il team medico-infermieristico nella medicina interna del III millenio LA NIV NELLA BPCO RIACUTIZZATA Gaia Cappiello Unità operativa complessa Pneumologia AUSL Modena
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: DEFINIZIONE Si parla di insufficienza respiratoria quando il polmone non è in grado di procedere ad un adeguata ossigenazione del sangue arterioso oppure non è in grado di prevenire la ritenzione di CO2 J.B. West, 1999
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: DIAGNOSI clinica + EGA aa Normalità PaO2 90-100 mmhg PaCo2 40-42 mmhg ph 7.38-42
L IR può essere causata da un danno che intervenga a livello di qualsiasi anello della catena.
insufficienza respiratoria lung failure pump failure deficit scambi gassosi ipoventilazione alveolare ipossiemia ipercapnia TIPO 1 non-ventilatoria o parziale TIPO 2 ventilatoria o globale
Dalla insufficienza respiratoria alla insufficienza di pompa Overdose oppioidi Lesioni midollari Patologie neuromuscolari Cifoscoliosi Asma bronchiale BPCO Edema polmonare Polmonite Atelettasia Incremento lavoro elastico/resisitivo Insufficienza di pompa: ipercapnia Insufficienza Respiratoria: ipossiemia Esaurimento Esaurimento muscolare Fatica muscolare
VENTILAZIONE MECCANICA La ventilazione meccanica consiste in un insieme di tecniche che, avvalendosi di macchine (ventilatori), supportano o sostituiscono la pompa ventilatoria del paziente, al fine di garantire un adeguata ventilazione alveolare in attesa che la terapia farmacologica agisca sull evento patologico
QUANDO UTILIZZO LA NIV? ESAME OBIETTIVO: - Tachipnea (FR > 25 /min nei BPCO; > 30 /min pato restrittive) - segni di aumentato lavoro respiratorio (uso m. accessori + paradosso addominale) SCAMBIO GASSOSO: - pco2 > 45 mmhg, ph < 7.35 (NIV 7.25<pH<7.35; se ph < 7.25 NIV alternativa a IV -età? Setting? copatologie?-) - po2/fio2 < 300
CONTROINDICAZIONI ALLA NIV - Arresto respiratorio - Shock - Aritmia cardiaca e/o IMA incontrollati - Sanguinamento incontrollato apparato GI - Incapacità di proteggere vie aeree - Eccessive secrezioni con impossibilità all espettorazione - Inabilità di fissare l interfaccia - Chirurgia recente delle alte vie aeree o delle alte vie digestive
Obiettivi della ventilazione meccanica Migliorare lo scambio dei gas PaCO2 PaO2 Migliorare il pattern respiratorio VC frequenza respiratoria Ridurre il lavoro dei muscoli respiratori
la VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA è una tecnica ventilatoria che utilizza ventilatori meccanici senza ricorrere all intubazione tracheale, fornendo un supporto ventilatorio parziale o totale con le seguenti modalità ventilatorie: - ventilazione a volume controllato - ventilazione a pressione controllata intermittente (BiPAP) continua (CPAP)
TIPI DI VENTILAZIONE Ventilazione Meccanica Non Invasiva - ESTERNA ventilatori a pressione negativa extratoracica Modificano la pressione intrapleurica agendo all esterno della gabbia toracica: polmone d acciaio, poncho, corazza - INTERNA ventilatori meccanici (pressione positiva) Modificano la pressione endoalveolare innalzando la pressione nelle vie aeree prossimali: ventilatori a supporto di volume, ventilatori a supporto di pressione Ventilazione Meccanica Invasiva
VENTILAZIONE MECCANICA A PRESSIONE NEGATIVA Poncho Corazza
NIV and conventional MV Nasal pills Conventional (Invasive) Full Face NIV Interface Nasal Mask Ventilator Facial Mask
Modalità volumetrica Viene garantito un flusso e di conseguenza un volume in un dato tempo inspiratorio a spese della pressione delle vie aeree che può variare Ipostato il VC Ventilazione assistita-controllata (A/C) viene settato il VC, la sensibilità del trigger I, il tempo inspiratorio Controllata (sensibilità trigger 0) / Assistita Scarsamente utilizzata per la NIV Richiede spesso sedazione/curarizzazione VC = 6-8 ml/kg (evitare barotrauma!) Utilizzata nei pz non svezzabili
Modalità pressometriche Ventilazione a pressione di supporto (PSV) (bilevel): ogni atto respiratorio SPONTANEO del pz riceve un supporto pressorio inspiratorio mentre la fase espiratoria è ciclata a caduta del flusso Viene garantita una pressione a spese del volume corrente (Vt) che può variare Ben tollerata Modalità NIV maggiormente utilizzata Impostazioni: - pressione inspiratoria (IPAP) - pressione espiratoria (EPAP) - sensibilità trigger inspiratorio - frequenza di back-up (poi passa in modalità controllata)
VENTILAZIONE A VOLUME GARANTITO (VAPS) Ventilatori presso-volumetrici che possono associare le due modalità ventilatorie, in particolare con la metodica pressometrica si può impostare un volume corrente minimo garantito. Imposto IPAP, EPAP, volume min garantito (con press max)
VANTAGGI DELLA NIV non invasività (facile applicazione, applicazione intermittente, ben accettata dal paziente) preservati i meccanismi di difesa delle alte vie aeree non necessaria sedazione assenza di complicanze da intubazione (decubiti ed ulcerazioni nelle vie aeree, polmoniti nosocomiali) svezzamento facilitato tempo più corto di ventiloterapia degenza più breve
SVANTAGGI DELLA NIV decubiti e dolore in sede nasale distensione gastrica insonnia e claustrofobia perdite dal circuito rinorrea e secchezza naso e fauci asincronismo paziente-ventilatore
INDICAZIONI NIV NELL' INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA: I MAGNIFICI 5 1. Riacutizzazione di BPCO 2. Edema Polmonare Acuto 3. Polmoniti del paziente immunocompromesso 4. Svezzamento dalla VI nel BPCO 5. Prevenzione dell' insufficienza respiratoria post-intubazione nei soggetti ad alto rischio
NIV e riacutizzazione di BPCO La NIV ha rivoluzionato il managment dell acidosi in BPCO riacutizzata per shift da IV a NIV Tra le indicazioni a NIV, acidosi da BPCO riacutizzata > beneficio NIV NIV riservata ai pazienti con grave riacutizzazione di BPCO Successo se ph 7.30-7.34 (pz più gravi outcome paragonabile a terapia medica) VMNI: come quando perché. Nava, Fanfulla. Ed Spinger 2010
NIV e riacutizzazione di BPCO Rispetto alla sola terapia medica standard, la NIV: - riduce la dispnea - migliora lo scambio dei gas -- aumenta la sopravvivenza - riduce la necessità di IOT -- Riduce le complicanze -- Riduce i giorni di degenza -- riduce i costi
NIV e riacutizzazione di BPCO Quando iniziare (o meno) il trattamento ventilatorio TIMING 1-Prevenire peggioramento 2-Evitare intubazione 3-Alternativa intubazione (ambiente protetto)
NIV e riacutizzazione di BPCO Dove iniziare (o meno) il trattamento ventilatorio SETTING Successo se ph < 7.30 in ambienti protetti (per ev intubazione non dilazionabile in caso di fallimento) Attento monitoraggio, precoce identificazione di fallimento NIV per non ritardare intubazione Miglioramento ph a 1 h dall inizio: Predittivo di aumento della sopravvivenza Am J Resp Crit Care Med 2012; 186: 1279-85
NIV vs IV nella riacutizzazione di BPCO Confronto NIV-IV ph medio 7.2 Fallimento NIV 52% Non differenze NIV-IV per mortalità, complicazioni per tutte le cause, durata della ventilazione, ospedalizzazione Gruppo NIV: minor rischio di sepsi, polmoniti nosocomiali, riospedalizzazione a 12 mesi, OTLT Intensive Care Med 2002 Dec;28(12):1701-7. Epub 2002 Aug 30
NIV e EPA effetti respiratori : aumento volumi polmonari, riduzione lavoro respiratorio effetti emodinamici: riduzione del precarico migliorando l emodinamica riduzione rischio IOT e aumento sopravvivenza
NIV e EPA: CPAP vs Bi-PAP -CPAP con casco trattamento di prima linea dell EPA CPAP: ventilatore (generatore di pressione) mantiene una pressione positiva prefissata, pz in respiro spontaneo -Utile pressione di supporto alla CPAP?: Bi-PAP se ipercapnico (BPCO, esaurimento muscolare, obesità) non sono dimostrate differenze significative nei vari outcomes paragonando CPAP con Bi-PAP
Non-invasive Ventilation in Acute Cadiogenic Pulmonary Edema: Systematic Review and Meta-analysis CPAP EFFECT OF NIV ON NEED TO INTUBATE PSV Masip et al, JAMA 2005; 294(24):3124-3130
Non-invasive Ventilation in Acute Cradiogenic Pulmonary Edema: Systematic Review and Meta-analysis CPAP NIV riduce il tasso di mortalità di circa il 45% vs terapia convenzionale EFFECT OF NIV ON DEATH PSV Masip et al, JAMA 2005; 294(24):3124-3130
CPAP VS PSV NELL EDEMA POLMONARE CPAP e PSV: metodiche complementari Masip et al, JAMA 2005; 294(24):3124-3130
Altre indicazioni alla NIV - prevenzione e trattamento della complicanze chirurgiche - obesity hypoventilation syndrome - palliazione dei sintomi nel malato terminale - patologia neuromuscolare - asma - supporto ventilatorio durante broncoscopia
il team medico-infermieristico nella medicina interna del III millenio LA NIV NELLA BPCO RIACUTIZZATA Gaia Cappiello Unità operativa complessa Pneumologia AUSL Modena