitario procapite cumulato al lordo delle assegnazioni di copertura (2001-2005) 1.200 1.000 1.048 800 804 788 600 570 547 482 400 200 371 359 336 312 291 289, 185 179 126 111 99 93 40 30 20 - -200 Lazio Molise Campania Abruzzo Sardegna Sicilia Liguria Valle d'aosta Italia Marche Calabria Piemonte Basilicata Veneto Umbria Emilia R Bolzano Toscana Lombardia Trento Puglia Friuli VG -64 Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP (2006) e Istat (2006) Il riparto tra le regioni non si è basato esclusivamente sul disavanzo pregresso, perché ciò avrebbe penalizzato le regioni che hanno migliorato la propria posizione sotto il profilo dell equilibrio economico-finanziario. Dall analisi del grado di copertura dei disavanzi pregressi da parte delle ulteriori assegnazioni e del disavanzo residuo cumulato, compreso quello del 2005 (Tabella 1.2), si nota, infatti, come le regioni più avvantaggiate dal ripiano in termini relativi (ovvero di incidenza del ripiano rispetto ai disavanzi pregressi) siano Emilia Romagna, Toscana e soprattutto Puglia. Quest ultima, nonostante fosse in sostanziale pareggio/avanzo già dal 2002, ha comunque avuto accesso ai finanziamenti aggiuntivi. La Legge Finanziaria per il 2006 ha previsto ulteriori fondi (due miliardi di Euro) a copertura dei disavanzi pregressi 2001-2003. Il Ministero della Salute ha predisposto una proposta tecnica di riparto, ma l accordo Stato- Regioni sul riparto non è stato ancora raggiunto. 4

Tabella 1.2. Disavanzo sanitario, quota coperta dalle assegnazioni 2005 e 2006 e disavanzo ancora a carico delle regioni Valori assoluti (Euro) Disavanzo cumulato 2001-2003 Assegnazioni per copertura disavanzi (Finanziaria 2005) Assegnazioni per copertura disavanzi (Finanziaria 2006) (*) Piemonte 351 59 116 1.078 Valle d'aosta 17 0 44 Lombardia 540 117 251 9 Bolzano 96 0 47 Trento 4 0 15 Veneto 654 76 125 638 Friuli VG -53 0-77 Liguria 170 54 43 493 Emilia R 106 56 111 293 Toscana 111 43 96 194 Umbria 62 11 26 71 Marche 295 21 44 409 Lazio 2.271 238 368 4.917 Abruzzo 428 18 86 637 Molise 129 5 15 239 Campania 1.823 338 291 3.930 Puglia 62 131 109-160 Basilicata 48 14 16 80 Calabria 362 83 62 440 Sicilia 1.021 107 160 2.149 Sardegna 424 28 81 794 Disavanzo da coprire 2001-2005 Italia 8.920 1.400 2.000 16.241 Nord 159 406 742-1.422 Centro 2.100 288 524 2.841 Sud e Isole 2.969 706 734 4.408 (*) Proposta tecnica di riparto del Ministero della salute, non ancora approvata Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP (2006). Le strategie regionali di copertura dei disavanzi sono state molto eterogenee e in alcuni casi non pienamente in linea con quanto stabilito dalla L.405/2001, tanto da portare alla sottoscrizione di un accordo tra il Governo, le Regioni e le PA di Trento e Bolzano, sancito il 16 dicembre, in cui sono state recepite in maniera puntuale le misure considerate idonee ed adeguate ad essere utilizzate per la copertura dei disavanzi dal Tavolo tecnico di monitoraggio e di valutazione istituito presso il Ministero dell Economia e delle Finanze. Di tutte le misure individuate quelle di aumento delle entrate più frequente utilizzate sono state riassunte in Tabella 1.3. 5

Tabella 1.3. Quadro riassuntivo sulle principali misure di ripiano dei disavanzi adottate dalle regioni Regione Maggiorazione addizionale IRPEF Maggiorazione IRAP Maggiorazione bollo auto Piemonte X X Valle d'aosta Lombardia X X X Bolzano Trento Veneto X X X Friuli VG Ticket farmaci X Cartolarizzazione Liguria X X X in fase di avvio Emilia R Toscana Umbria X Marche X X X X Lazio X X (aboliti 2006) X Abruzzo X solo 2002 X Molise X X X in fase di avvio Campania X X X in fase di avvio Puglia fino al 2005 X Basilicata Calabria X X X (aboliti 2006) Sicilia X X X Sardegna aboliti 2004 X Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP 2006 e OSFAR 1.2. Lo studio di settore Molto spesso, la presenza di consistenti disavanzi sanitari viene messa in correlazione con l elevata presenza di soggetti privati che a vario titolo operano all interno del SSN e concorrono al fine istituzionale di tutela della salute, all interno di un quadro unico di governo delle regole e delle relazioni tra i soggetti del sistema (PSN 2006-2008). L obiettivo del presente studio è appunto quello di indagare la possibilità che esista tale correlazione tra la formazione dei disavanzi da un lato e le caratteristiche dell offerta sanitaria dall altra. In realtà, se si mettono in relazione la percentuale di spesa privata accreditata e convenzionata procapite e il livello di disavanzo procapite cumulato a partire dal 2001 (anno in cui è stata attribuita in capo alle regioni la responsabilità della copertura di eventuali disavanzi sanitari, emerge chiaramente come non sia possibile individuare una correlazione semplice tra le due variabili.(figura 1.2). 6

Figura 1.2 Spesa sanitaria privata e disavanzo cumulato (valori procapite) 40% LAZ % spesa privata accreditata e convenzionata procapite 30% LOM BZ SIC CAM MOL -80 PUG 220 20% 520 820 1120 VEN LIG PIE CAL ABR TN EMR FVG VDA BAS SAR TOS 10% MAR UMB 0% Disavanzo 2001-2005 procapite Nota: Gli assi cartesiani rappresentano il valore medio nazionale Fonte: Elaborazioni OASI su dati RGSEP 2006 Questo fa presupporre, dunque, come il problema non sia la quantità di spesa privata quanto piuttosto la sua qualità, in termini di ruoli e spazi assegnati ai player privati. Scopo della presente ricerca è appunto quello di indagare nel dettaglio alcuni casi regionali, fotografare la sanità in quattro regioni e di offrire un contributo, seppur parziale, allo studio delle determinanti dei disavanzi stessi. Nello specifico è stato analizzato il mix di offerta presente in quattro regioni, al fine di indagare se esistano correlazioni tra le caratteristiche dei player e delle regole da un lato e formazione dei disavanzi dall altro. A tal proposito è stata predisposta una griglia di analisi volta ad indagare i Servizi Sanitari Regionali di 4 regioni, espressive del livello di dispersione evidenziato in Figura 1.2 e quindi differenti sia per entità dei disavanzi, sia per composizione degli attori, ovvero: Campania e Lombardia, che registrano un elevata spesa per ospedaliera convenzionata, specialistica convenzionata e altra assistenza convenzionata, ma presentano livelli di disavanzo molto differenti tra loro; Abruzzo e Veneto, che hanno una spesa per ospedaliera convenzionata, specialistica convenzionata e altra assistenza convenzionata in linea con la media nazionale, ma presentano livelli di disavanzo molto differenti tra loro. 7

Per ognuna delle 4 regioni, l obiettivo è stato quello di ricostruire: Assetto istituzionale del Servizio Sanitario Regionale, in termini di ruolo del privato accreditato nella pianificazione sanitaria regionale e relativi sistemi di finanziamento; Offerta sanitaria pubblica e privata, in termini di tipologia degli attori e dati di struttura e di attività; Peculiarità della domanda sanitaria. Il punto di partenza dell analisi è rappresentato dalla constatazione che elevati livelli di spesa per assistenza convenzionata ed accreditata non determinano necessariamente un innalzamento della spesa sanitaria corrente procapite a livello regionale e, al contrario, tra le 4 regioni analizzate, la regione con il più alto livello di spesa sanitaria privata (la Lombardia) sia quella con spesa sanitaria corrente procapite più bassa, mentre l Abruzzo, che fa registrare il più basso livello di spesa sanitaria sia quella con spesa sanitaria corrente procapite più elevata (Tabella 1.4). Tabella 1.4 Spesa pro capite per assistenza convenzionata e accreditata (2005) Fonte: Elaborazioni OASI su dati RGSEP 2006 Questo fa presupporre, dunque, come il problema non sia la quantità di spesa privata quanto piuttosto la sua qualità, in termini di ruoli e spazi assegnati ai player privati. 1.2.1. Dati di struttura Per descrivere la complessa rete dei soggetti privati accreditati del nostro Paese, le strutture sono state classificate in base a due dimensioni: (i) l ambito di afferenza della struttura a partire dalle categorie assistenziali individuate nel DPCM dei LEA (assistenza ospedaliera e assistenza territoriale) e (ii) il livello di intensità di cura (emergenza, specialistica, riabilitazione e lungodegenza). Con riferimento all ambito di afferenza della struttura erogatrice, se si va a guardare l assistenza ospedaliera, le 4 regioni oggetto d analisi sono caratterizzate da un numero di case 8

di cura accreditate molto differente (Tabella 1.5): a prevalere sono Campania e Lombardia, mentre completamente differente è la situazione in Veneto e Abruzzo. Tuttavia, analizzando il numero medio di posti letto delle case di cura accreditate si nota come la situazione dopo il 2004 veda di fatto Campania, Veneto e Abruzzo allineate alla media italiana, ovvero attorno agli 80 posti letto, mentre la situazione della Lombardia è radicalmente diversa e fa registrare una media di 139 posti letto per operatore privato accreditato. Tabella 1.5 Case di Cura accreditate. Numero e variazione 1997-2004 Case di cura private accreditate Case di cura private 1997 Variazione 2004 1997-2004 Variazione 1997 2004 1997-2004 PL medi per casa di cura accreditata PL medi per casa di cura accreditata (anno 1997) (anno 2004) LOMBARDIA 55 61 6 10 13 3 157 139 VENETO 16 15-1 4 3-1 74 73 ABRUZZO 11 12 1 1-1 129 81 CAMPANIA 73 71-2 6 5-1 80 85 ITALIA 537 542 5 111 82-29 98 87 Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della salute Al contrario, se si ricostruisce l incidenza dei posti letto accreditati sul totale (Figura 1.3), si può notare come sia la Campania a far registrare la più alta percentuale, sia in regime ordinario che di DH, mentre va evidenziata la particolarità dell Abruzzo, che fa registrare un incidenza percentuale di posti letto accreditati in RO in linea con la media nazionale, ma non ha assolutamente accreditato posti letto in DH. Figura 1.3 Incidenza PL accreditati su totale PL (RO e DH) PL RO accreditati/totale PL RO CAL EMR SIC SAR PIE LOM TN 20,0% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% 20,0% ABR BZ PUG TOS MAR MOL FVG 10,0% BAS VDA LIG VEN UMB 40,0% 30,0% 0,0% PL DH accreditati/totale PL DH CAM LAZ 9

Nota: Gli assi cartesiani rappresentano il valore medio nazionale Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della salute Riguardo agli IRCCS e ai policlinici di diritto privato, che si può assumere rappresentino l offerta privata di eccellenza, essi hanno sede in 12 regioni su 21 (cfr. Figura 1.4): la regione che registra la concentrazione più elevata è la Lombardia (14 strutture su 37), ad indicare come l offerta privata accreditata della regione comprenda operatori di elevato standard qualitativo. Figura 1.4 IRCCS di diritto privato e policlinici privati 14 13 12 10 8 7 6 5 4 2 2 4 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 0 Lazio Lombardia Molise Puglia Sicilia Toscana Veneto Liguria Campania Piemonte IRCCS sedi centrali Policlini privati IRCCS sedi distaccate Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della salute Molto differente è, al contrario, la situazione dell offerta territoriale. In questo settore d attività è la Campania a far registrare il maggior numero di strutture (1.524 su un numero complessivo a livello nazionale di 10.541, ovvero il 14,5% del totale), con un incidenza percentuale di operatori pubblici (22%) praticamente dimezzata rispetto alla media nazionale (43%), alla quale si allineano invece Lombardia (40%), Veneto (45%) e Abruzzo (44%). Inoltre, ambulatori e laboratori privati accreditati presentano assetti proprietari molto differenti (e necessariamente pesi diversi) nelle varie realtà analizzate (Figura 1.5). 10

Figura 1.5 Ambulatori e laboratori privati accreditati. Numero per 100.000 abitanti e titolarità ITALIA CAMPANIA ABRUZZO VENETO LOMBARDIA 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Società Casa di cura Altro Singolo medico Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute Altrettanta eterogeneità si registra nel momento in cui si passa dall analisi dei dati strutturali a quella relativa alle caratteristiche produttive dell offerta delle strutture private. A questo proposito, la capacità di offerta delle strutture ospedaliere private accreditate viene presentata analizzando il tema della dotazione rispetto ad emergenza-urgenza e della dotazione di apparecchiature tecniche. La rete assistenziale ospedaliera di emergenza-urgenza rappresenta la seconda fase di risposta prevista dal sistema di emergenza sanitaria del nostro Paese: ad una fase di allarme assicurata dalla centrale operativa, alla quale affluiscono tutte le richieste di intervento sanitario in emergenza tramite il numero unico 118, succedono due fasi di risposta, quella territoriale costituita da idonei mezzi di soccorso distribuiti sul territorio (per esempio, le ambulanze), e quella ospedaliera 1 costituita dalla rete degli ospedali sede di PS e di DEA di I e II livello, tra cui le case di cura private accreditate e gli IRCCS di diritto privato, gli ospedali classificati, gli istituti qualificati presidio di ASL e i Policlinici privati a gestione diretta delle Università. La Tabella 1.6 presenta un confronto tra le strutture di ricovero pubbliche (incluse quelle equiparate alle pubbliche) e quelle private accreditate in termini di concentrazione di servizi per l emergenza. Nell ambito dei confronti interregionali si evidenzia un elevata variabilità: la regioni a più elevata concentrazione è la Lombardia per quanto riguarda le strutture private accreditate (il 14,8% ha un dipartimento di emergenza, il 26,2% un PS e il 21,3% un centro di rianimazione) seguita, anche se ad un livello molto più basso, dalla Campania. 1 I reparti collegati all assistenza ospedaliera in regime di emergenza sono quelli di terapia intensiva, terapia intensiva neonatale e unità coronaria. 11

Tabella 1.6 Servizi per l emergenza: confronto pubblico-privato (2004) Regioni Dipartimento di emergenza Pronto Soccorso Centro di Rianimazione % su totale strutture di ricovero pubbliche ed equiparate % su totale strutture di ricovero private accreditate % su totale strutture di ricovero pubbliche ed equiparate % su totale strutture di ricovero private accreditate % su totale strutture di ricovero pubbliche ed equiparate % su totale strutture di ricovero private accreditate LOMBARDIA 67,3% 14,8% 72,7% 26,2% 69,1% 21,3% VENETO 57,9% 6,7% 81,6% 0,0% 65,8% 0,0% ABRUZZO 59,1% 0,0% 90,9% 0,0% 63,6% 8,3% CAMPANIA 46,4% 9,9% 88,4% 9,9% 62,3% 12,7% ITALIA 45,5% 4,1% 79,0% 5,5% 52,2% 7,7% Fonte: Attività Economiche e Gestionali, Ministero della Salute Per quanto riguarda la dotazione di apparecchiature di diagnosi e cura presso le strutture di ricovero, esse presentano dei valori per un milione di abitanti più elevati nelle strutture pubbliche (incluse quelle equiparate alle pubbliche) che in quelle private accreditate. Nell ambito di queste ultime la regione con una maggiore dotazione di apparecchiature, tra le quattro analizzate, è la Campania, mentre in Veneto le strutture private registrano un livello di dotazione tecnico-biomedicale decisamente basso. Tabella 1.7 Apparecchiature tecnico-biomediche di diagnosi e cura presso le strutture di ricovero pubbliche (incluse le equiparate alle pubbliche) e le case di cura accreditate; indicatori per 1000000 abitanti (2004) Regioni Strutture pubbliche Strutture private ALI EMD GCC TAC TRM Totale ALI EMD GCC TAC TRM Totale LOMBARDIA 4,7 185,4 7,9 15,8 5,5 219,3 0,9 17,7 0,3 5,4 5,4 29,7 VENETO 5 160 7,5 16,2 8,6 197,3 0,2 0,9 0,9 2 ABRUZZO 3,9 213,9 7,8 15,6 6,2 247,4 11,7 5,4 4,7 21,8 CAMPANIA 2,1 66,7 10,6 11,1 3,1 93,6 0,3 27,4 3,6 7,5 2,6 41,4 ITALIA 3,9 185,5 7,8 15,7 6,5 219,4 0,4 18,6 1,1 4,7 3,4 28,2 Nota: Ali = Acceleratore lineare, EMD = apparecchio per emodialisi, GCC = Gamma camera computerizzata, TAC = Tomografo assiale computerizzato, TRM = Tomografo a risonanza magnetica Fonte: Attività Economiche e Gestionali, Ministero della Salute 1.3. Dati di attività Rispetto all attività ospedaliera per acuti (Tabella 1.8), Campania Lombardia e Abruzzo sono le regioni in cui gli erogatori privati (accreditati e non) coprono una parte di attività rilevante e comunque superiore alla media nazionale, mentre il Veneto presenta un tasso di attività per acuti degli erogatori privati piuttosto limitato. 12

Tabella 1.8 incidenza percentuale dei dimessi per acuti (RO+DH) per tipologia di istituto (2004) REGIONE Aziende ospedaliere Ospedali a gestione diretta Policlinici universitari I.R.C.C.S. Ospedali classificati Istituti qualificati presidio USL Enti di ricerca Case di cura private accreditate Case di cura private Lombardia 65,3 - - 12,3 3,1 - - 18,5 0,9 Veneto 18,9 6,1 - - 5,5 4,7-4,6 0,1 Abruzzo - 81,4 - - - - - 18,6 - Campania 27,3 34,7 10,3 1,7 3,1 0,6-22,3 - ITALIA 32,2 40,8 4,0 4,8 3,3 0,7 0,1 13,5 0,7 Nota: in Lombardia, per problemi riscontrati nell'attribuzione del tipo istituto, il numero di dimessi di 'Ospedali a gestione diretta' e 'Aziende ospedaliere', sono indistintamente attribuiti a queste ultime. Nota: i dati presentati non distinguono rispetto alla natura degli IRRCS che vengono presentati congiuntamente (IRCCS di diritto pubblico e IRCCS di diritto privato) Fonte: Elaborazioni OASI su dati SDO, Ministero della Salute Allo stesso modo (Tabella 1.9), Abruzzo e Campania rappresentano le regioni con la più elevata percentuale (superiore al 35%) di ricoveri per riabilitazione in strutture private (accreditate e non). Tabella 1.9 Incidenza percentuale dei dimessi per riabilitazione (RO+DH) per tipologia di istituto (2004) REGIONE Aziende ospedaliere Ospedali a gestione diretta Policlinici universitari I.R.C.C.S. Ospedali classificati Istituti qualificati presidio USL Enti di ricerca Case di cura private accreditate Case di cura private Lombardia 33,6 - - 21,5 3,7 - - 41,1 0,1 Veneto 12,7 37,0-2,5 14,6 10,6-22,6 - Abruzzo - 26,6 - - - - - 73,4 - Campania 9,6 9,9 1,4 14,0 - - - 65,0 - ITALIA 17,3 14,2 0,6 14,2 3,7 2,7 0,0 46,1 1,2 Nota: in Lombardia, per problemi riscontrati nell'attribuzione del tipo istituto, il numero di dimessi di 'Ospedali a gestione diretta' e 'Aziende ospedaliere', sono indistintamente attribuiti a queste ultime. Fonte: Elaborazioni OASI su dati SDO, Ministero della Salute Infine, per quanto riguarda la lungodegenza (Tabella 1.10), in Campania sono gli operatori privati a effettuare la quasi totalità dell attività in questione. 13

Tabella 1.10 Incidenza percentuale dei dimessi per lungodegenza per tipologia di Istituto (2004) REGIONE Aziende ospedaliere Ospedali a gestione diretta Policlinici universitari IRCCS Ospedali classificati Istituti qualificati presidio USL Enti di ricerca Case di cura private accreditate Lombardia 39,4 0,0 0,0 34,6 0,0 0,0 0,0 26,1 0,0 Veneto 0,4 87,4 0,0 0,0 1,7 4,3 0,0 6,3 0,0 Abruzzo 0,0 92,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7,4 0,0 Campania 0,0 7,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 92,9 0,0 ITALIA 10,1 43,9 0,0 4,3 0,7 0,9 0,0 40,0 0,3 Case di cura private Nota: in Lombardia, per problemi riscontrati nell'attribuzione del tipo istituto, il numero di dimessi di 'Ospedali a gestione diretta' e 'Aziende ospedaliere', sono indistintamente attribuiti a queste ultime. Fonte: Elaborazioni OASI su dati SDO, Ministero della Salute Un importante indicatore di efficienza delle strutture ospedaliere è rappresentato dal tasso di utilizzo dei posti letto 2 : secondo quanto stabilito dalla L. 662/96, questo indicatore non dovrebbe essere inferiore al 75%. Se analizziamo i ricoveri per acuti, tale indicatore è ancora superiore a quello minimo nelle strutture pubbliche in tutte e quattro le regioni analizzate: lo stesso non vale per le strutture private. Invece, per quel che riguarda i ricoveri per non acuti, tutte le regioni presentano un tasso di occupazione dei posti letto delle strutture pubbliche superiore al 75%, mentre le strutture private registrano tassi di occupazione decisamente superiori allo standard e anche a quello delle strutture pubbliche (Tabella 1.11). Tabella 1.11 Tasso di occupazione dei posti letto per non acuti (2003) 2003 tasso di occupaz. pubbliche non acuti Lombardia 88,3 99,3 Veneto 83,0 117,8 Abruzzo 92,0 98,6 Campania 90,0 94,0 ITALIA 90,5 92,8 tasso di occupaz. private accr non acuti Fonte Attività gestionali ed economiche, Ministero della Salute 1.4. I sistemi di governo L attività dei soggetti privati accreditati si interfaccia quotidianamente con l insieme delle regole nazionali e dei singoli SSR. Nel dettaglio, di seguito verranno esplicitate tre dimensioni che influenzano la gestione di tali aziende: 2 Il tasso di utilizzo dei posti letto è calcolato come rapporto tra le giornate di degenza effettivamente erogate e le giornate di degenza teoriche, a loro volta determinate moltiplicando per 360 giorni il numero medio dei posti letto disponibili. 14

il ruolo ad esse riconosciuto dalla regione all interno dei documenti di programmazione pluriennale (in particolare, i PSR); il sistema di accreditamento regionale che governa la selezione dei fornitori di prestazioni sanitarie; il meccanismo di finanziamento con cui le strutture vengono remunerate dal SSR per le prestazioni erogate. 1.4.1. Il ruolo del privato nei PSR In questo paragrafo verrà presentato il ruolo che ognuna delle 4 regioni regione assegna agli operatori privati nel quadro del proprio SSR: a tal fine sono stati raccolti i piani sanitari delle 4 regioni in vigore. I piani sono stati quindi analizzati attraverso gli strumenti della content analysis e il ruolo del privato è stato indagato e codificato all interno di 4 categorie: Erogatore di servizi sanitari; Erogatore di servizi non core; Erogatore di servizi socio-assistenziali; Finanziatore. I risultati dell analisi sono riassunti nella Tabella 1.12, che evidenzia, nella colonna di destra, anche quelli che sono i messaggi fondamentali rispetto alle azioni che la regione intende promuovere in termini di rapporto con la componente privata e specialmente con gli erogatori di prestazioni sanitarie privati accreditati. Nello specifico, nei 4 PSR analizzati emerge chiaramente l importanza del ruolo del privato in qualità di erogatore di servizi sanitari. A questa funzione viene dedicato ampio spazio in tutti i piani sanitari, in relazione ad una serie di dimensioni, quali ad esempio: Il contesto delle regole in cui operare e, nel dettaglio, la normativa sull accreditamento; Il rapporto con gli erogatori pubblici; Il dimensionamento dell offerta privata; I controlli e la valutazione dell attività svolta; Le dinamiche relative alla formazione del personale e all acquisizione di nuove tecnologie; Le aree prevalenti di attività. 15

Tabella 1.12 Il ruolo del privato nei PSR Regione Piano Sanitario Lombardia PSR 2002-2004 Veneto Abruzzo PSR 1996-1998 PSR 1999-2001 Campania PSR 2002-2004 Ruolo assegnato al private Erogatore di servizi sanitari Erogatore di servizi non core Erogatore di servizi socioassistenziali Finanziatore Messaggi-chiave X X X X 1) Orientare l'offerta, sia pubblica che privata, per renderla più flessibile ed in linea con i bisogni dei cittadini 2) Porre le strutture accreditate, pubbliche e private, nelle stesse condizioni 3) Sviluppare progetti in grado di interessare interlocutori pubblici e privati X X X 1) Promuovere la partecipazione e lo sviluppo delle diverse forme di collaborazione tra le istituzioni pubbliche, il comparto privato e il privato sociale 2) Superare la tradizionale distinzione fra soggetti pubblici e soggetti privati X X X 1)Avviare sperimentazioni gestionali pubblico-privato; 2) Integrare l azione del privato in sanità; 3) Regolamentare i comportamenti del privato e le logiche di competizione con le strutture pubbliche; 4) Valorizzare il privato sociale. X X 1) Permettere una sana competizione tra pubblico/privato; 2) Integrare le strutture private accreditate nel sistema di controllo previsto per i soggetti pubblici Oltre alla funzione di erogatore dei servizi sanitari, il privato assume, in tutti i piani sanitari il ruolo di interlocutore privilegiato del pubblico nel sistema socio-sanitario, vale a dire nella fornitura di prestazioni assistenziali ad anziani e non autosufficienti. Infine il privato può svolgere altre due ruoli: Può configurarsi come partner di aziende sanitarie pubbliche o private accreditate per lo svolgimento delle attività non core. Questo ruolo assume sempre maggiore importanza (ed è espressamente previsto ed incentivato nei piani sanitari di Lombardia e Abruzzo) e numerose sono le iniziative di esternalizzazioni di servizi e di sperimentazioni gestionali in atto in tal senso; Può assumere il ruolo di finanziatore del sistema, consentendo il superamento della strutturale carenza di risorse (specie per investimenti) che caratterizza il sistema (Lombardia e Veneto) Anche se con livelli di intensità differenti e all interno di logiche profondamente diverse, le regioni considerano gli erogatori privati come parte integrante del sistema e, come tali, tendono a disciplinare ogni aspetto del loro operato. 16

1.4.2. L accreditamento Un altro strumento in grado di influenzare il ruolo del privato è costituito dall istituto dell accreditamento delle strutture sanitarie, introdotto come strumento di regolazione del sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie fornite nell ambito del SSN. Nello specifico, l accreditamento: è rivolto sia alle strutture pubbliche che private; è istituzionale, nel senso che è gestito e rilasciato dalle Regioni; è inserito in un percorso di regolamentazione di un rapporto di fornitura con il SSN. Quest ultimo aspetto, in particolare, si compone a sua volta di tre momenti fondamentali, vale a dire: l autorizzazione all esercizio delle attività sanitarie; l accreditamento, attraverso il quale il soggetto autorizzato acquisisce la condizione di idoneità a prestare tali servizi per conto del SSN; la stipula di accordi contrattuali tra Regione-azienda Usl e soggetti accreditati, nell ambito dei quali si acquisisce il diritto a fornire prestazioni a carico del SSN. L introduzione di questo strumento è avvenuta progressivamente negli anni 90. Nel nuovo quadro normativo di riferimento, l istituto dell accreditamento viene attribuito alle competenza delle singole regioni (nell ambito degli indirizzi nazionali, ciascuna regione è chiamata a definire il proprio sistema di accreditamento) e si propone come strumento di selezione dei potenziali fornitori del SSN. Il percorso di introduzione dell istituto dell accreditamento si è realizzato attraverso continui adattamenti e chiarimenti normativi a partire dal Dlgs 502/92. La normativa nazionale individua nelle singole amministrazioni regionali gli organi competenti a dare attuazione al sistema. La definizione e la gestione del modello e la produzione dei relativi atti normativi dipendono pertanto dalle scelte delle singole regioni. Per tale ragione le caratteristiche specifiche che il sistema ha assunto possono presentare sfumature diverse. La Tabella 1.13 presenta lo stato dell arte rispetto alla normativa e al processo di accreditamento nelle 4 regioni: l iter viene considerato concluso nel momento in cui oltre alle definizione di criteri e modalità di accreditamento, sono state accreditate le strutture sanitarie e si è definitivamente concluso il regime dell accreditamento provvisorio. 17

Tabella 1.13 Lo stato dell arte rispetto alla normativa regionale sull accreditamento Regione Normativa di riferimento Lombardia LR 31/1997 DGR 1305/2000 DGR10808/2002 Veneto LR 22/2002 DGR 3714/2002 DGR 2501/2004 Abruzzo LR 62/1998 DGR 1705/2000 Campania DGR 6181/1997 DGR 3958/2001 DGR 1526/2004 Indicazioni principali La Regione ha accreditato le strutture richiedenti, sulla base della autovalutazione e delle verifiche eseguite dalla ASL Il Veneto ha approvato alcune disposizioni nella legge finanziaria 2004, ed ha in bozza un Manuale per l accreditamento istituzionale che indica i requisiti ulteriori La Regione Abruzzo ha adottato una regolamentazione in materia di autorizzazione, ma non ancora sull accreditamento. La Regione prevede di adottare entro il 2006 una disciplina definitiva sulle autorizzazioni e sull accreditamento, con superamento del regime di accreditamento provvisorio. Nell anno 2001 la Regione ha adottato una disciplina complessiva in materia di autorizzazioni, a conclusione del lavoro di un apposita Commissione tecnica istituita dalla Regione. Con la DGR n. 3958 del 2001, sono stati definiti i requisiti minimi e le modalità per il rilascio delle autorizzazioni e approvate le relative procedure. Per quanto attiene l accreditamento, la Regione sta attualmente elaborando il proprio modello ed i relativi requisiti ulteriori; attualmente è ancora vigente il regime di accreditamento provvisorio. Stato iter normativo Concluso Non concluso Non concluso Non concluso Fonte: Elaborazioni da ASSR La tabella evidenzia come di fatto solo in Lombardia l istituto dell accreditamento operi in via definitiva. Nelle altre 3 regioni di fatto, non è stato superato il regime dell accreditamento provvisorio e in molti casi, l eccesso di provvedimenti legislativi contribuisce a delineare un quadro di scarsa chiarezza e difficile da completare. 1.4.3. Il finanziamento Infine, un ulteriore strumento di governo dei SSR è dato dai sistemi tariffari. Nello specifico, le regioni, pur nel rispetto degli indirizzi nazionali, sono libere di definire il meccanismo di remunerazione da adottare all interno del proprio territorio. Ad oggi, con riferimento alle prestazioni di ricovero le regioni possono: adottare le tariffe indicate dal Ministero della Salute, eventualmente modificate (in eccesso o in difetto) di specifiche percentuali differenziate o meno in base al tipo di ricovero/struttura erogatrice; definire le proprie tariffe regionali, mantenendo i pesi nazionali e variando unicamente il valore per punto DRG, ovvero costruire «a tavolino» i costi standard di produzione 18

attribuibili a determinati DRG 3 (idealmente scelti tra quelli più omogenei in termini di prestazioni sottese) e da questi ricostruire i valori tariffari di tutti gli altri DRG applicando l apposito sistema di pesi relativi indicato dal Ministero (cosiddetto metodo dei pesi); definire le proprie tariffe regionali sulla base di analisi di costo svolte sulle strutture del proprio territorio di riferimento, ovvero attraverso la stima dei costi standard di produzione di un panel di ospedali (idealmente scelti in virtù del fatto che li si reputa in grado di essere dei riferimenti in positivo), depurati dai costi attribuibili a prestazioni erogate in regime ambulatoriale, e la successiva attribuzione a ciascun DRG attraverso specifici algoritmi e tenuto conto del case-mix rilevato (cosiddetto metodo analitico). La Tabella 1.14 illustra le caratteristiche generali per singolo SSR. Rispetto alla determinazione delle tariffe Lombardia e Veneto hanno definito un proprio sistema tariffario regionale analitico, mentre Campania e Abruzzo hanno basato il proprio tariffario sul DM Sanità 178/1997, con variazioni percentuali in aumento o in diminuzione secondo i contesti regionali. Va anche sottolineato come tutte le regioni, al fine di tener conto dell inflazione e degli adeguamenti contrattuali, modificano sistematicamente il tariffario. Riguardo alla classificazione delle prestazioni ospedaliere tutte le regioni, su indicazione nazionale, dovevano adottare entro l anno 2006 il Codice ICD-9-CM versione 2002 e la versione 19.0 del Grouper CMS: la Tabella 1.14 indica la delibera di approvazione con cui le regioni hanno adempiuto a tale obbligo. Tabella 1.14: Caratteristiche dei tariffari per le prestazioni di ricovero adottati nei SSR Regioni Delibera / Anno Tariffario dell'ultimo aggiornamento delle tariffe Nazionale Regionale Adozione versione 19 del Grouper Lombardia DGR VIII/1375/2005 X (analitico) DGR VII/11637/2002 Veneto DGR 916/2006 X (analitico) DGR 1918/2005 Abruzzo DCR 157-1/2004 X n.r. Campania DGR 589/2006 X DGR 512/2005 Un ulteriore elemento di differenziazione tra i tariffari è dato dalla facoltà concessa alle regioni di modulare le tariffe in funzione delle diverse tipologie di erogatori. In generale, quasi tutti i SSR definiscono una possibile differenziazione delle tariffe per tipologia di azienda combinando anche più di un criterio di classificazione delle strutture. In particolare, due sembrano essere i criteri prevalentemente adottati: 3 Le componenti di costo da considerare per il calcolo del costo standard di produzione della prestazione sono: costo del personale direttamente impiegato, il costo dei materiali consumati, il costo delle apparecchiature utilizzate, i costi generali dell unità produttiva della prestazione. 19

presenza o meno di caratteristiche organizzative (ad esempio, dotazione posti letto, presenza di PS, DEA ecc.) e/o tipologie di attività di un certo livello di complessità/specializzazione (ad esempio, centro tumori, attività di didattica e ricerca per le AO Universitarie e gli IRCCS ecc.); tipologie di azienda come ad esempio, AO, presidio ospedaliero (nel caso di un modello a centralità regionale 4 e nel caso del finanziamento della mobilità attiva, ovvero di prestazioni erogate ai non residenti), struttura equiparata alle pubbliche, casa di cura privata accreditata. Nel primo caso, le strutture erogatrici pubbliche e private accreditate sono classificate in diverse categorie (in media tre) con l applicazione di tariffe piene (o addirittura incrementate) alle strutture che rispondono positivamente al criterio richiesto (nella maggior parte casi, sono le AO, le AO Universitarie, gli IRCCS di diritto pubblico o di diritto privato) mentre si applicano delle tariffe decurtate di una certa percentuale (o al massimo piene) a quelle strutture che non presentano i requisiti richiesti (tipicamente, gli ospedali classificati e le case di cura private accreditate). Nel secondo caso, si adottano due classificazioni diverse, quella per le strutture pubbliche e quella per le strutture private, a loro volta distinte in più di una categoria (in media tre) con un riconoscimento implicito della differente complessità organizzativa e della maggiore garanzia di copertura di funzioni generali da parte delle aziende pubbliche (ad esempio, funzioni di PS). Si sottolinea come adottando indifferentemente uno dei due criteri le tariffe applicate alle Case di cura private accreditate, agli ospedali classificati e agli istituti qualificati presidio di ASL sono più basse per un riconoscimento più (se si usa il secondo criterio) o meno (se si usa il primo criterio) esplicito della differente complessità organizzativa di tali strutture. La Tabella 1.15 individua la distribuzione di Lombardia e Campania rispetto ai due criteri appena descritti. L assenza di una differenziazione tariffaria in Abruzzo e Veneto dipende tendenzialmente dall assenza o limitata presenza di produttori puri privati. Tabella 1.15: Criteri di differenziazione delle tariffe adottati dalle regioni Criterio principale di differenziazione Altro criterio di differenziazione adottato Regioni Caratteristiche organizzative (dotazione PL, presenza di PS, DEA ecc.) e/o tipologie di attività caratterizzate da un certo livello di complessità / specializzzazione (attività di didattica e ricerca, centro tumori ecc.) LOMBARDIA 4 Secondo il modello a centralità regionale, le aziende produttrici pure (e la mobilità tra Aziende USL) vengono finanziate a tariffa per prestazione. Per le Aziende USL si possono ipotizzare due meccanismi. Nel primo le aziende USL vengono finanziate a quota capitaria, da cui però vengono sottratte le risorse destinate ad Aziende Ospedaliere e Aziende Private Accreditate. Nel secondo anche le Aziende USL vengono finanziate con riferimento alle sole funzioni tariffabili, a tariffa per prestazione (Jommi, 2000). 20

Tipologia di azienda (ad esempio, Azienda ospedaliera, presidio di ASL, struttura equiparata alle pubbliche, casa di cura privata accreditata) Caratteristiche organizzative e/o tipologia di attività CAMPANIA L introduzione di meccanismi tariffari può rappresentare un incentivo a comportamenti virtuosi generati dalla competizione, ma implica anche alcuni rischi. Le azioni di programmazione e controllo dei volumi / della spesa collegati a prestazioni tariffate possono essere definite e gestite direttamente dalla regione (tetti/target regionali sui volumi / la spesa) 5, o decentrate attraverso la definizione di accordi interaziendali. Dall analisi delle delibere regionali è emerso un panorama nazionale molto vario: ogni regione utilizza la formula che meglio risponde alle esigenze del proprio territorio. Per una maggiore semplificazione, la Figura 1.6 rappresenta la fotografia delle politiche adottate dai vari SSR riguardo al tema degli strumenti di programmazione e controllo della spesa distinguendo tra le seguenti tendenze 6 : adozione di strumenti decentrati o accentrati rispettivamente con e senza differenziazione tra strutture pubbliche e strutture private. Ad oggi, tra le regioni analizzate, solo la Lombardia ha adottato delle formule decentrate attraverso la definizione di contratti interaziendali tra le ASL e i produttori puri pubblici e privati. In questi casi, l intervento della regione è limitato essenzialmente alla definizione, in via prudenziale, di budget di spesa per ASL (caso della regione Lombardia) nell ambito dei quali si possono effettuare le contrattazioni sui volumi/tipologia di attività e/o sulla valorizzazione delle stesse. Nell ambito delle scelte di formule accentrate (definizione di tetti/target) si distinguono due tendenze: in Veneto e Abruzzo si definiscono tetti e target differenziati, adottando delle strategie implicite di controllo mirate ed un minore riconoscimento della parità pubblico/privato nel sistema competitivo; in Campania vengono applicate le stesse politiche sia ai produttori pubblici che a quelli privati accreditati. 5 I tetti sono dei vincoli sulla spesa o sui volumi di attività con meccanismi di abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto o riduzione proporzionale delle tariffe, fino a rispettare il tetto. I target sulla spesa o sui volumi di attività rappresentano un riferimento per le aziende sanitarie, con abbattimento tariffario una volta superato tale target. Per una declinazione più approfondita dei tetti/target. 6 La regione Valle D Aosta non applica nessun strumento di controllo della spesa in quanto non possiede nell ambito del proprio territorio dei produttori puri di prestazioni ospedaliere pubblici e/o privati. 21

Figura 1.6: Strumenti di programmazione e controllo dei volumi / spesa per prestazioni tariffate = nessuno strumento adottato = tetti/target con differenziazioni pubb-priv. = tetti/target senza differenziazione pubb.-priv. = contratti inter. senza differenziazioni pubb-priv. = contratti inter. con differenziazioni pubb.-priv. Un ulteriore approfondimento riguarda lo scostamento dei tariffari regionali per RO dal DM 97 nelle quattro regioni considerate. Al fine di una maggiore confrontabilità, sono stati considerati i tariffari regionali delle prestazioni d ricovero per acuti fino al DRG 467 7. A partire dal tariffario nazionale è stato calcolato lo scostamento medio tariffario per ogni DRG la deviazione standard. Si segnala che per la regione Campania non è possibile calcolare un valore della variazione media in quanto in questa realtà regionale sono stati definiti 7 tariffari diversi al 7 A partire dal DRG 467 i tariffari regionali presentano forti differenziazioni per via della modifica e dell introduzione di nuovi DRG. 22

variare di classi di strutture di ricovero predeterminate 8. In particolare, la Figura 1.7 presenta un confronto sintetico tra i tariffari regionali evidenziando lo scostamento complessivo medio da quello nazionale e l intervallo di variazione delle tariffe regionali al variare delle caratteristiche delle strutture di ricovero: le regioni Abruzzo e Veneto applicano rispettivamente un abbattimento medio del -9% e del -16% senza distinguere tra le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie; la regione Lombardia applica mediamente un abbattimento del -14% alle strutture di ricovero della regione con PS incrementando tale decurtazione a -16,6% per le strutture senza PS e diminuendo tale decurtazione a -9,7% per le strutture con un DEA, la regione Campania applica dei tariffari diversi che prevedono abbattimenti percentuali differenziati per le 7 fasce di strutture individuate (fino ad un massimo abbattimento del 43% per le strutture appartenenti alla fascia F). Figura 1.7 Lo scostamento dei tariffari regionali per RO 1.5. Conclusioni Alla luce di quanto esposto, viene confermata la tesi alla base del progetto di ricerca: i profili regionali mostrano una forte eterogeneità interregionale ed evidenziano la necessità di superare il tradizionale concetto di sanità privata. L analisi delle 4 regioni e del complessivo quadro nazionale porta, piuttosto, ad evidenziare la necessità di utilizzare il termine al plurale e parlare di privati, dal momento che si fa 8 Le strutture di ricovero della regione Campania sono classificate come segue Fascia A: Aziende ospedaliere, universitarie, policlinici, IRCCS di diritto pubblico; Fascia B: presidi ospedalieri di Asl sedi di DEA, ospedali religiosi classificati Fatebenefratelli di Napoli e Benevento; Fascia C: presidi ospedalieri di Asl senza Dea, IRCCS di 23

riferimento a soggetti fortemente differenti per ruolo e, anche nell ambito dello stesso ruolo, per caratteristiche. I soggetti privati, inoltre, sono, per loro natura, particolarmente sensibili e ricettivi rispetto al sistema di vincoli e incentivi configurato dalle politiche pubbliche. Una seconda conclusione fondamentale è quindi la necessità che regioni e aziende vogliano e sappiano indirizzare tale sensibilità verso il perseguimento dell interesse generale. diritto privato e ospedali religiosi classificati; Fascia D-E-F: Le strutture private sono divise in tre fasce (D-E-F) in relazione alla complessità dell attività svolta 24