IL PIEDE PIATTO Per piede piatto si intende un alterazione morfologica del piede, caratterizzata da valgismo del retropiede e diminuzione dell arcata plantare. Il mantenimento dell arcata plantare dipende da una adeguata interazione tra gli elementi muscolari, legamentosi ed ossei, sottoposti alla regolazione del sistema nervoso che mantiene il tono muscolare e garantisce la coordinazione dei movimenti. Si ha quindi una detorsione delle articolazioni plastiche del piede, con supinazione dell avampiede e conseguente valgismo del retropiede; Il calcagno è in flessione plantare e viene a trovarsi quindi esternamente alla perpendicolare che scende giù dalla regione poplitea. L astragalo effettua un movimento di discesa in avanti, in basso ed in dentro (questo movimento che 1
di per se è fisiologico, nel piede piatto è esagerato). (Fig.1) A) posizione stabile dello sgabello sottoastragalico in cui x rappresenta la forza tibiale. Questa cade sull asse dello sgabello, cosicché la distribuzione del peso fra le gambe di questo è uguale. B) quando la forza cade medialmente all area di sostegno vi è una situazione instabile con un iniziale momento di torsione Y. In questo spostamento verso il basso, l astragalo trascina lo scafoide, cosi che i metatarsi si vengano a trovare tra la forza di discesa dello scafoide e la forza ascendente del terreno sul piede, come risposta tenderanno a sublussarsi tra di loro verso l alto. Nel piede piatto, la tibio-peroneale è estesa, la sub-astragalica è pronata, l articolazione di Chopart è abdotta e flessa dorsalmente, il resto del 2
piede è supinato. La somma di tutte queste deformità può essere paragonata secondo la teoria di Paparella Treccia, ad un piede che subisce un movimento elicoidale, sovrapponibili al doppio giro che realizzano le pale dell elica di un aereo. A fini illustrativi potremmo dire che il piede piatto non è un ponte che si avvalla, ma un elica che si svolge (Fig.2 A,B). (Fig.2 A) (Fig.2 B) La zona neutra, punto di passaggio tra la pronazione e la supinazione varia a secondo del tipo di piede piatto, dipendendo dai meccanismi che sono intervenuti 3
nello sviluppo. Esistono tre livelli: 1) A livello dell articolazione astragalo-scafoidea e scafo-cuneiforme: Secondaria ad una lassità che interessa tutte le strutture del piede (Piede lasso infantile). 2) A livello dell articolazione scafo-cuneiforme : Si verifica nel piede piatto paralitico, infatti la paralisi del tibiale posteriore fa si che lo scafoide non opponga nessuna resistenza ad essere trascinato in avanti dall astragalo. In condizioni normali infatti il muscolo tibiale posteriore è in grado di richiamare in basso ed indietro lo scafoide. In risposta il cuneiforme ed il primo metatarso si sollevano e l alluce per toccare il suolo deve flettersi. 4
3) A livello dell articolazione astragalo-scafoidea : Dato dal piede piatto causato da un astragalo verticale congenito. Piede piatto dal punto di vista etiologico: A) Piede piatto da alterazioni ossee: 1) Piede piatto da astragalo verticale congenito; 2) Piede piatto da alterazione dello scafoide; 3) Piede piatto da sinostosi ossea; 4) Piede piatto post-traumatico (fratture del calcagno e dello scafoide); ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
B) Piede piatto da alterazioni muscolo-legamentose: 1) Piede piatto lasso infantile; 2) Piede piatto da malattie endocrine; 3) Piede piatto nelle artriti reumatiche; 4) Piede piatto nelle affezioni sistemiche; ------------------------------------------------------------------------------------------------------- C) Piede piatto da alterazioni neuromuscolari: 1) Piede piatto da miopatie; 2) Piede piatto da paralisi flaccida; 3) Piede piatto da paralisi spastica; 4) Piede piatto da retrazioni del tendine d Achille; ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6
------------------------------------------------------------------------------------------------------- A1) Piede piatto da astragalo verticale congenito: Detto anche piede a dondolo. Si tratta di una malformazione congenita del piede nella quale lo scafoide è lussato verso l alto, e l astragalo è verticale. Con grande probabilità si tratta di un arresto dell evoluzione provocato da un agente sconosciuto nel momento in cui l astragalo è completamente verticale al 2 mese di vita intrauterina (Fig.3) 7
A2) Piede piatto da alterazione dello scafoide: Nei piedi che presentano uno scafoide accessorio o uno scafoide prominente dovuto alla fusione di questo con lo scafoide accessorio il tendine del tibiale decorre sulla faccia interna da esso e non al di sotto come di norma. Questo provoca una insufficienza funzionale del muscolo ed un conseguente appiattimento della volta. Nelle marce prolungate, si possono avere delle tenosinovite del tibiale posteriore, con problemi di calzatura per l abnorme sporgenza dello scafoide (Fig.4,5,6). 8
(Fig. 4-5) Notare arrossamento della protusione mediale in caso di scafoide accessorio, con decorso del muscolo tibiale posteriore evidenziato. (Fig.6)esame radiografico. A3) Piede piatto da sinostosi ossee: La fusione delle ossa del tarso è un affezione congenita dovuta, probabilmente ad una mancata differenziazione del mesenchima primitivo ed una mancata segmentazione a livello articolare. La fusione può essere ossea (SINOSTOSI), cartilaginea (SINCONDROSI), o da tessuto fibroso (SINDESMOSI). Durante i primi anni di vita questi piedi sono asintomatici, poi con ossificazione si verifica una progressiva limitazione della mobilità della parte interna del piede. 9
I movimenti di inversione del piede non sono possibili ed il calcagno si colloca in valgismo con intensa contrattura dei peronieri. La irriducibilità, il dolore e la contrattura, caratterizzano clinicamente questo tipo di piede (Fig.7,8). (Fig.7-8) Sinostosi astragalo-calcaneare bilaterale, notare l irriducibilità del valgismo del tallone in punta di piedi. A4) Piede piatto post-traumatico: Nelle fratture talamiche si produce un affondamento dell astragalo nella faccia dorsale del calcagno; questo può produrre un piede piatto. Cosi pure nelle fratture e lussazioni dello scafoide, la testa dell astragalo discende tra i due 10
frammenti determinando un accorciamento dell arco interno del piede. B1) Piede piatto lasso infantile: Fino all età di 2-3 anni non si deve intraprendere alcunché su questo tipo di piede, infatti si tratta di falso piede piatto dovuto all aumento del pannicolo adiposo della pianta del piede. Dai 2-3 anni, ai 9-10, si tratta in genere di soggetti iperlassi che di solito presentano ginocchio valgo e segno di Rotes positivo (iperestendibilità dei gomiti, delle ginocchia, dei pollici ecc.(fig.9). 11 (Fig.9)
B2) Piede piatto da malattie endocrine: Nelle donne in gravidanza l aumento della relaxina produce spesso un appiattimento dell arco longitudinale. Anche nella menopausa si hanno alterazioni endocrine che conducono facilmente al piattismo occasionalmente associato a varicosità. B3) Piede piatto nelle artriti reumatiche: Nell artrite reumatoide può presentarsi anche il piede piatto ma si pensa che non sia dovuto alle alterazioni ossee, bensì all insufficienza legamentosa provocata dalla distensione delle capsule articolari determinata dai versamenti o 12
dalle distruzioni causate dal panno sinoviale. B4) Piede piatto nelle affezioni sistemiche: Alcune affezioni sistemiche (generali) che modificano l elasticità aumentandola con conseguente lassità articolare (rachitismo,sindrome di Morquio, di Ehlers- Danlos, Sindrome di Down ecc.) danno origine quindi ad un piattismo secondario. C1) Piede piatto da miopatie: 13
I bambini affetti da miopatie cercano di aumentare la base d appoggio, per questo allungano le gambe ed appiattiscono il piede. Spesso si associa una retrazione del tendine d Achille che favorisce il piede piatto. C2-3) Piede piatto da paralisi flaccida o spastica: Paralisi che hanno origine da una lesione cerebrale o midollare. Nell arto inferiore lo spasmo muscolare pone il piede in atteggiamento vizioso, la retrazione fibrosa, l atrofia muscolare e le deformità ossee fissano ed aggravano le deformità del piede. Esiste anche una notevole retrazione achillea che colloca il piede in equino con griffe delle dita. Il piede in carico si deforma a dondolo, ed il calcagno devia in valgo ed in varo, diventando cosi un piede piatto spastico, rigido e grave. Influisce nella formazione di tale patologia anche i 14
traumi del tibiale posteriore o può essere secondario a piede torto ipercorretto dovuto ad un allungamento eccessivo del M. tibiale posteriore Anche la paralisi del muscolo Peroneo e del Tibiale p. come nella Poliomielite, favorisce la formazione del piede piatto. C4) Piede piatto da retrazione del tendine d Achille: La retrazione del tendine d Achille provoca l orizzontalizzazione del calcagno. Di solito provocato dall eccessiva altezza del tacco o da cause sconosciute. 15
INDAGINI COMPLEMENTARI: Possono essere fatti sul podoscopio che di solito offre un immagine dove l istmo è 1/3 dell avampiede in condizioni normali. Nel piede piatto invece, a seconda dei gradi, I,II,III, l istmo è notevolmente aumentato, e nei casi più gravi ricopre tutta l arcata plantare. Nel piede pronato totale, forma rara e gravissima di piede piatto, solo le formazioni mediali poggiano a terra, formando cosi una volta plantare a concavità esterna (Piede Valgo Congenito Convesso). 16
(Fig.12) L esame radiologico può essere effettuato nelle seguenti proiezioni: A) Dorso-Plantare: Ci permette di misurare l angolo di divergenza astragalo calcagno, che nel piede piatto presenta valori superiori a 25. B) Laterale sotto carico: Permette la valutazione dell angolo di Costa-Bertani che nel piede piatto, presenta valori superiori a 125. C) Sotto carico del retropiede: Valuta il grado di valgismo e varismo del calcagno D) Assiale del calcagno: Per vedere se esistono fratture. 17
E) Assiale dei metatarsi. EVOLUZIONE: Nel paziente vi è una fase di riducibilità e irriducibilità. Nel primo caso si tratta di bambini che hanno superato i 2-3 anni di età, cioè che non presentano quell aumento del grasso plantare che potrebbe far presumere questa patologia. Nel camminare in punta di piedi o estendendo passivamente l alluce provoca l elevazione dell arcata plantare, supinazione del piede e rotazione esterna della tibia. (piede lasso infantile Fig.13,14). 18
La seconda fase, ormai in età avanzata, esclude qualsiasi trattamento correttivo. Gli elementi ossei dell arcata plantare sono ormai deformati e dolenti, in questo caso si effettuerà un trattamento compensativo. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------- PIEDE LASSO INFANTILE: 19
Nel bambino ha una enorme importanza un trattamento preventivo, infatti il piede piatto è considerato come una malattia della civilizzazione, causata dal camminare sui terreni lisci e duri e dall impiego di calzature rigide. Infatti si associa all impiego di plantari correttivi, la ginnastica che mira a stimolare i muscoli cavizzanti (Peroneo lungo e corto, Tibiale posteriore e Flessori delle dita e dell alluce), camminare a piedi nudi su terreni irregolari (sabbia, erba, ghiaia) o camminare sulle punte o sui talloni e raccogliere oggetti con le dita dei piedi al fine di potenziare quindi la muscolatura intrinseca della pianta del piede.(fig.16) Anche l uso di una calzatura ideale è molto importante per consentire un perfetto sviluppo della muscolatura del piede. 20
La complicanza abituale del piede piatto è il ginocchio valgo: se pensiamo all andatura ad arto extrarotato di questi pazienti, vediamo subito che il condilo esterno del femore viene a subire nel cammino un carico maggiore del condilo interno per effetto del diminuito carico la cartilagine iuxtraepifisaria di questo può produrre con maggior facilità ed ecco il piano condiloideo divenire obliquo con sporgenza maggiore del condilo interno; il ginocchio perde l orientamento normale e si valgizza in misura più o meno accentuata (Fig.17). Con il paziente in decubito dorsale si ricerca il grado di riducibilità. In flessione il ginocchio valgo scompare quando è di origine femorale, persiste quando è di origine tibiale. 21
Quando il passo non sarà più un gioco, ma uno strumento, (16-18 mesi), si acquista quindi la conoscenza di camminare, sarà allora il caso di proteggere il piede da possibili ostacoli lesivi, fornendo al piccolo una calzatura vera e propria che deve avere i seguenti requisiti: 1) Suola morbidissima che a livello del famice, cioè dell articolazione metatarso-falangea, deve flettersi notevolmente. 2) Punta alta ed ampia per alloggiare comodamente le dita e non ostacolare in alcun modo il movimento. 3) Contrafforti laterali e posteriori per evitare il crollo della tomaia, che stabilizzi il calcagno ma che non sia cosi alto sopra i malleoli, da immobilizzare la caviglia. Il contrafforte mediale invece è inutile e dannoso, in quanto non impedisce la pulsione sul contrafforte esterno, lasciando 22
invariato il valgismo o peggiorandolo in caso di cuneo varizzante al retropiede. 4) La suola e la tomaia devono essere in cuoio ed in pelle di ottima qualità in modo da garantire la flessione e la respirazione tessutale La pantofola nel bambino è dannosa in quanto non trattiene il calcagno e non dirige l avampiede, cosi che il piede modicamente lasso raggiungerebbe in breve il massimo della deformità. Nel bambino affetto da piede piatto, si noterà la marcia a punta in dentro sia con la scarpa che a piedi nudi, questo rappresenta il tentativo inconscio di correzione del piattismo, cercando di 23
mettere in tensione il tendine del Peroneo lungo, guardiano della volta di solito presente nel piede piatto lasso infantile. La calzatura è precocemente deformata ed usurata, infatti la supinazione dell avampiede tenderà a consumare la parte laterale della suola, invece in caso di pronunciato valgismo, il tacco nel retropiede è usurato medialmente. L esame radiografico non è sempre rilevabile per l incompleto sviluppo delle ossa. L ortesi correttiva, sempre associata alla ginnastica, tende a formare l elica di Paparella Treccia e quindi mirerà a correggere la pronazione del retropiede perché le alterazioni dell avampiede sono secondarie a quelle del retropiede. Alcune volte quindi, l applicazione di talloniere possono dare un buon risultato. I requisiti di un buon plantare in questo caso saranno: 24
1) Il punto più alto deve essere a livello dell articolazione astragalo-scafoidea; 2) Deve terminare dietro le teste metatarsali, rispettando cosi la mobilità dell articolazione metatarso-falangea; 3) Si lascia libero il primo metatarso, cosi da favorire la propria discesa pronando l avampiede (Fig.19), tutto in relazione con una calzatura ottima con contrafforte robusto per evitare che il retropiede scivoli troppo sull ortesi tornando nella sua posizione patologica di valgismo. Saranno necessari i controlli ogni 4-6 mesi per l eccessiva crescita e per l usura del materiale ortesico. Nel piede lasso infantile, la precoce pressione sotto la volta, porterà ad una ipertrofia dei muscoli cavizzanti cosi da provocare addirittura una contrattura reattiva e cavismo secondario. (Fig.19) 25
PIEDE PIATTO DEL FANCIULLO: E l esito di un piede lasso infantile trascurato, trattato insufficientemente e non riducibile (Fig.20); Questo tipo di piede piatto non è asintomatico come quello dell infanzia, infatti si accusa spesso una metatarsalgia del V, senso di tensione della pianta del piede, con dolore al calcagno e facile stancabilità che porta il bambino a rifuggire dalla vita attiva con conseguente ingrossamento che aggrava la situazione del piattismo. Il bambino cammina frequentemente in extraversione, il 26
piede si abbatte a terra come una pinna e la marcia è particolarmente pesante e sgraziata, ad ogni passo il calcagno accentua il valgismo, ed il malleolo interno si abbassa Dall esame radiografico si nota un angolo di Costa-Bertani che raggiunge i valori massimi sotto carico di 150. Quindi il plantare tenderà a varizzare il calcagno, pronare l avampiede, ricondurre l astragalo nella sua posizione al di sopra del sustentaculum-tali, sostenendo la volta, in modo che la sua altezza sia tale da ipercorreggere la caduta dell astragalo. L ortesi mirerà più che ad una correzione, a stabilizzare il piede al I grado o nel caso di forme resistenti al II grado, perché la correzione 27
definitiva in un fanciullo si ottiene raramente. PIEDE PIATTO INVETERATO DELL ADULTO: Comporta grossi dolori metatarsali, specie alla V, nella parte media del calcagno ed alla pianta; questo a causa della iperdistensione dell aponeurosi plantare e dei muscoli cavizzanti. L esasperazione di queste condizioni determina l insorgenza di episodi acuti (Piede Piatto Contratto) causato dalla contrattura dei muscoli intrinseci ed estrinseci, o irritazione delle strutture legamentose del piede, specie la subastragalica. Si ha quindi per via riflessa una contrattura che trasforma il piede in una struttura rigida e dolorosa con 28
l impossibilità di sopportare qualsiasi calzatura o plantari correttivi che potrebbero soltanto aumentare gli stimoli irritativi. Il piede si presenta con cute pastosa e rigida senza pliche cutanee, con passo pesante ed extraversione accentuata. Il plantare in questo caso mirerà a ripartire i carichi dolcemente e creare la volta plantare (Fig.22). 29